Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Izvorni znanstveni članak

 

Daria Pašalić1, Goran Ferenčak1,2, Branka Gršković1, Ana Stavljenić-Rukavina1. Indeks tjelesne mase kod bolesnika s pozitivnom dijagnozom ili sumnjom na koronarnu arterijsku bolest: veliko hrvatsko kohortno istraživanje. Biochemia Medica 2008;18(3):321-30.
1Zavod za kemiju i biokemiju, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb
2Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb
*Adresa za dopisivanje: daria [dot] pasalic [at] mef [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Indeks tjelesne mase (engl. body mass index, BMI) jedna je od mjera koje se rabe u kliničkim epidemiološkim istraživanjima, kao i kod postavljanja kliničke dijagnoze pretilosti. Pretilost i BMI shvaćaju se kao nezavisni čimbenici rizika za nastanak koronarne arterijske bolesti (engl. coronary artery disease, CAD). Suprotno tomu, postoji mogućnost da nema povezanosti između BMI i CAD te ponekad može doći do „paradoksa pretilosti“. Cilj ovoga istraživanja bio je utvrditi raspodjelu BMI kod bolesnika s područja Hrvatske s potvrđenom dijagnozom koronarne arterijske bolesti ili sa sumnjom na nju.
Ispitanici i metode: U istraživanju je sudjelovalo 728 bolesnika s područja Hrvatske koji su bili podvrgnuti koronarnoj angiografiji. Koncentracije glukoze, parametara lipidnog statusa, homocisteina i fibrinogena određene standardnim metodama. BMI se izračunao nakon mjerenja tjelesne mase i visine.
Rezultati: Nije bilo značajne razlike između triju kategorija BMI bolesnika s CAD(+) i CAD(-), niti između bolesnika koji su/nisu imali šećernu bolest ili su/nisu pušači. U skupini CAD(+) nije bilo povezanosti između infarkta miokarda (engl. myocardial infarction, MI) i BMI, no u toj je skupini bilo bitno više pretilih bolesnika s arterijskom hipertenzijom (P = 0,005). Iako statistički bitne, razlike koncentracije kolesterola (P = 0,001), HDL kolesterola (P < 0,001), apolipoproteina A-I (P < 0,001) i triglicerida (P = 0,002) u plazmi između bolesnika s normalnom tjelesnom masom, prekomjernom tjelesnom masom i onih pretilih bile su klinički nevažne. Nisu primijećene nikakve bitne uzajamne veze između HDL kolesterola, Apo A-I, triglicerida i hipertenzije s jedne te BMI s druge strane.
Zaključak: Kod bolesnika s pozitivnom dijagnozom CAD ili sa sumnjom na CAD BMI nije povezan s koronarnom arterijskom bolesti, kao ni s ostalim čimbenicima rizika koji su ispitani u ovoj studiji, s iznimkom hipertenzije.
Ključne riječi: indeks tjelesne mase; koronarna arterijska bolest; čimbenici rizika
Pristiglo: 14. siječnja 2008.                                                                                                Prihvaćeno: 9. lipnja 2008.
 
 
Uvod
Indeks tjelesne mase (engl. body mass index, BMI) prepoznat je, prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), kao uobičajeni čimbenik rizika za mnoge bolesti, uključujući koronarnu arterijsku bolest (engl. coronary artery disease, CAD), karcinom i šećernu bolest (1). Broj pretilih ljudi i ljudi s prekomjernom tjelesnom masom diljem svijeta u razvijenim i nerazvijenim zemljama raste strelovitom brzinom i poprima epidemijske razmjere zbog neravnoteže između prehrane i tjelesne aktivnosti (2). Inzulinska rezistencija, povišeni parametri metabolizma lipida u krvi i poremećaj u simpatičkom živčanom sustavu dovode se u vezu s pretilosti (3). Spoj inzulinske rezistencije, središnje pretilosti, hipertenzije i dislipidemije naziva se metaboličkim sindromom i predstavlja značajan čimbenik rizika za razvoj CAD (4,5). BMI se često rabi kao jedna od mjera u kliničkim epidemiološkim istraživanjima, kao i kod kliničke dijagnoze pretilosti. Pretilost se navodi kao nezavisan čimbenik rizika za nastanak CAD. Međutim, mnoga istraživanja opovrgavaju tu tvrdnju i ukazuju na činjenicu da ne postoji veza između BMI i CAD (6). Štoviše, čini se da je BMI slab čimbenik za dijagnozu pretilosti, budući da ne pravi razliku između postotka tjelesne masne i mišićne mase (7). Neka populacijska istraživanja pokazala su postojanje „paradoksa pretilosti“ (6) ili ukazala na to da pretilost može biti „negativni predskazatelj“ CAD (8). Ta su nas ranije provedena istraživanja potakla da ispitamo učestalost povišenog BMI u bolesnika iz Hrvatske kod kojih je potvrđena CAD ili se sumnja na nju i koji su bili podvrgnuti koronarnoj angiografiji.
 
