Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 

Ana-Maria Šimundić1*, Marijana Miler1, Nora Nikolac1, Elizabeta Topić1, Dubravka Čaržavec2, Branka Milanović1, Vladimir Stančić2. Bisalbuminemija kod bolesnika iz Hrvatske sa sarkoidozom. Biochemia Medica 2009;19(1):95-100.
 
1Klinički zavod za kemiju, KB „Sestre milosrdnice“, Zagreb
2Klinika za unutarnje bolesti, KB „Sestre milosrdnice“, Zagreb
 
Corresponding author*:  am [dot] simundic [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
 
Uvod: Urođena bisalbuminemija je rijetka bolest, najčešće prisutna u benignom obliku, dosad opisivana u nekoliko patoloških stanja. Već su opisane dvije genskevarijante kod dvije hrvatske obitelji. U ovom radu izvještavamo o novom slučaju bisalbuminemije kod bolesnika iz Hrvatske sa sarkoidozom.
Metode: Bolesnik je, od strane liječnika opće prakse, upućen u KB „Sestre milosrdnice“ na dijagnostički pregled pod sumnjom nasarkoidozu. Napravljena je kapilarna elektroforeza proteina u serumu s automatiziranim uređajem za kapilarnu elektroforezu.
Rezultati: Temeljem laboratorijskih i patoloških nalaza potvrđena je sarkoidoza. Elektroforezom u serumu otkrivene su dvije različite frakcije albumina. Dodatna frakcija albumina bila je sporo migrirajuća. Ta sporo migrirajuća frakcija činila je 0,48, a normalna 0,51 ukupnog albumina. Sestra bolesnika također je imala bisalbuminemiju.
Zaključak: Ovo je novi slučaj urođene bisalbuminemije kod bolesnika sa sarkoidozom. Ima li bisalbuminemija ikakve veze sa sarkoidozom, potrebno je tek razjasniti. Svaki slučaj pojave urođenih ili stečenih frakcija albumina trebao bi probuditi pažnju medicinskih biokemičara i kliničara, jer bi mogao pružiti uvid u evoluciju proteina kao i u fizičke, kemijske i molekularne karakteristike albumina.
Ključne riječi: bisalbuminemija; kapilarna zonska elektroforeza; genetička heterogenost; sarkoidoza; albumin u serumu
 
Pristiglo: 18. studenog 2008.                                                                                                  Prihvaćeno: 15. prosinca 2008.
 
Uvod
 
Bisalbuminemija predstavlja rijedak poremećaj karakteriziran pojavom dviju vrpci u albuminskoj frakciji prilikom elektroforeze proteina u serumu. (1). Taj poremećaj albumina može biti urođen ili stečen. Albumin u serumu nije glikoliziran, negativnog je naboja i čini najveći dio plazmatskih proteina. Minchiotti i sur. nedavno su iscrpno izvijestili o mutacijama i polimorfizmima na genu za albumin (2). Dosad je poznato 77 mutacija, od kojih 65 rezultira bisalbuminemijom u serumu, a 12 analbuminemijom (stanje koncentracije albumina u serumu niže od 1 g/L). Urođena bisalbuminemija je autosomno dominantno stanje (3) koje se pojavljuje s učestalošću od 1:1.000 do 1:10.000 (4). Stečeni oblici bisalbuminemije opisani su u bolesnika koji su primili visoke doze penicilina (5,6) te u bolesnika s ascitesom i pseudicistom gušterače (7).
Iako je u većini slučajeva benigna, bisalbuminemija se opisuje u nekoliko patoloških stanja, kao što su nefrotički sindrom (8,9), kronična bolest bubrega (10), Alzheimerova bolest (11) i benigna monoklonska gamapatija (12). Dvije genske varijante već su opisane kod dvije hrvatske obitelji: sporo migrirajući albumin Zagreb i brzo migrirajući albumin Krapina (13, 14).
U ovom članku izvještavamo o bisalbuminemiji kod četrdesetšestogodišnjaka iz Hrvatske, koji boluje od sarkoidoze. Koliko nam je poznato bisalbuminemija još nije opisana u bolesnika s sarkoidozom.
 
