Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Kratki pregled

 
Ana-Maria Šimundić, Elizabeta Topić. Indikatori kvalitete. Biochemia Medica 2008;18(3):311-19.
Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnicaSestre milosrdnice“, Zagreb
*Adresa za dopisivanje:am [dot] simundic [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Načelo cjelovitog pristupa upravljanju kvalitetom podrazumijeva specifičan ustroj organizacije koja pruža usluge i proizvode i pri tome teži u potpunosti zadovoljiti potrebe svojih korisnika. Cjeloviti pristup upravljanju kvalitetom moguće je uspostaviti uvođenjem sustava upravljanja kvalitetom, definiranjem politike kvalitete, te postupaka i procedura koji omogućuju osiguranje i kontrolu kvalitete. Ključni element takvog ustroja je koncept neprekidnog poboljšavanja i indikatori kvalitete. Indikatori kvalitete su mjerljivi, objektivni, brojčani pokazatelji djelotvornosti ključnih segmenata nekog sustava. Oni nam pokazuju u kojoj mjeri jedan sustav zadovoljava potrebe i očekivanja korisnika. Sustavno prikupljanje i analiza indikatora kvalitete obveza je svih akreditiranih laboratorija. Indikatori moraju imati vrlo jasnu i nedvojbenu definiciju i tumačenje, a mjerljivost indikatora je osnovni preduvjet za njihovu uspješnu uspostavu. Indikatori kvalitete mogu se odnositi na kvalitetu ključnih, strateških i pomoćnih procesa. Osobito je važno da indikatori obuhvaćaju sve tri faze ključnih procesa u laboratoriju: predanalitičku, analitičku i poslijeanalitičku. Osim za samoprocjenu, indikatori kvalitete služe i za transverzalnu usporedbu laboratorija. Dok su programi vanjske procjene kvalitete i međulaboratorijske usporedbe, za analitičku fazu rada, odavno prisutni, unazad dvadesetak godina u nekim su se zemljama pojavili i uspostavili vanjski programi osiguranja kvalitete i za predanalitičku i poslijeanalitičku fazu rada. Ovaj članak donosi sažeti pregled osnovnih pojmova i problema vezanih uz uspostavu indikatora kvalitete.
Ključne riječi: indikatori kvalitete, cjeloviti pristup upravljanju kvalitetom, transverzalna usporedba laboratorija, neprekidno poboljšavanje, akreditacija, kvaliteta
Pristiglo: 28. srpnja 2008.                                                                                                      Prihvaćeno: 2. rujna 2008.
 
Cjeloviti pristup upravljanju kvalitetom
Načelo cjelovitog pristupa upravljanju kvalitetom podrazumijeva specifičan ustroj organizacije koja pruža usluge i proizvode i pri tome teži u potpunosti zadovoljiti potrebe svojih korisnika (1). Cjeloviti pristup upravljanju kvalitetom moguće je uspostaviti uvođenjem sustava upravljanja kvalitetom, definiranjem politike kvalitete, te postupaka i procedura koji omogućuju osiguranje i kontrolu kvalitete. To je ujedno i način na koji se svi zaposlenici uključuju u neprekidno poboljšanje procesa pružanja usluga i stvaranja proizvoda, trajno povećavajući učinkovitost i smanjujući pogreške i gubitke. Iako je kao takva bila prvotno osmišljena za unaprjeđenje proizvodnih sustava, danas je filozofija cjelovitog pristupa upravljanju kvalitetom postala opće prihvaćeno načelo upravljanja i prisutna je u mnogim organizacijama i tvrtkama raznih djelatnosti, te napose i u medicinsko-biokemijskom laboratorijima. Ključne postavke cjelovitog pristupa upravljanju kvalitetom su:
·         vrhunska kvaliteta proizvoda/usluga usmjerena na potrebe i očekivanja kupaca;
·         predanost upravljačkih struktura u određivanju jasnih ciljeva kvalitete, usklađenih s mogućnostima organizacije i uspostava i razvoj resursa za mjerenje i postizanje tih ciljeva;
·         neprekidno poboljšavanje temeljem pokazatelja koji proizlaze iz mjerenja svih ključnih procesa i aktivnosti;
·         brz odgovor na potrebe te procesno usmjeren razvoj proizvoda prema potrebama kupaca/korisnika;
·         donošenje odluka temeljem činjenica, uzimajući u obzir podatke koji proizlaze iz mjerenja procesa i aktivnosti;
·         aktivno uključivanje zaposlenika kroz trajnu edukaciju i obuku te njihovo poticanje u preuzimanju odgovornosti za kvalitetu;
·         uspostava, od strane odgovorne uprave, otvorene i suradničke kulture cjelovitog upravljanja kvalitetom za sve zaposlenike.