Ispitanici i metode
Ispitanici
U istraživanje je bilo uključeno 728 bolesnika (498 muškaraca i 230 žena) koji su prošli koronarnu angiografiju u Specijalnoj bolnici za kardiovaskularnu kirurgiju i kardiologiju Magdalena u Krapinskim Toplicama. Uzorci krvi sakupljani su u razdoblju od 2001. do 2004. godine. Bolesnicima je dijagnosticirana CAD (nakon infarkta miokarda i/ili prethodne koronarne angiografije i/ili koronarne intervencije) ili su bili naručeni za koronarnu angiografiju zbog sumnje na koronarnu bolest na osnovi kliničke slike (tipična (stabilna) angina, pozitivan EKG stres test). Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom (nestabilna pektoralna angina, akutni infarkt miokarda) isključeni su iz ovog istraživanja. Sakupljeni su i klinički podaci poput dobi, spola, težine, visine, statusa pušenja, prisutnosti šećerne bolesti, hipertenzije i infarkta miokarda. Svakom je bolesniku izmjerena masa i visina, a podaci o pušenju dobiveni su iz upitnika. Prethodni infarkt miokarda definiran je medicinskom dokumentacijom koja sadrži podatke o hospitalizaciji; promjenama na EKG (STEM ili NSTEM) i prisutnošću povišenih biokemijskih biljega nekroze miokarda. Biokemijske analize vrednovane su najmanje mjesec dana nakon akutnog infarkta miokarda. Arterijska hipertenzija definirana je kao krvni tlak iznad 140/90 mm Hg izmjeren u više navrata bez antihipertenzivnog liječenja ili kao normalan krvni tlak izmjeren u ispitanika koji koriste antihipertenzivnu terapiju. Šećerna je bolest definirana prema koncentraciji glukoze u krvi [SZO kriterij (9)] i/ili primanju terapije inzulinom ili oralnim hipoglikemicima. Budući da su svi bolesnici bili naručeni za neobvezatnu koronarnu angiografiju, znači da nije bilo kliničkih simptoma ni znakova i/ili laboratorijskih rezultata koji bi ukazivali na akutnu infekcijsku bolest; bolesnici s poznatim zloćudnim bolestima nisu bili uključeni u ovo istraživanje. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: 1) 468 ispitanika CAD(+) s minimalno 50%-tnom stenozom bilo koje od većih srčanih arterija i 2) 260 ispitanika CAD(-) s manje od 10%-tnom stenozom većih srčanih arterija. BMI se izračunavao nakon mjerenja tjelesne mase i visine. Bolesnici su nadalje podijeljeni u tri skupine prema BMI izraženom u kg/m2: normalni, BMI < 25 kg/m2 (BMI-1); s prekomjernom težinom, BMI 25–29 kg/m2 (BMI-2); i pretili, BMI ³ 30 kg/m2 (BMI-3). Bolesnici su dali obaviješteni pristanak za sudjelovanje u istraživanju koje je odobrilo Etičko povjerenstvo Specijalne bolnice za kardiovaskularnu kirurgiju i kardiologiju Magdalena i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.
 