Materijali i metode
Prikaz slučaja
Četrdesetšestogodišnjak iz Hrvatske (M.L.), nepušač, upućen je od strane liječnika opće prakse na Kliniku za unutarnje bolesti Kliničke bolnice “Sestre milosrdnice” (Zagreb, Hrvatska) na dijagnostički pregled sa simptomima erytheme nodosum donjih ekstremiteta i bilateralne hilarne limfadenopatije. Bolesnik nije imao temperaturu, nijekao je umor i bilo kakve probleme u dišnom sustavu. Njegova je anamneza uključivala hiperlipidemiju u posljednjih 15 godina i povećano konzumiranje alkohola (1 litra vina dnevno) tijekom posljednje dvije godine. Bolesnik je, prema svojim riječima, tijekom prethodnog tjedna 3 dana preventivno uzimao azitromicin zbog moguće bolesti prenosive ubodom kukca. Tijekom dva tjedna prije dolaska u našu Kliniku, bolesnik je bio na pretragama u drugim ustanovama i dobiveni rezultati bili su sljedeći: scintigrafija kostiju donjeg dijela noge bila je uredna, rendgen donjeg dijela noge pokazao je osteoidni osteom u lijevoj potkoljenici, rendgen prsa otkrio je bilateralnu hilarnu limfadenopatiju, urinokultura je bila negativna, ultrazvuk bubrega pokazao je dvije male ciste na lijevom bubregu. Broj eritrocita, broj leukocita, C-reaktivni protein, mokraćna kiselina i reumatoidni faktor su također bili unutar granica referentnog raspona. Bolesnik je imao normalnu tjelesnu težinu i inače se dobro osjećao. Bolesnik je primljen u našu kliniku na daljnji dijagnostički pregled.
Bolesnik je dao informirani pismeni pristanak za objavljivanje ovog prikaza.
Metode
Naš standardni dijagnostički pregled u slučaju sumnje na sarkoidozu uključuje standardni elektrokardiogram (EKG) te rendgen pluća. Bolesnika je pregledao pulmolog. Napravljena je i spirometrija, kako bi se procijenio forsirani vitalni kapacitet (engl. forced vital capacity, FVC), forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (engl. forced expiratory volume in 1 second, FEV1) te omjer FEV1/FVC.
Od bioloških uzoraka, uzeti su mokraća, serum i plazma (EDTA i citrat), kako bi se načinile rutinske laboratorijske pretrage. Biokemijski parametri određeni su na automatiziranom biokemijskom analizatoru Olympus AU2700 (Olympus, Hamburg, Njemačka). Hematološki i koagulacijski parametri određeni su automatiziranim analizatorima Cell-Dyn Sapphire (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, SAD), odnosno BCS Coagulation Analyzer (Dade Behring, Marburg, Njemačka).
Koncentracije imunoglobulina IgA, IgG i IgM određene su nefelometrijom na automatiziranom analizatoru BN II (Dade Behring, Marburg, Njemačka).
Kapilarna elektroforeza proteina u serumu napravljena je automatiziranim sustavom za kapilarnu elektroforezu Capillarys System (Sebia, Issy-les-Moulinaux, Francuska) prema uputama proizvođača reagensa Capillarys protein(E) 6 (Sebia, Issy-les-Moulinaux, Francuska). Ukratko, uzorci se razrjeđuju u analizatoru u omjeru (1:10) i zatim se injektiraju na anodnom kraju silikonskih kapilara. Molekule s nabojem odvajaju se u bazičnom puferu (pH 9,9) prema elektroforetskoj pokretljivosti na 300 V. Odvajanje proteina odvija se u kapilarama, a proteini se detektiraju na katodnom kraju kapilara pri 200 nm.
Dijagnoza sarkoidoze postavljena je na osnovi bolesnikove anamneze, kliničkih simptoma i laboratorijskih i patoloških nalaza.
 
Rezultati
 
Medicinskim pregledom otkriveno je slijedeće: rendgen bolesnikovih pluća potvrdio je prethodno primijećenu bilateralnu hilarnu limfadenopatiju, bez ikakvih promjena u intersticiju. Spirometrija je pokazala normalnu plućnu funkciju: forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) od 4,491 (118%) i forsirani vitalni kapacitet (FVC) od 5,221 (115%); omjer FEV1/FVC bio je 0,95.
Hematološki, koagulacijski te većina biokemijskih parametara bili su unutar granica referentnog raspona, s iznimkom koncentracije ukupnog kolesterola (7,7 mmol/L; preporučena vrijednost <5,0 mmol/L), koncentracije LDL-kolesterola (5,3 mmol/L; preporučena vrijednost <3,0 mmol/L) i aktivnosti angiotenzin-konvertirajućeg enzima (engl. angiotensin-converting enzyme, ACE) (64,5 U/L; referentni raspon <52 U/L) koje su bile povišene. Koncentracija imunoglobulina IgM, IgA i IgG u serumu bila je unutar granica referentnog raspona.
Elektroforeza serumskih proteina otkrila je dvije različite frakcije albuminana anodnom kraju (Slika 1.). Frakcije su bile nejednakih relativnih količina.Nova vrsta albumina bila je sporije migrirajuća nego standardni albumin. Ukupna koncentracija proteina bila je 65 g/L, s omjerom albumina prema globulinu 1,63 (referentni raspon 0,80–2,00). Udjeli sporo migrirajućeg i normalnog albumina bile su 0,48, odnosno 0,51 od ukupnog albumina. Tri, odnosno šest mjeseci nakon prvog posjeta klinici ponovno smo ispitali serum bolesnika, koji je još uvijek imao bisalbuminemiju.
Bolesnikova najbliža rođakinja (sestra, D.L.) također je pristala dati uzorak krvi. Elfelogram serumskih proteina njenog uzorka bio je identičan slici našeg bolesnika s bisalbuminemijom (M.L.), što je ukazalo na nasljednu prirodu te vrste albumina.
 
