Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 

Dunja Buljubašić1, Tatjana Ladenhauser-Palijan1, Željko Debeljak2*. Homozigotni oblik nasljedne hemokromatoze u bolesnika s beta-talasemijom minor: prikaz slučaja. Biochemia Medica 2009;19(2):199-205.
 
1Klinika za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Osijek, Osijek
2Odjel za kliničko laboratorijsku dijagnostiku, Klinička bolnica Osijek, Osijek
Corresponding author*: debeljak [dot] zeljko [at] kbo [dot] hr
 
Sažetak
 
Uvod: Dijagnostički pristup bolesniku koji istodobno boluje od nasljedne hemokromatoze i beta-talasemije može biti dosta složen zbog činjenice da teži oblici beta-talasemije sami po sebi mogu imati za posljedicu hemokromatozu. S druge strane, i najlakši oblik beta-talasemije može dovesti do ozbiljnih manifestacija hemokromatoze u bolesnika s heterozigotnim oblikom HFE polimorfizama. Ova stanja, kao i HFE polimorfizmi naslijeđeni u homozigotnom obliku kao rizični čimbenici za razvoj hemokromatoze mogu imati za posljedicu cirozu jetre i hepatocelularni karcinom pa pravodobno prepoznavanje navedenih stanja ima presudno značenje za dužinu i kvalitetu bolesnikova života.
Metode: Za prikaz slučaja izabran je bolesnik primljen na Kliniku za zarazne bolesti Kliničke bolnice Osijek s febrilitetom, hepatosplenomegalijom i neurološkim simptomima. Kod prijma su učinjene osnovne laboratorijske pretrage te ultrazvučni pregled abdomena i snimanje glave magnetskom rezonancijom. Naknadno je provedena biopsija jetre, elektroforeza hemoglobina te određivanje koncentracije haptoglobina i utvrđivanje Cys282Tyr polimorfizma HFE gena.
Rezultati: Anamnestički podaci i rezultati rutinske laboratorijske obrade su ukazali na mogućnost da bolesnik boluje od beta-talasemije. Proširenom laboratorijskom obradom je dijagnosticirana pigmentna ciroza-hemokromatoza, a potvrđena je dijagnoza beta-talasemije minor. Odgovarajući molekularno-dijagnostički postupak je dokazao prisutnost homozigotnog oblika nasljedne hemokromatoze.
Zaključak: Određivanje koncentracije feritina i zasićenje transferina željezom, elektroforeza hemoglobina i utvrđivanje polimorfizma Cys282Tyr HFE gena pokazali su se ključnim čimbenicima za relativno brzo postavljanje ispravne dijagnoze u prikazanom slučaju istodobnog nasljeđivanja beta-talasemije minor i homozigotnog oblika nasljedne hemokromatoze. Homozigotni oblik nasljedne hemokromatoze uz beta-talasemiju minor objašnjava težinu simptoma prisutnih kod bolesnika u vrijeme hospitalizacije.
Ključne riječi: hemokromatoza; beta-talasemija; zasićenje transferina željezom; HFE; elektroforeza hemoglobina
Pristiglo: 22. ožujka 2009.                                                                                                    Prihvaćeno: 4. svibnja 2009.
 