Metode
Uzorci krvi sakupljani su ujutro natašte. Koncentracije glukoze, triglicerida, ukupnog kolesterola i HDL kolesterola (nakon selektivne precipitacije na uređaju Immuno AG, Beč, Austrija) u plazmi mjerene su standardnim enzimatskim metodama na uređaju Olympus AU 640 (Olympus, Tokio, Japan). Koncentracija LDL kolesterola izračunala se pomoću Friedewaldove formule. U slučajevima kad je koncentracija triglicerida bila veća od 3 mmol/L, koncentracija HDL kolesterola mjerila se metodom direktne imunoinhibicije (Olympus Diagnostica, Lismeehan, Irska), a LDL kolesterola homogenim testovima (Randox Laboratories, Crumlin, Ujedinjeno Kraljevstvo). Koncentracija apolipoproiteina izmjerena je metodom nefelometrije na uređaju Dade Behring BN II (Dade Behring, Marburg, Njemačka). Koncentracija CRP je određena imunoturbidimetrijom na Olympusu AU 800 (Olympus, Tokio, Japan). Koncentracija homocisteina je određena pomoću FPIA na uređaju Imx-Abbott (Abbot Laboratories, Abbott Park, SAD). Modificirana Claussova metoda na uređaju BFA-Dade Behring (Dade Behring, Marburg, Njemačka) korištena je za mjerenje koncentracije fibrinogena.
 
Statističke analize
Statistička analiza je načinjena programskim sustavom za obradu podataka STATISTICA 7 (StatSoft, Inc 2003, SAD). Frekvencije CAD u podskupinama BMI određene su direktnim brojanjem. Kategoričke varijable uspoređene su pomoću Pearsonova c2-testa. Normalno raspodijeljene kontinuirane varijable izražene su kao χ ± SD uz 95%-tni interval pouzdanosti. Kontinuirane varijable koje nisu pokazivale normalnu raspodjelu izražene su kao medijani uz odgovarajuće interkvartilne raspone. Usporedbe kontinuiranih varijabla među skupinama napravljene su Studentovim t-testom ili Mann-Whitneyevim testom. Primijenjena je multivarijatna analiza varijance (MANCOVA) s dobi i spolom kao kovarijablama za testiranje učinka kategorije BMI na krvne parametre i broj zahvaćenih krvnih žila. Dobivene vrijednosti triglicerida, fibrinogena i broja zahvaćenih krvnih žila logaritamski su transformirane za multivarijatnu analizu varijance. Korelacije su dobivene izračunavanjem Pearsonova korelacijskog koeficijenta ili Spearmanovom korelacijom ranga. Razina značajnosti bila je manja od 0,05.
 
Rezultati
U tablici 1. prikazane su općenite značajke ispitanika u dvjema kliničkim podskupinama (bolesnici angiografski potvrđenom CAD i bez nje). Kao što je i prije objavljeno, dobro poznati čimbenici rizika za razvoj CAD bili su znatno učestaliji kod skupine CAD(+), npr. muški spol, pušenje, šećerna bolest, hipertenzija, kao i više koncentracije triglicerida i homocisteina u plazmi te niža koncentracija HDL kolesterola. Učestalost pojavljivanja kategorija BMI raspodijeljenih prema osnovnim značajkama ispitanika prikazana je u tablici 2. Nije bilo značajnije razlike među trima kategorijama BMI ovisno o prisustvu CAD, šećerne bolesti ili statusu pušenja. U skupini bolesnika s CAD(+) nije bilo povezanosti između infarkta miokarda i BMI, no bilo je znatno više pretilih bolesnika s arterijskom hipertenzijom (P = 0,005). Koncentracije nekih biokemijskih parametara za tri kategorije BMI u skupini CAD(+) prikazane su u tablici 3. Multivarijatna analiza varijance s dobi i spolom kao kovarijablama pokazala je statistički značajne razlike u koncentracijama kolesterola (P = 0,001), HDL kolesterola (P < 0,001), apolipoproteina A-I (P < 0,001) i triglicerida (P = 0,002) između bolesnika s normalnom težinom, onih s prekomjernom težinom i pretilih bolesnika. Međutim, te razlike nisu bile klinički značajne, jer su se ispitivani parametri lipida razlikovali za manje od 5%. Korelacija između BMI i raznih parametara prikazana je u tablici 4. Niti jedan od ispitivanih parametara (HDL kolesterol, Apo A-I, triglicerida i hipertenzija) nije bio u korelaciji s BMI.
 