Osnovno načelo takvog ustroja je ustanoviti i ukloniti slabe točke sustava i pojedinačnih procesa, te spriječiti pogreške procjenom i smanjenjem rizika na prihvatljivu razinu.
 
Kako mjeriti kvalitetu?
Pokušajmo sagledati upravo opisani koncept trajnog praćenja i unaprjeđenja svih segmenata jednog sustava kroz njegove ključne čimbenike. Ono što ustvari želimo postići je maksimalna moguća kvaliteta, uz što manje gubitaka i pogrešaka u svakom segmentu sustava. U kontekstu medicinsko-biokemijskog laboratorija to znači pravom bolesniku pružiti uslugu u pravom trenutku; pružiti neosporiv rezultat iz najboljeg raspoloživog uzorka uz odgovarajuće tumačenje i na što ekonomičniji način. Najveći izazov pri tome je: kako mjeriti vlastiti učinak i kako procijeniti sebe u odnosu na druge? U tu nam svrhu služe indikatori kvalitete. Indikatori kvalitete su mjerljivi, objektivni, brojčani pokazatelji djelotvornosti ključnih segmenata nekog sustava (2,3). Oni nam pokazuju u kojoj mjeri jedan sustav zadovoljava potrebe i očekivanja korisnika. Sustavno prikupljanje i analiza indikatora kvalitete obveza je svih laboratorija akreditiranih po normi EN ISO 15189 (4), koja je trenutno važeća međunarodna norma za akreditaciju medicinsko-biokemijskih laboratorija. Mnoge su se organizacije doticale pitanja indikatora kvalitete: Udruženje američkih patologa (engl. College of American Pathologists, CAP), Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (engl. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), Institut za kvalitetu u laboratorijskoj medicini (engl. Institute for Quality in Laboratory Medicine, IQLM), Skupno povjerenstvo za akreditaciju zdravstvenih ustanova (engl. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO), Centri za zdravstveno osiguranje (engl. Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) i druge.
Indikatori kvalitete mogu opisivati procese ili ishode procesa, odnosno učinak djelatnosti laboratorija na skrb o bolesniku. Možemo ih podijeliti na indikatore ključnih, strateških (organizacija i upravljanje) i pomoćnih procesa (vanjske usluge i nabava, održavanje, sigurnost prostora i okoliša) (5,6). Osobito je važno da indikatori kvalitete ključnih procesa pokrivaju sve tri faze rada u laboratoriju: predanalitičku, analitičku i poslijeanalitičku (7,8).
Broj indikatora koje jedan laboratorij može pratiti, ovisi u prvom redu o veličini laboratorija, odnosno o opsegu rada i broju pretraga. Manji se laboratoriji odlučuju za manji broj indikatora, dok veći laboratoriji mogu pratiti više indikatora. Broj indikatora koje izvjesni laboratorij prati tijekom vremena je podložan promjeni. Izvjesni indikator ima smisla pratiti onoliko dugo, koliko on daje uvid i korisna saznanja o sustavu.