 
Slika 1. Kapilarna elektroforeza proteina u serumu od bolesnika sa sarkoidozom. Proteini u serumu odijeljeni su u sljedeće frakcije: AlbS (novopronađena frakcija albumina spore migracije), AlbN (standardni albumin), α1, α2, β1, β2 i γ globulini.
 
Rasprava
 
Prije više od 50 godina više je autora opazilo bisalbuminemiju (1,16,17) i od tada je taj poremećaj intenzivno ispitivalo nekoliko istraživačkih skupina. Dosad je velika većina promjena molekule albumina opsežno okarakterizirana (2). Ta su saznanja čvrsta osnova za daljnja istraživanja o svojstvima vezanja liganda na molekule albumina (18,19,14). Iako su opisane frakcije s promijenjenim afinitetom prema trijodtironinu (T3) i tiroksinu (T4) (20), te masnim kiselinama (21), izgleda da je ukupan učinak promjene sekvence aminokiseline na karakteristike vezanja liganda zanemariv i od manjega kliničkog značaja. Nadalje, o bisalbuminemiji se dosad najčešće izvještavalo kao o benignom stanju, zapaženom kao popratna pojava osnovnoj bolesti ili patološkom stanju. Jedinu iznimku predstavlja obiteljska bisalbuminemijska hipertrijodotironinemija o kojoj su prvi put izvijestili Sunthornthepvarakul i sur. (22) kod članova obitelji s Tajlanda s klinički normalnom funkcijom gušterače i visokom koncentracijom ukupnog T3 u serumu. Nakamura i sur. (23) pružili su daljnje dokaze o ulozi frakcija albumina kao uzroka hipertrijodotironinemije u podlozi kod 56-godišnje Japanke. Klinički bi endokrinolozi uvijek trebali uzeti u obzir moguću prisutnost frakcija albumina kod bolesnika s povišenom koncentracijom T3 i T4 ako ne postoje drugi očigledni razlozi za to povećanje. Više je autora prikazalo nadmoćnost kapilarne zonske elektroforeze (engl. capillary zone electrophoresis, CZE) u usporedbi s elektroforezom u agaroznom gelu (engl. agarose gel electrophoresis), zbog bitno poboljšanog razdvajanja albumina, α1 i α2 frakcija (1,12). Stoga, ako se sumnja na prisutnost frakcija albumina, treba provesti kapilarnu zonsku elektroforezu, budući da je to metoda prvog izbora za takve slučajeve.
U ovom smo radu prikazali jedan novi slučaj urođene bisalbuminemije kod bolesnika sa sarkoidozom. Prema našim spoznajama bisalbuminemija do sada nije opisana u bolesnika sa sarkoidozom. Sarkoidoza je bolest nepoznate etiologije, koja zahvaća više organa s višestrukim kliničkim manifestacijama i patološkim nalazima. Ima li pojava bisalbuminemije ikakve važnosti za etiopatofiziološki mehanizam ove bolesti jest pitanje koje tek treba razjasniti. Mi, nažalost, trenutno nismo bili u mogućnosti dalje istražiti sekvencu DNA, kao niti strukturne i funkcionalne osobine ove frakcije albumina. Naš je cilj takvu analizu napraviti u suradnji s drugim istraživačkim skupinama.
I medicinski biokemičari i liječnici bi uvijek trebali biti na oprezu kod svakog novog slučaja pojave urođenih i stečenih frakcija albumina, jer bi to moglo pružiti nove podatke o evoluciji proteina kao i o fizičkim, kemijskim i molekularnim karakteristikama molekule albumina, što može dovesti do otkrića i razvoja novih potencijalnih pristupa terapiji. Ako se, pak,dokaže da je stečena, slučaj bisalbuminemije može ukazati na neko osnovno patofiziološko stanje, kao npr. pseudocistu gušterače, pružajući liječniku dodatne kliničke informacije koje mogu pomoći pri postavljanu diferencijalne dijagnoze.
 
Zahvala
 
Ovaj je rad nastao uz potporu Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske; broj projekta: 134-1340227-0200. Nadalje, autori žele iskazati svoju zahvalnost prof. dr. sc. Slavici Dodig iz Dječje bolnice Srebrnjak, za svesrdnu pomoć i vrlo korisne savjete tijekom pripreme rukopisa.
 