Tablica 1. Značajke ispitanika prema rezultatima koronarne angiografije
 
 
Tablica 2. Učestalost kategorija BMI i osnovne značajke ispitanika
 
 
Tablica 3. Biokemijski parametri i broj krvnih žila u skupini CAD(+) prema kategorijama BMI
 
 
Tablica 4. Korelacija između BMI (kg/m2) i drugih ispitanih parametara u skupini CAD(+)
 
 
Rasprava
Naše je istraživanje pokazalo slab dijagnostički doprinos BMI u određivanju rizičnih čimbenika za CAD, budući da nije ustanovljena veza između CAD i BMI. Iako se čini da BMI nije nezavisan čimbenik rizika za CAD, moguće je da je povezan s drugim čimbenicima rizika za CAD, kao što su npr. hipertenzija, šećerna bolest i koncentracija nekih lipidnih parametara. Nekoliko istraživanja novijeg datuma pokazala su kako ne postoji veza između CAD i BMI. U istraživanju provedenom na bolesnicima iz Austrije koji su prošli koronarnu angiografiju nije pronađena pozitivna veza između CAD i BMI (10). Štoviše, isti autori napominju da bi tjelesna masna masa mogla povećati broj srčanih krvnih žila s stenozom većom od 50%. Istraživanje provedeno u Italiji pokazalo je obrnutu povezanost između CAD i BMI kod pretilih bolesnika, dok se za CAD činilo da je povezana s odnosom opsega struka i bokova (engl. waist to hip ratio, WHR), ali samo kod bolesnika koji ne boluju od šećerne bolesti i imaju normalnu tjelesnu masu (11).
Mnoga nedavno objavljena istraživanja naglašavaju neočekivane i proturječne rezultate o vezi između BMI i CAD. U bolesnika iz SAD bilo je više angiografski normalnih srčanih arterija kod bolesnika sa sistoličkim srčanim zatajenjem koji su imali viši BMI (12). U jednoj američkoj studiji je postojanje „paradoksa pretilosti“ utvrđeno među bolesnicima koji su prošli koronarnu angiografiju (6,13). Sistematični pregled različitih kohortnih istraživanja pokazao je kako kod bolesnika s nižim BMI i CAD postoji povećani dugoročni rizik smrtnosti u usporedbi s bolesnicima s normalnim BMI. Kod bolesnika s jako visokim BMI ukupni rizik smrtnosti nije povećan (14).
Prospektivno međunarodno istraživanje INVEST provedeno na više od 22.000 bolesnika s CAD i hipertenzijom upućuje na zaštitni učinak pretilosti zbog smanjenog rizika od primarnog ishoda i od ukupne smrtnosti (15). Istraživanje provedeno na više od 95.000 uzastopnih bolesnika podvrgnutih perkutanoj koronarnoj intervenciji u državi New York pokazalo je nižu bolničku smrtnost i veće neželjene popratne srčane reakcije kod pretilih bolesnika. Suprotno tomu, bolesnici s ekstremnim BMI (i oni s preniskom tjelesnom masom i oni s BMI iznad 40 kg/m²) imali su znatno višu smrtnost (16). Bolesnici iz Kine s karcinogenskim šokom nakon što su preživjeli akutni infarkt miokarda imali su znatno niži BMI nego oni koji su preživjeli AMI, a nisu pretrpjeli karcinogenski šok (17).
Ispitivanje u kojem su sudjelovali bolesnici s CAD iz brojnih američkih bolnica objasnilo je jedan aspekt paradoksa pretilosti (18). Steinberg i sur. bilježe kako je skupina bolesnika s CAD i višim BMI bila mlađe dobne skupine, pretežito muškog spola, te su imali hipertenziju, šećernu bolest i hiperlipidemiju. Isti autori navode kako se viši BMI vjerojatno može povezati s boljom primjenom preporučenog medicinskog liječenja i invazivnog praćenja terapije za CAD. To bi moglo objasniti nižu smrtnost kod hospitaliziranih bolesnika. Ispitivanje na Klinici Mayo pokazalo je da su nakon preboljenog akutnog infarkta miokarda ispitanici s prekomjernom tjelesnom masom i pretili ispitanici paradoksalno zaštićeni od kratkoročne smrti, no da kod njih postoji dugoročni rizik od smrtnosti koji je sličan onome kod ispitanika s normalnom tjelesnom masom (19).