Budući da je svrha indikatora, osim periodičke longitudinalne samoprocjene, i međusobna usporedba laboratorija, samo je po sebi jasno kako bi bilo poželjno da postoje jedinstveno definirani indikatori kvalitete koje bi svi laboratoriji mogli koristiti. Iako postoji takva inicijativa (9), trenutno još uvijek ne postoje jedinstveno definirani i prihvaćeni indikatori na međunarodnoj razini. To znači da svaki laboratorij može i mora sam sebi osmisliti indikatore kvalitete. Pri tome valja imati na umu da indikator mora imati vrlo jasnu i nedvojbenu definiciju i tumačenje, a njegova mjerljivost je osnovni preduvjet za njegovu uspješnu uspostavu. Jedino se na taj način osigurava reproducibilnost primjene kriterija za njegovo uspješno praćenje i analizu dobivenih rezultata.
Indikatori kvalitete temeljnih procesa u medicinsko-biokemijskom laboratoriju dijele se na predanalitičke, analitičke i poslijeanalitičke.
Predanalitički indikatori kvalitete u medicinsko-biokemijskom laboratoriju mogu biti:
·         broj uputnica s nepotpunim podacima;
·         broj uzoraka s nedostatnom identifikacijom;
·         opravdanost zadanih pretraga;
·         broj nesukladnih uzoraka (hemolitični, lipemični, zgrušani uzorci i sl.);
·         broj uputnica za koje nedostaje uzorak (uzorak nije zaprimljen);
·         ozljede bolesnika nastale kao posljedica vađenja krvi.
Analitički indikatori kvalitete u medicinsko-biokemijskom laboratoriju mogu biti:
·         rezultati vanjske procjene kvalitete;
·         rezultati unutarnje kontrole kvalitete (broj rezultata unutarnje kontrole kvalitete izvan dopuštenih granica);
·         nepreciznost;
·         netočnost;
·         ukupna pogreška.
Poslijeanalitički indikatori kvalitete u medicinsko-biokemijskom laboratoriju mogu biti:
·         broj ili udio neizvršenih analiza;
·         broj izvršenih analiza koje nisu bile zatražene;
·         broj nalaza s pogrešnim podacima o bolesniku, pripadajućem odjelu ili liječniku;
·         učestalost izdavanja prijepisa nalaza;
·         prosječno vrijeme potrebno za izvještavanje o kritičnim vrijednostima;
·         broj ili udio kritičnih vrijednosti koje su uspješno dojavljene liječniku;
·         prekoračenje vremena potrebnog za izdavanje rezultata pretraga (engl. turnaround time, TAT) (10);
·         zadovoljstvo korisnika (kliničkog osoblja i bolesnika) s uslugama laboratorija;
·         broj opozvanih i ispravljanih nalaza;
·         učestalost tehničkih problema uslijed zakazivanje laboratorijskog informacijskog sustava (broj epizoda u nekom vremenskom periodu);
·         pogreške osoblja laboratorija.
Osim ključnih procesa, za uspješno je funkcioniranje laboratorija važan i ustroj strateških i pomoćnih procesa, odnosno način na koji je laboratorij organiziran, kakva je međusobna komunikacija osoblja unutar laboratorija te komunikacija osoblja laboratorija s kliničkim osobljem i drugim korisnicima, kako se provodi edukacija osoblja, kako se rješavaju pritužbe i nesukladnosti te kako se provodi briga o prostoru i okolišu. Sve te aktivnosti imaju u manjoj ili većoj mjeri gotovo direktan učinak na kvalitetu rada laboratorija u cjelini. Stoga je preporučljivo da laboratorij periodički prati i indikatore koji obuhvaćaju neke od tih procesa. U lipnju ove godine su Ricos i sur. objavili razrađeni prijedlog indikatora kvalitete strateških i pomoćnih procesa u laboratoriju (5). Autori kao potencijalne indikatore strateških procesa navode:
·         broj ostvarenih ciljeva kvalitete;
·         broj analiza upućenih u druge laboratorije;
·         broj ostvarenih projekata.