Uvod
 
U organizmu se normalno nalazi 800-1500 mg željeza koje je uskladišteno u makrofazima u jetri, slezeni i koštanoj srži. Ako unos željeza nadmaši mogućnost njegovog fiziološkog skladištenja u navedenim organima, ono se gomila u parenhimnim stanicama različitih organa u obliku topljivog feritina, a poslije i u obliku netopljivog hemosiderina. Bolest kod koje dolazi do prekomjernog nakupljanja i toksičnog djelovanja iona željeza u jetri, srcu, gušterači, hipofizi, zglobovima i koži naziva se hemokromatozom (1).
Prema etiologiji hemokromatoze mogu biti primarne, tj. genetske i sekundarne. Genetski uvjetovanim hemokromatozama pripadaju nasljedna hemokromatoza (engl. hereditary hemochromatosis, HH), nasljedne hemolitične anemije i kongenitalna atransferinemija, dok se stečena hemokromatoza javlja nakon brojnih transfuzija krvi, primjene parenteralnih pripravaka ili dugotrajnog peroralnog uzimanja željeza, kod nekih oblika hepatitisa, te pijenjem pića koja se proizvode u željeznim posudama (afrička nutricijska hemokromatoza) (1).
Nasljedna hemokromatoza je autosomno-recesivna bolest. Iako učestalost manifestne HH varira ovisno o testovima probira, prosječna učestalost se kreće oko 0,5% (2). Postoji nekoliko tipova HH, a najčešći oblik je tip 1 kod kojeg dolazi do mutacije Cys282Tyr HFE gena smještenog na kratkom kraku kromosoma 6. Proteinski produkt divljeg tipa HFE gena olakšava preuzimanje plazmatskog željeza putem što ga posreduje transferinski receptor u stanicama duodenalnih kripta, dok mutirani protein HFE nema taj učinak. Funkcionalni gubitak proteina HFE uslijed mutacije smanjuje regulacijsku količinu željeza u kriptalnim stanicama i dovodi do povećane ekspresije proteina za transport željeza u enterocitima te do povećane resorpcije željeza iz hrane (2). U prosječno 83% slučajeva klinički manifestne HH riječ je o homozigotima za mutaciju Cys282Tyr (3).
Simptomi bolesti se obično javljaju u dobi nakon 40 godina u muškaraca i nakon 50 godina u žena. Kliničke manifestacije bolesti uključuju učestale infekcije, bolesti jetre, pojačanu kožnu pigmentaciju, šećernu bolest, artropatije, kardiomiopatije i impotenciju. Najčešći razlog javljanja liječniku je umor i artralgija, a većina bolesnika je asimptomatska te se otkrije samo povišena razina željeza u serumu (1).
Rano otkrivanje HH važno je za sprječavanje razvoja najtežih manifestacija, tj. ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma (4). U tu svrhu provodi se dijagnostička obrada koja uključuje laboratorijske analize poput određivanja koncentracije serumskog željeza (> 32 μmol/L), serumskog feritina (> 500 μg/L), zasićenja transferina željezom (> 62%), biopsiju jetre i molekularne analize polimorfizma HFE gena. Odgovarajuće referentne vrijednosti su dane u zagradama. Uz laboratorijsku obradu potrebno je učiniti ultrazvučni pregled abdomena ili primijeniti druge slikovne dijagnostičke tehnike poput kompjutorizirane tomografije ili magnetske rezonancije.