Kvantitativnim određivanjem epikardijalnog masnog tkiva i perikoronarne masne mase pomoću kompjutorizirane tomografije u bolesnika iz Nizozemske pokazalo se da je količina masnog tkiva koja okružuje srčane arterije povezana s pretilošću i metaboličkim sindromom u bolesnika kod kojih postoji klinička sumnja na CAD (20). Nakupljanje perikardijalnog masnog tkiva bilo je snažniji čimbenik rizika za CAD nego drugi čimbenici raspodjele tjelesne masne mase kod nepretilih muških ispitanika iz Japana (21). Morricone i sur. nisu našli vezu između CAD i BMI. Zanimljivo je njihovo zapažanje da je CAD u uzajamnoj vezi s količinom visceralnog masnog tkiva kod bolesnika iz Italije koji nemaju šećernu bolest ili poremećaj tolerancije glukoze (22). Podaci iz studije Dallas Heart pokazuju da je omjer opsega struka i bokova nezavisno povezan s prevalencijom ateroskleroze i omogućava bolju diskriminaciju negoli BMI i opseg struka (23). Istraživanje provedeno na ukupno 27.098 ispitanika s AMI i kontrolnih ispitanika iz 52 zemlje, koje je obuhvatilo nekoliko velikih etničkih skupina, pokazalo je da je omjer opsega struka i bokova u izrazitoj vezi s rizikom od AMI diljem svijeta. Autori su zaključili da WHR daje točniju procjenu onih AMI koji se mogu pripisati pretilosti nego BMI (24).
Sva su ova saznanja pokazala da su omjer opsega struka i bokova, visceralno, epikardijalno te perikoronarno masno tkivo puno relevantniji pokazatelji pretilosti u procjeni čimbenika rizika za nastanak CAD, nego što je to BMI. Kako smo ovdje izložili, rezultati mnogih istraživanja pokazali su da nema povezanosti između BMI i kardiovaskularne bolesti. Podaci iz našega istraživanja također su pokazali nepostojanje korelacije indeksa tjelesne mase s CAD, kao ni sa šećernom bolesti, infarktom miokarda, statusom pušača, dobi i spolom. Nasuprot tomu, više slučajeva hipertenzije među pretilim bolesnicima (BMI ≥ 30 kg/m2) ukazuje na to da bi i hipertenzija, kao dobro poznat čimbenik rizika, mogla biti povezana s BMI. Iako je statistička analiza lipidnih parametara među različitim podskupinama BMI pokazala značajnu razliku u regresijskom modelu prilagođenom prema dobi i spolu, dislipidemija se ne može tumačiti kao klinički značajna, jer su zapažene razlike bile manje od 5%.
Možemo zaključiti da je ispitivanje pokazalo kako ne postoji veza između BMI i CAD, kao ni između BMI i ostalih čimbenika rizika za CAD, s iznimkom hipertenzije. Mnoga nedavno provedena istraživanja predstavila su postojanje „paradoksa pretilosti“. Ta ispitivanja ukazuju na to da znanstvenici moraju biti pažljiviji pri tumačenju BMI, kao i kod odabira bolesnika koji će sudjelovati u istraživanjima. Neki drugi pokazatelji masnog tkiva mogli bi biti važniji parametri za procjenu čimbenika rizika za CAD nego što je to BMI.
 
Zahvala
Ovo je ispitivanje provedeno zahvaljujući potpori Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske za projekte br. 108247 i 108-1080316-0298.
 