Prema Ricosu i suradnicima indikatori pomoćnih procesa mogu biti:
·         zadovoljstvo liječnika;
·         zadovoljstvo bolesnika;
·         broj pritužbi;
·         broj incidenata;
·         učestalost potrebnih popravaka opreme;
·         broj prigovora dobavljačima;
·         uspješnost provođenja edukacije osoblja (broj sati edukacije po ukupnom broju radnih sati).
Moguće je pratiti i indikatore financijskog poslovanja, te općenito učinkovitosti laboratorija putem indikatora kao što su (2):
·         djelotvornost (engl. efficiency) koja se definira kao trošak po učinjenoj pretrazi;
·         produktivnost (engl. productivity) koja predstavlja radno opterećenje po osoblju;
·         ukupan broj radnih sati;
·         trošak preventivnog održavanja opreme (11);
·         broj provedenih kliničkih pokusa u laboratoriju ili broj akreditiranih mjernih postupaka (11).
U literaturi se djelotvornost (engl. efficiency) i učinkovitost (engl. effectiveness) često pogrešno koriste kao sinonimi, iako su to pojmovi s vrlo različitim značenjem. Djelotvornost (engl. efficiency) nam govori koliko neki proces troši resurse kao što su vrijeme i novac, dok je učinkovitost (engl. effectiveness) pojam koji opisuje u kojoj mjeri neki proces ispunja svoju svrhu, postiže zadane ciljeve i zadovoljava očekivanja korisnika. Djelotvornost je stoga mjera produktivnosti, dok je učinkovitost mjera kvalitete.
 
Definicija i uspostava indikatora kvalitete
Ono što se možda samo na prvi pogled čini jednostavnim, je točna i precizna definicija indikatora, te njegova uspostava. Pri promišljanju o uvođenju nekog određenog indikatora kvalitete, za praćenje određenog segmenta sustava u laboratoriju, valja sasvim jasno definirati:
·         što želimo mjeriti;
·         možemo li doći do tih podataka;
·         kako ćemo te podatke prikupljati i izražavati;
·         tko će o tome voditi evidenciju;
·         koliko često će se raditi izvještaj;
·         koje su granice prihvatljivosti za indikator, odnosno što ćemo smatrati prihvatljivom vrijednosti, a što ne?;
·         što jedan takav loš rezultat znači za naš sustav?;
·         što ćemo poduzeti kad rezultat ne bude unutar zadanih i očekivanih granica? Koje su nam popravne radnje na raspolaganju?;
·         do kada ćemo pratiti indikator?
TAT je jedan dobar primjer indikatora kvalitete ključnih procesa u laboratoriju. Liječnici i drugo kliničko osoblje vrlo često, isključivo temeljem brzine dobivanja nalaza laboratorijskih pretraga, procjenjuju kvalitetu usluge laboratorija (12), pri čemu vrijedi pravilo: brže je bolje. Iako to sasvim sigurno nije univerzalno primjenjivo, TAT može imati direktan učinak na vrijeme koje je liječniku potrebno za postavljanje dijagnoze (13), donošenje odluke o uvođenju terapije, te posredno i na duljinu zadržavanja u ambulanti hitne službe ili boravka u bolnici (14,15).