Literatura
 
 1.   Sarcione EJ, Aungst W. Studies in bisalbuminemia: Binding properties of the two albumins. Blood 1962;20:156-64.
 2.   Minchiotti L, Galliano M, Kragh-Hansen U, Peters T Jr. Mutations and polymorphisms of the gene of the major human blood protein, serum albumin. Hum Mutat 2008;29:1007-16.
 3.   Kumit DM, Phillip BW, Bruns GA. Confirmation of the mapping assignment of human serum albumin to chromosome 4 using a cloned human albumin gene. Cytogenet Cell Genet 1982;34:282-8.
 4.   Tárnoky AL. Genetic and drug-induced variation in serum albumin. Adv Clin Chem 1980;21:101-46.
 5.   Arvan DA, Blumberg BS, Melartin L. Transient “bisalbuminemia” induced by drugs. Clin Chim Acta 1968;22:211-8.
 6.   Rocha J, Bohner J, Kömpf J. Transient bisalbuminemia: separation by isoelectric focusing of human albumin fractions linked to different numbers of benzylpenicilloyl groups. Electrophoresis 1995;16:1031-3.
 7.   Kobayashi S, Okamura N, Kamoi K, Sugita O. Bisalbumin (fast and slow type) induced by human pancreatic juice. Ann Clin Biochem 1995;32:63-7.
 8.   Hoang MP, Baskin LB, Wians FH Jr. Bisalbuminuria in an adult with bisalbuminemia and nephrotic syndrome. Clin Chim Acta 1999;284:101-7.
 9.   Ahmad J, Khan AS, Siddiqui MA, Tewari SG, Khan RU. Bisalbuminemia in nephrotic syndrome (a case report). Jpn J Med 1984;23:45-7.
10.   Ejaz AA, Krishna M, Wasiluk A, Knight JD. Bisalbuminemia in chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 2004;8:270-3.
11.   Shetty JK, Prakash M, Gopalakrishna K. Bisalbuminemia in an adult male with Alzheimer’s disease. Indian J Med Sci 2007;61:356-7.
12.   Kalambokis G, Kitsanou M, Kalogera C, Kolios G, Seferiadis K, Tsianos E. Inherited bisalbuminemia with benign monoclonal gammopathy detected by capillary but not agarose gel electrophoresis. Clin Chem 2002;48:2076-7.
13.   Dodig S, Cepelak I, Benko B, Raos M, Branovic K. Bisalbuminemia in two Croatian families. Arch Med Res 2000;31:608-12.
14.   Kragh-Hansen U, Campagnoli M, Dodig S, Nielsen H, Benko B, Raos M, et al. Structural analysis and fatty acid-binding properties of two Croatian variants of human serum albumin. Clin Chim Acta 2004;349: 105-12.
15.   Judson MA. Sarcoidosis: clinical presentation, diagnosis, and approach to treatment. Am J Med Sci 2008;335:26-33.
16.   Knedel M. Double albuminemia, a new hereditary protein anomaly. Blut 1957;3:129-34.
17.   Wuhrmann F. Double albumin peak as a hereditary blood protein anomaly. Schweiz Med Wochenschr 1959;89:150-2.
18.   Reed RG. Ligand-binding properties of albumin Parklands: Asp365----His. Biochim Biophys Acta 1988;965:114-7.
19.   Kragh-Hansen U, Chuang VT, Otagiri M. Practical aspects of the ligand-binding and enzymatic properties of human serum albumin. Biol Pharm Bull 2002;25:695-704.
20.   Sarcione EJ, Aungst CW. Bisalbuminemia associated with albumin thyroxine-binding defect. Clin Chim Acta 1962;7:297-8.
21.   Minciotti L, Kragh-Hansen U, Nielsen H, Hardy E, Mercier A-Y, Galliano M. Structural characterization, stability and fatty acid-binding properties of two French genetic variants of human serum albumin. Biochim Biophys Acta 1999;1431:223-31.
22.   Sunthornthepvarakul T, Likitmaskul S, Ngowngarmratana S, Angsusingha K, Kitvitayasak S, Scherberg NH, et al. Familial dysalbuminemic hypertriiodothyroninemia: a new, dominantly inherited albumin defect. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1448-54.
23.   Nakamura S, Kajita Y, Ochi Y. Familial dysalbuminemic hypertriiodothyroninemia in a Japanese kindred. Intern Med 2000;39:50-4.
24.   Jaeggi-Groisman SE, Byland C, Gerber H. Improved sensitivity of capillary electrophoresis for detection of bisalbuminemia. Clin Chem 2000;46:882-3.