Literatura
1.    World Health Organization 2007. Health topics: Obesity. Available from: http://www.who.int/topic/obesity/en/. Accessed January 4, 2008.
2.    Urek R, Crnević-Urek M, Čubrilo-Turek M. Obesity – a global public health problem. Acta Med Croat 2007;61:161-4.
3.    Buettner HJ, Mueller C, Gick M, Ferenc M, Allgeier J, Comberg T, et al. The impact of obesity on mortality in UA/non-ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:1694-701.
4.    Mlinar B, Marc J, Pfeifer M. Molecular mechanisms of insulin resistance, obesity and metabolic syndrome. Biochem Med 2006;16:8-24.
5.    Blaton VH, Korita I, Bulo A. How is metabolic syndrome related to dyslipidemia? Biochem Med 2008;18:14-24.
6.    Niraj A, Pradahan J, Fakhry H, Veeranna V, Afonso L. Severity of coronary artery disease in obese patients undergoing coronary angiography: “obesity paradox“ revisited. Clin Cardiol 2007;30:391-6.
7.    Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Jensen MD, Thomas RJ, Squires RW, et al. Diagnostic performance of body mass index to detect obesity in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2007;28:2087-93.
8.    Rubinshtein R, Halon DA, Jaffe R, Shahla J, Lewis BS. Relation between obesity and severity of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2006;97:1277-80.
9.    World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Available at: http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm/. Accessed May 15, 2008.
10. Auer J, Weber T, Berent R, Lassnig E, Maurer E, Lamm G, et al. Obesity, body fat and coronary atherosclerosis. Int J Cardiol 2005;98:227-35.
11. Morricone L, Ferrari M, Enrini R, Inglese L, Giardini D, Garancini P, Caviezel F. The role of central fat distribution in coronary artery disease in obesity: comparison of nondiabetic obese, diabetic obese, and normal weight subjects. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1129-35.
12. Venkatesh PK, Molnar J, Swaminathan PD, Khosla S, Arora RR. Normal coronary arteries in patients with systolic heart failure who have higher body mass index. Heart Lung 2007;36:125-31.
13. Phillips SD, Roberts WC. Comparison of body mass index among patients with versus without angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol 2007;100:18-22.
14. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, et al. Association of body weight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666-78.
15. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Zhou Q, Pepine CJ. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007;120:863-70.
16. Minutello RM, Chou ET, Hong MK, Bergman G, Parikh M, Iacovone F, Wong SC. Impact of body mass index on in-hospital outcomes following percutaneous coronary intervention (report from the New York State Angioplasty Registry). Am J Cardiol 2004;93:1229-32.
17. Zhang M, Li J, Cai YM, Ma H, Xiao JM, Liu J, et al. A risk-predictive score for cardiogenic shock after acute myocardial infarction in Chinese patients. Clin Cardiol 2007;30:171-6.
18. Steinberg BA, Cannon CP, Hernandez AF, Pan W, Peterson ED, Fonarow GC. Medical therapies and invasive treatments for coronary artery disease by body mass: the “obesity paradox“ in the Get With The Guidelines database. Am J Cardiol 2007;100:1331-5.
19. Nigam A, Wright RS, Allison TG, Williams BA, Kopecky SL, Reeder GS, et al. Excess weight at time of presentation of myocardial infarction is associated with lower initial mortality risks but higher long-term risks including recurrent re-infarction and cardiac death. Int J Cardiol 2006;110:153-9.
20. Gorter PM, van Lindert AS, de Vos AM, Meijs MF, van der Graaf Y, Doevendans PA, et al. Quantification of epicardial and peri-coronary fat using cardiac computed tomography; reproducibility and relation with obesity and metabolic syndrome in patients suspected of coronary artery disease. Atherosclerosis 2008;197:896-903.
21. Taguchi R, Takasu J, Itani Y, Yamamoto R, Yokoyama K, Watanabe S, Masuda Y. Pericardial fat accumulation in men as a risk factor for coronary artery disease. Atherosclerosis 2001;157:203-9.
22. Morricone L, Donati C, Hassan T, Cioffi P, Caviezel F. Relationship of visceral fat distribution to angiographically assessed coronary artery disease: results in subjects with or without diabetes or impaired glucose tolerance. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2002;12:275-83.
23. See R, Abdullah SM, McGuire DK, Khera A, Patel MJ, Lindsey JB, et al. Association of differing measures of overweight and obesity with prevalent atherosclerosis: the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol 2007;50:752-9.
34. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005;366:1640-9.