Nema jedinstvene definicije i poimanja TAT-a. TAT možemo definirati po pretrazi (K, Hb, glukoza), prema važnosti (hitne ili rutinske pretrage), za pojedine skupine bolesnika (ambulantne, hitne, bolesnike na intenzivnoj skrbi i sl.) ili prema fazama procesa koje objedinjuje: zadavanje zahtjeva, prikupljanje uzorka, identifikacija bolesnika i označavanje uzorka, transport uzorka do laboratorija, priprema uzorka (centrifugiranje, alikvotiranje i sl.), izvođenje analize, verifikacija i autorizacija rezultata, izdavanje nalaza, interpretacija i donošenje liječničke odluke (16,17). Za uspješnu uspostavu TAT-a kao indikatora kvalitete poželjno je izabrati nekoliko ključnih pretraga koje odražavanju različite vrste usluga laboratorija (određivanje koncentracije elektrolita, srčanih biljega, analiza acido-bazične ravnoteža, rutinska pretraga mokraće). Kako ćemo definirati TAT, ovisi i o tome koji su nam podaci dostupni i možemo li lako voditi svakodnevnu evidenciju i periodičko izvještavanje o tome. Osoblje laboratorija najčešće sagledava TAT kao vrijeme proteklo od primitka uzorka do izdavanja nalaza, jer su to podaci koje laboratorij može pratiti. S druge strane, za liječnike TAT najčešće predstavlja vrijeme koje je proteklo od trenutka zadavanja pretraga, do primitka nalaza (12). U novije vrijeme, s uvođenjem bolničkih informacijskih sustava, koji omogućuju vezu laboratorija s odjelima i zadavanje testova s odjela putem elektronskih uputnica, postaje moguće pratiti i vrijeme potrebno za druge predanalitičke faze procesa.
TAT se može izraziti s pomoću dva pokazatelja (16):
·         prosječno vrijeme potrebno za neku fazu u minutama, izraženo medijanom;
·         udio (postotak) analiza za čije izvršenje je prekoračen TAT.
TAT valja neprekidno pratiti i analizirati njegove trendove. Pokaže li se da je TAT za određeni parametar izvan očekivanih granica, nužno je provesti detaljnu analizu te ustanoviti uzroke i mjesta potencijalnog poboljšanja. Mnogobrojni su čimbenici koji mogu imati utjecaj na ukupno vrijeme potrebno za izvođenje neke pretrage i stoga je poboljšanja moguće uvesti u svim fazama tog procesa – i unutar i izvan laboratorija. Neka od poboljšanja koja će zasigurno dovesti do smanjenja TAT-a su: uvođenje sustava elektronskog zadavanje testova s odjela, korištenje automatiziranih sustava dostave uzoraka do laboratorija (pneumatska cijev, pokretne trake, roboti i sl.), protok uzoraka unutar laboratorija (pokretna traka), izbor vrste uzorka (plazma, epruvete sa separatorom za serum, puna krv), korištenje primarnog uzorka za analizu, korištenje crtičnih kodova (engl. barcode) za identifikaciju uzorka, automatizacija analitičkog procesa, ponavljanja, razrjeđenja i verifikacije i dr. (18).
Praćenjem TAT-a kao jednog od ključnih indikatora kvalitete i uvođenjem popravnih radnji s ciljem neprekidnog poboljšanja, laboratorij svjedoči o svojoj spremnosti da svojim korisnicima pruži očekivanu uslugu najviše kvalitete.
 
Poteškoće u definiranju i uspostavi indikatora kvalitete
Nije uvijek jednostavno osmisliti i uvesti indikator kvalitete. Primjerice, želimo li uvesti indikator koji će nam govoriti o uspješnosti izvještavanja o kritičnim vrijednostima, potrebno je definirati:
·         listu kritičnih vrijednosti,
·         jasan postupak dojavljivanja kritičnih vrijednosti (kome se javlja, u kojem vremenskom periodu, tko javlja, kako se o tome vodi evidencija?),
·         formulu za izračun indikatora i način prikaza.