Cilj liječenja je sniženje koncentracije serumskog željeza i njeno održavanje unutar ili blizu referentnih vrijednosti. To se postiže venepunkcijama i/ili primjenom kelirajućih lijekova, npr. desferioksamina. Najvažniji prognostički čimbenik u vrijeme dijagnoze je prisutnost ili odsutnost fibroze ili ciroze jetre. Bolesnici liječeni u fazi prije razvoja ciroze imaju normalan medijan preživljavanja, a oni neliječeni umiru za približno 2 godine, najčešće uslijed zatajivanja srca, ciroze ili hepatocelularnog karcinoma.
Talasemije su heterogena skupina nasljednih hemolitičnih anemija uzrokovanih genetskim poremećajem u sintezi alfa- ili beta-globinskih lanaca. Podskupina beta-talasemija uključuje sindrome poremećene sinteze beta-hemoglobinskih lanaca i javlja se u tri klinička entiteta: beta-talasemija major, intermedija i minor. Kako su mutacije koje dovode do pojave ove bolesti brojne i raznolike, njihovo određivanje se ne provodi prilikom rutinske laboratorijske obrade, već se dijagnoza postavlja prema vrijednostima crvene krvne slike, elektroforeze hemoglobina i prema kliničkoj slici. Kod klinički najlakšeg oblika, beta-talasemije minor (BTM), tj. heterozigotne beta-talasemije, javlja se mikrocitoza i hipokromija eritrocita, s tek naznačenom anemijom, dok je u elektroforezi hemoglobina tek nešto povećan udio hemoglobina A2 (hemoglobin s dva alfa- i dva delta-lanca). Ostali rezultati laboratorijskih analiza su obično unutar referentnih raspona. Za ovaj oblik talasemije nije znakovita pojava hemokromatoze niti se javljaju drugi teži simptomi poput teške anemije, hemolize, koštanih deformiteta itd. koji su znakoviti za beta-talasemiju major i intermediju (2).
Uz HH i teži oblici beta-talasemije mogu samostalno dovesti do klinički značajnih simptoma hemokromatoze. Nadalje, HFE mutacije i BTM se mogu nasljeđivati i zajedno, a utvrđeno je da su u tom slučaju simptomi same hemokromatoze znatno teži (5-7). Čak i neki HFE heterozigoti koji naslijede i BTM mogu pokazivati kliničke značajne hemokromatoze (8,9). Navedene činjenice upućuju na potrebu za osvrtom na dijagnostičke postupke prikladne za prepoznavanje bolesnika koji su istodobno naslijedili obje bolesti, kao i za procjenu rizika za razvoj hemokromatoze u takvih bolesnika. U nastavku se u okviru prikaza bolesnika daje osvrt na diferencijalno-dijagnostičke postupke prikladne za utvrđivanje uzroka i težine hemokromatoze u bolesnika s Cys282Tyr HFE polimorfizmom i beta-talasemijom.
 
Materijali i metode
Prikaz slučaja
Bolesnik A. A. star 46 godina primljen je 2007. godine na Kliniku za zarazne bolesti Kliničke bolnice Osijek zbog febriliteta i lošeg općeg stanja. Ultrazvučnom dijagnostikom u okviru slikovne dijagnostičke obrade potvrđena je difuzno oštećenje jetre i splenomegalija. Zbog nespecifičnih neuroloških smetnja na koje se žalio kod prijma u smislu glavobolje i osjećaja trnjenja kože lica učinjeno je snimanje magnetskom rezonancijom te su opisane zone demijelinizacije frontalno u području bijele moždane tvari. Tijekom boravka na Klinici je prema opisanim simptomima postavljena sumnja na akutni meningoencefalitis.
Kako je anamnestički dobiven podatak da bolesnikova majka boluje od beta-talasemije, kod prijma nije provedena nikakva obrada mikrocitne anemije utvrđene kod bolesnika. U crvenoj krvnoj slici bilježe se slijedeće vrijednosti: koncentracija eritrocita 4,82 x 1012 /L, koncentracija hemoglobina 102 g/L, hematokrit 0,316 L/L, srednji volumen eritrocita 65,5 fL, srednji sadržaj hemoglobina 21,2 pg, srednja koncentracija hemoglobina u eritrocitima 323 g/L i koncentracija trombocita 72 x 109 /L. Ostalim laboratorijskim postupcima utvrđene su granične vrijednosti serumskog željeza (31,6 μmol/L), feritina (3257 μg/L) i zasićenja transferina željezom (77%) uz uredne vrijednosti jetrenih aminotransferaza (aspartat-aminotransferaza 30 U/L, alanin-aminotransferaza 25 U/L, gama-glutamil-transferaza 43 U/L). Uz vrijednosti crvene krvne slike koje su bile u skladu s beta-talasemijom, nalazi koncentracije željeza, zasićenja transferina željezom i feritina ukazali su na moguću prisutnost hemokromatoze. Kako bi se potvrdio nalaz beta-talasemije te utvrdio tip ove bolesti dodatno je učinjena elektroforeza hemoglobina i određivanje koncentracije haptoglobina. Tom je prilikom uočen povišen udio hemoglobina A2 (4,3%) uz normalnu vrijednost hemoglobina F (1,2%) i haptoglobina (0,43 g/L), što je potvrdilo dijagnozu BTM (2).
Budući da su vrijednosti serumskog željeza, feritina i zasićenja transferina željezom bile više nego što se očekuje za BTM, uz fizikalni nalaz hepatosplenomegalije učinjena je biopsija jetre. Dobivena histološka slika odgovarala je pigmentnoj cirozi, hemokromatozi. U daljnjem tijeku je radi definiranja etiologije bolesti provedena PCR-RFLP analiza HFE gena, te je dokazan homozigotni oblik polimorfizma Cys282Tyr. Kod bolesnika je provedeno liječenje desferoksaminom i venepunkcijama.
Bolesnik se nakon dvije godine liječenja subjektivno dobro osjeća. Od kontrolnih dijagnostičkih pretraga učinjen je elektrokardiogram koji je bio uredan, ultrazvuk abdomena opisuje jetru primjerene veličine te uvećanu slezenu (dimenzija oko 17 x 2 cm), bez drugih patoloških nalaza. U laboratorijskim nalazima uočava se mikrocitna hipokromna anemija (koncentracija eritrocita 5,07 x 1012 /L, hemoglobin 114 g/L, srednji volumen eritrocita 69,8 fL, srednji sadržaj hemoglobina 22,5 pg), porast jetrenih aminotransferaza (aspartat-aminotransferaza 81 IU/L, alanin-aminotransferaza 75 IU/L, gama-glutamil transferaza 54 U/L), HbA1c graničnih vrijednosti (6,5%), te visoke vrijednosti feritina (2694 μg/L) i zasićenosti transferina željezom (70%). Vrijednosti serumskog željeza bile su unutar referentnih vrijednosti (29,2 μmol/L). Ostali laboratorijski parametri se nisu značajnije mijenjali u odnosu na početne vrijednosti.
Metode
Od primijenjenih slikovnih postupaka ultrazvučna dijagnostika je provedena na instrumentu Sonoline G50 sa sondom od 3,5 MHz (Siemens AG, Erlangen, Njemačka), dok se za snimanje temeljeno na nuklearnoj magnetskoj rezonanciji rabio instrument EPIOS s jakošću polja od 0,5 T (Shimadzu Co., Kyoto, Japan). Elektrokardiogram je snimljen na uređaju PageWriter 100 (Hewlett-Packard, Palo Alto, SAD). Hematološke laboratorijske analize krvi uzete na EDTA antikoagulans su provedene na uređaju SF-3000 (Sysmex Corporation, Cobe, Japan), a sve automatizirane biokemijske analize u serumu osim niže navedenih su provedene na instrumentu Olympus AU 640 (Olympus, Hamburg, Njemačka). Za određivanje koncentracije haptoglobina u serumu primijenjen je nefelometar BN ProSpec (Siemens AG, Erlangen, Njemačka), a za određivanje HbA1c u krvi uzetoj na EDTA antikoagulans primijenjen je uređaj Dimension RXL (Siemens AG, Erlangen, Njemačka). Elektroforeza hemoglobina je provedena primjenom kita Hydragel Hemoglobin K20 proizvođača Sebia, Inc., Norcross, GA, USA, a histopatološka analiza uzorka dobivenog biopsijom jetre provedena je uz bojenje preparata berlinskim modrilom. Polimorfizam Cys282Tyr HFE gena je utvrđen metodom PCR-RFLP opisanom u literaturi (3).
 