Izvještavanje o kritičnim vrijednostima može se definirati kao udio uspješno dojavljenih kritičnih nalaza, u ukupnom broju kritičnih nalaza. Struka je odavno definirala kritične vrijednosti; kritična vrijednost laboratorijskog rezultata je svaka ona vrijednost koja ukazuje na životno ugroženog bolesnika i koja stoga zahtijeva neodgodivo obavještavanje liječnika i njegovu hitnu intervenciju (19). No, kliničku značajnost svakog pojedinog laboratorijskog nalaza, pa i kritične vrijednosti, procjenjuje medicinski biokemičar u kontekstu svih poznatih i relevantnih podataka o bolesniku: kvalitete uzorka, prethodnih nalaza tog bolesnika, dijagnoze, starosti, odjela na kojem je bolesnik smješten i dr. Ta je procjena barem donekle subjektivna i intuitivna i kao takva nije u potpunosti egzaktna i reproducibilna. Dakle, već kriteriji i poimanje onoga što je kritično nije u cijelosti standardizirano, a samim time niti usporedivo. Još je mnogo čimbenika koji otežavaju standardizaciju indikatora. Naime, što znači uspješno dojavljena kritična vrijednost? Znači li to da je dovoljno da smo bilo kome na odjelu dojavili kritičnu vrijednost ili isključivo liječniku koji brine o tom bolesniku? U kojem periodu ćemo dojaviti kritičnu vrijednost? Je li uspješno dojavljena kritična hipoglikemija, ako ju dojavimo kliničaru unutar dva sata? Koje je to vrijeme unutar kojega ćemo dojavu smatrati uspješnom i kada proglašavamo neuspjeh? Sve su to elementi koji mogu biti sastavni dio definicije indikatora i koji otežavaju usporedbu indikatora između više laboratorija međusobno. I na kraju, treba imati na umu da uvođenje takvog indikatora podrazumijeva da u laboratoriju postoji mogućnost evidencije svih kritičnih vrijednosti, te zapis o onima koje su uspješno dojavljene, putem računala ili je takvu evidenciju te periodičko izvještavanje nužno voditi ručno.
Prethodno je istaknuto kako je potrebno neprekidno pratiti i analizirati trendove indikatora te analizirati uzroke i mjesta potencijalnog poboljšanja. Isto vrijedi i za indikator kvalitete koji nam govori o uspješnosti dojave kritičnih vrijednosti. Ukoliko se pokaže, primjerice, da laboratorij ne zadovoljava unaprijed definirane kriterije, mogu se poduzeti neke popravne radnje:
·         educirati osoblje o važnosti dojavljivanja kritičnih vrijednosti;
·         olakšati međusobnu komunikaciju kliničkog osoblja dojavljivačima (engl. pager);
·         imenovati osobu koja je zadužena za dojavljivanje;
·         osmisliti programske tj. elektronske podsjetnike ili upozorenja ili čak automatske elektronske sustave dojavljivanja.
Kao što je već prethodno u tekstu naglašeno, vremenom se broj i vrsta indikatora koje neki laboratorij prati, može mijenjati. Nakon svake poduzete popravne radnje, valja i dalje pratiti indikator, kako bi se sagledali koji su učinci poduzetih radnji. Ovisno o prirodi indikatora i o tome na što on upućuje, možemo ga pratiti samo neko određeno vrijeme ili trajno. Nakon radikalnih promjena koje u potpunosti mijenjanju ustroj i radne procese, moguće je i ukinuti indikator koji je do tada bio korišten i uvesti neki drugi koji će bolje pokazivati značajke tog segmenta sustava.