Rasprava
 
Istodobno nasljeđivanje beta-talasemije i različitih mutacija HFE gena je dosad nekoliko puta opisano u literaturi (5-9). Ono što slučaj bolesnika A. A. čini posebnim je neuobičajena pojavnost odnosno težina simptoma, poput ciroze i demijelinizacije te činjenica da je uz beta-talasemiju minor utvrđena homozigotna varijanta Cys282Tyr HFE polimorfizma. U literaturi su se dosad uglavnom obrađivali slučajevi istodobnog pojavljivanja beta-talasemije i heterozigotnih varijanta HFE polimorfizama.
Bolesnik je prilikom prvog pregleda bio bez jasnih kliničkih simptoma koji bi ukazali na moguću hemokromatozu. Štoviše, vodeći su simptomi bili osnova za sumnju na akutni meningoencefalitis. Aktivnosti jetrenih aminotransferaza su bile uredne, što je otežalo dijagnostičku obradu. Od iznimnog značenja se u obradi bolesnika A. A. pokazalo određivanje koncentracije feritina i zasićenosti transferina željezom. Naime, povećane vrijednosti ovih dvaju parametara koji su dio proširene laboratorijske obrade prve su ukazale na hemokromatozu.
Isprva nije bilo jasno značenje beta-talasemije za bolesnikovo stanje preopterećenosti željezom, koja je na osnovi anamneze i rutinskih laboratorijskih nalaza pripisana ovom bolesniku. Iako beta-talasemija može dovesti do pojave hemokromatoze, tek najteži oblici beta-talasemije ili HH mogu dovesti do funkcionalnog hiposplenizma koji se očituje učestalim infekcijama, te do morfološke splenomegalije, što je bio slučaj kod bolesnika A. A. (2). U bolesnika s hemokromatozom se rijetko mogu javiti i neurološki simptomi (10,11), što je također bio slučaj kod ovog bolesnika. No, i takve manifestacije hemokromatoze su spojive samo s težim oblicima beta-talasemije ili HH. Stoga je od presudne važnosti bilo utvrditi tip beta-talasemije. Tek je nakon učinjene elektroforeze hemoglobina postalo jasno da dijagnosticirana beta-talasemija minor samostalno ne može biti uzrokom manifestne hemokromatoze u ovog bolesnika.
Iz prikazanog slučaja se može uočiti da se kod našeg bolesnika već bila razvila pigmentna ciroza jetre, što se smatra jednom od najtežih posljedica neliječene HH. Prisutnost hemokromatoze i ciroze jetre utvrđene biopsijom, te BTM ukazuje na to da je najvjerojatnije riječ o nasljednoj mutaciji HFE gena. Da je doista riječ o homozigotnom obliku HH potvrđeno je molekularnom dijagnostikom. Tek postavljanje dijagnoze HH i BTM nedvojbeno razjašnjava relativno teške i neuobičajene simptome hemokromatoze poput ciroze jetre i demijelinizacije.
Rezultati dijagnostičke obrade dobiveni nakon dvije godine terapije pokazuju neznatno poboljšanje metabolizma željeza. Nažalost, uočava se istodobni porast aktivnosti jetrenih aminotransferaza te granično oštećena funkcija endokrine gušterače. Na temelju navedenih rezultata promjena terapije koja bi trebala ići bilo u smjeru češćih venepunkcija bilo u smjeru promjene doze ili vrste kelatora željeza čini se nužnom. Kako je riječ o dvije nasljedne bolesti koje pod određenim uvjetima mogu dovesti do manifestne hemokromatoze, potrebno je provesti i pregled članova bolesnikove obitelji radi sprječavanja razvoja bolesti.
 
Zaključak
 
Iako je istodobno nasljeđivanje dviju bolesti malo vjerojatno, ono se ne smije isključiti iz dijagnostičkog postupka, što opisani slučaj potvrđuje. Kao ključne čimbenike za postavljanje ispravne dijagnoze u prikazanom slučaju treba navesti određivanje koncentracije feritina i zasićenja transferina željezom, elektroforezu hemoglobina i utvrđivanje polimorfizma Cys282Tyr HFE gena. Bez navedenih laboratorijskih analiza, osobito određivanja koncentracije feritina i zasićenja transferina željezom, postavljanje sumnje na hemokromatozu kao etiološkog čimbenika za pojavu neuobičajenih simptoma zbog kojih je bolesnik hospitaliziran bilo bi značajno odgođeno.
Prikazani slučaj nadalje pokazuje kako se beta-talasemiji kao etiološkom čimbeniku za pojavu hemokromatoze treba pristupiti izrazito oprezno. Samo liječenje beta-talasemije ne može smanjiti simptome zbog kojih je bolesnik hospitaliziran. S druge strane, BTM može dovesti do manifestne hemokromatoze čak i u heterozigota za HFE polimorfizme. Činjenica da je bolesnik A. A. uz BTM homozigot za Cys282Tyr HFE mutaciju može objasniti težinu simptoma koji su uočeni prilikom njegove prve hospitalizacije.
Konačno, kako je asimptomatski tijek HH vrlo dug, njezino rano otkrivanje značajno produžuje život bolesnika te poboljšava njegovu kvalitetu. Budući da se HH i beta-talasemija mogu relativno lako prepoznati na temelju jednostavnih i lako dostupnih laboratorijskih pretraga, od osobitog je značenja njihovo praćenje u obiteljima oboljelih u svrhu otkrivanja nositelja ili asimptomatskih članova. Zbog raznolike kliničke slike i složenih međuodnosa mogućih uzroka hemokromatoze potrebna je pažljiva interpretacija dobivenih rezultata.
 
Zahvala
 
Zahvaljujemo se kolegama specijalistima radiologije, hematologije, infektologije, patologije i medicinske biokemije Kliničke bolnice Osijek na tehničkoj potpori. Osobito se zahvaljujemo doc.dr. A. M. Šimundić i njenim suradnicima na provedenom ispitivanju polimorfizma HFE gena, te prof.dr. B. Dmitroviću na kritičkom osvrtu na tekst.
 
Literatura
 
 1.   Fauci SA, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008.
 2.   McKenzie SB, ed. Clinical Laboratory Hematology. Prentice Hall, 2006.
 3.   Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A, et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996;13:399-408.
 4.   Kowdley KV. Iron, hemochromatosis, and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S79-86.
 5.   Martins R, Picanço I, Fonseca A, Ferreira L, Rodrigues O, Coelho M, et al. The role of HFE mutations on iron metabolism in beta-thalassemia carriers. J Hum Genet 2004;49:651-5.
 6.   Oliveira TM, Souza FP, Jardim AC, Cordeiro JA, Pinho JR, Sitnik R, et al. HFE gene mutations in Brazilian thalassemic patients. Braz J Med Biol Res 2006;39:1575-80.
 7.   Piperno A, Mariani R, Arosio C, Vergani A, Bosio S, Fargion S, et al. Haemochromatosis in patients with beta-thalassaemia trait. Br J Haematol 2000;111:908-14.
 8.   Ruiz-Argüelles GJ, Garcés-Eisele J, Reyes-Núñez V, Sánchez-Anzaldo J, Ruiz-Delgado GJ, Jiménez-González C, Carrera B. Heterozygosity for the H63D mutation in the hereditary hemochromatosis (HFE) gene may lead into severe iron overload in beta-thalassemia minor: observations in a thalassemic kindred. Rev Invest Clin 2001;53:117-20.
 9.   Arruda VR, Agostinho MF, Cançado R, Costa FF, Saad ST. Beta-thalassemia trait might increase the severity of hemochromatosis in subjects with the C282Y mutation in the HFE gene. Am J Hematol 2000;63:230.
10.   Misawa S, Kuwabara S, Matsuda S, Sakakibara Y, Ogawa Y, Tashiro Y, Hattori T. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with idiopathic hemochromatosis. Intern Med 2006;45:871-3.
11.   Demarquay G, Setiey A, Morel Y, Trepo C, Chazot G, Broussolle E. Clinical report of three patients with hereditary hemochromatosis and movement disorders. Mov Disord 2000;15:1204-9.