 
Transverzalna usporedba laboratorija
Analitički dio procesa laboratorijske dijagnostike je vrlo dobro standardiziran i predstavlja sasvim sigurno mjesto na kojem se događa tek neznatan udio od ukupnog broja pogrešaka u laboratoriju (20,21). Najviše se pogrešaka događa u predanalitičkoj fazi (22,23). Taj dio procesa obuhvaća identifikaciju i pripremu bolesnika, prikupljanje uzoraka, rukovanje uzorcima te njihovu dostavu u laboratorij i uglavnom se događa izvan direktnog nadzora laboratorija. Taj je dio laboratorijske djelatnosti ujedno i segment sustava s najvećim potencijalom za poboljšanje. Kako je već prethodno istaknuto u tekstu, da bismo mogli kvantificirati razmjere nedostataka u određenim segmentima u laboratoriju i pratiti napredak koji ostvarujemo kao posljedicu uvođenja organizacijskih promjena i drugih popravnih radnji, trebaju nam jasni, objektivni i usporedivi indikatori. Indikatori će nam omogućiti da sagledamo vlastite trendove tijekom vremena i analiziramo promjene. Nadalje, pomoću indikatora bismo mogli sagledati svoju poziciju na nacionalnoj i međunarodnoj razini. Programi vanjske procjene kvalitete i drugi organizirani načini međulaboratorijske usporedbe odavno omogućuju procjenu analitičkog dijela laboratorijske djelatnosti, a unazad 10-20 godina u nekim su se zemljama pojavili programi koji omogućuju i usporedbu predanalitičkog i dijela poslijeanalitičkog procesa. Prvi takav organizirani sustav međulaboratorijske usporedbe za predanalitički dio laboratorijske djelatnosti pokrenulo je Američko udruženje patologa (engl. College of American Pathologists, CAP), 1989. godine pod nazivom Q-probes i 1998. godine Q-tracks (24,25). Ti programi vanjske procjene kvalitete pokrivaju problematiku identifikacije bolesnika, kvalitete i prihvatljivosti uzorka, TAT, izvještavanje o kritičnim vrijednostima, ispravljane i opozvane nalaze, pogreške zadavanje pretraga i neka druga pitanja. Nekoliko godina kasnije Španjolsko je društvo kliničkih kemičara i molekularnih patologa (engl. Spanish Society of Clinical Chemistry and Molecular Pathology) također započelo s provođenjem vanjske procjene kvalitete za predanalitički dio laboratorijske djelatnosti (26). Postoje i programi vanjske procjene kvalitete koji pokrivaju poslijeanalitički dio. Oni se uglavnom odnose na procjenu kvalitete interpretacije laboratorijskih nalaza i provode se u Italiji (27,28), Australiji (29,30) i Velikoj Britaniji (31).
Suvremena laboratorijska medicina današnjice definira laboratorij s visokim standardima kvalitete kao laboratorij temeljen na znanju, vještinama i kompetenciji; laboratorij koji teži trajnom poboljšanju. Akreditacija laboratorija i uvođenje sustava upravljanja kvalitetom je neminovnost. Takav ustroj na globalnoj međunarodnoj razini zahtjeva pouzdan sustav neovisne vanjske procjene svih faza ključnih laboratorijskih procesa temeljen na jasno definiranim indikatorima kvalitete, zasnovanim na dokazima. U konačnici svaki dodatni korak u tom smjeru je na dobrobit bolesnika i zadovoljstvo svih ostalih korisnika usluga laboratorija.
 
Literatura
1.    Westgard JO, Burnett RW, Bowers GN. Quality management science in clinical chemistry: a dynamic framework for continuous improvement of quality. Clin Chem 1990;36:1712-6.
2.    Price CP. Benchmarking in laboratory medicine: are we measuring the right outcomes? BIJ 2005;12:449-66.
3.    Quality indicators and benchmarks. Westgard JO. Availlable at: http://www.westgard.com/essay90.htm. Accessed July 22nd 2008.
4.    International organization for standardization. EN ISO 15189 Medical laboratories: particular requirements for quality and competence.
5.    Ricós C, Biosca C, Ibarz M, Minchinela J, Llopis MA, Perich C, et al. Quality indicators and specifications for strategic and support processes in laboratory medicine. Clin Chem Lab Med 2008;46:1189-94.
6.    KirchnerMJ, FunesVA, AdzetCB, ClarMV, EscuerMI, GironaJM, etal. Quality indicators and specifications for key processes in clinical laboratories: a preliminary experience. Clin Chem Lab Med 2007;45:672-7.
7.    Ricós C, García-Victoria M, de la Fuente B. Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004;42:578-82.
8.    Goldschmidt HM. Postanalytical factors and their influence on analytical quality specifications. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:551-4.
9.    Institute for Quality in Laboratory Medicine. http://www.iqlm.org/ Accessed July 22nd 2008.
10. Preston LJ. A survey of quality indicator use in the clinical laboratory. Clin Lab Sci 2008;21:25-32.
11. Siloaho M, Puhakainen E. Implementation of a quality system in a clinical laboratory: Evaluation of quality indicators. Accreditation and quality assurance 2000;5:182-90
12. Steindel SJ, Howanitz PJ. Physician satisfaction and emergency department laboratory test turnaround time. Arch Pathol Lab Med 2001;125:863-71
13. Kendall J, Reeves B, Clancy M. Point of care testing: randomised controlled trial of clinical outcome. BMJ 1998;316:1052-7.
14. Singer AJ, Ardise J, Gulla J, Cangro J. Point-of-care testing reduces length of stay in emergency department chest pain patients. Ann Emerg Med 2005;45:587-91.
15. Lee-Lewandrowski E, Corboy D, Lewandrowski K, Sinclair J, McDermot S, Benzer TI. Implementation of a point-of-care satellite laboratory in the emergency department of an academic medical center. Impact on test turnaround time and patient emergency department length of stay. Arch Pathol Lab Med 2003;127:456-60.
16. Hawkins RC. Laboratory turnaround time. Clin Biochem Rev 2007;28:179-94.
17. Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. JAMA 1981;245:1762-3.
18. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252-61.
19. [Kritične vrijednosti]. Hrvatska komora medicinskih biokemičara. http://www.hkmb.hr/ Accessed July 22nd 2008. (in Croatian)
20. Plebani M. Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead. Clin Chem Lab Med 2007;45:700-7.
21. Plebani M. Laboratory errors: How to improve pre- and post-analytical phases? Biochem Med 2007;17:5-9.
22. Lippi G, Guidi GC. Preanalytic indicators of laboratory performances and quality improvement of laboratory testing. Clin Lab 2006;52:457-62.
23. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al. Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2008;46:764–72.
24. Novis DA. Detecting and preventing the occurrence of errors in the practices of laboratory medicine and anatomic pathology: 15 years’ experience with the College of American Pathologists’ Q-PROBES and Q-TRACKS programs. Clin Lab Med 2004;24:965-78.
25. Zarbo RJ, Jones BA, Friedberg RC, Valenstein PN, Renner SW, Schifman RB, et al. Q-tracks: a College of American Pathologists program of continuous laboratory monitoring and longitudinal tracking. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1036-44.
26. Alsina MJ, Alvarez V, Barba N, Bullich S, Cortés M, Escoda I, et al. Preanalytical quality control program - an overview of results (2001-2005 summary). Clin Chem Lab Med 2008;46:849-54.
27. Sciavolli L, Zardo L, Secchiero S, Zaninotti M, Plebani M. Interpretative comments and reference ranges in EQA programs as a tool for improving laboratory appropriateness and effectiveness. Clin Chim Acta 2003;333:209–19.
28. Falbo V, Floridia G, Tosto F, Censi F, Salvatore M, Ravani A, et al. The Italian External Quality Assessment Scheme for Fragile X Syndrome: The Results of a 5-Year Survey. Genetic Testing 2008;12:279-88.
29. Lim EM, Sikaris KA, Gill J, Calleja J, Hickman PE, Beilby J, et al. Quality assessment of interpretative commenting in clinical chemistry. Clin Chem 2004;50:632-7.
30. Challand GS, Vasikaran SD. The Assessment of Interpretation in Clinical Biochemistry: a Personal View. Ann Clin Biochem 2007;44:101-5.
31. Hastings RJ, Maher EJ, Quellhorst-Pawley B, Howell RT. An Internet-based external quality assessment in cytogenetics that audits alaboratory’s analytical and interpretative performance. Eur J Hum Genet 2008; doi: 10.1038/ejhg.2008.82.