Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Pregledni članak

 

Victor H. Blaton1, Irena Korita², Anyla Bulo². Kako je metabolički sindrom povezan s dislipidemijom? Biochemia Medica 2008;18(2):14-24.
 
1KU-Leuven, Zavod za kliničku kemiju, Az St Jan, Brugge, Belgija
 
² Laboratorijski odsjek, Klinički bolnički centar “Majka Tereza”, Tirana, Albanija
  
*Adresa za dopisivanje: victor [dot] blaton [at] skynet [dot] be
 
Sažetak
Godine 1967. Crepaldi je prvi zapazio da se u mnogo ljudi istovremeno pojavljuju pretilost, dislipidemija, šećerna bolest i hipertenzija. Kasnih sedamdesetih godina dvadesetog stoljeća njemački su istraživači takvo nakupljanje stanja nazvali metaboličkim sindromom. Otada je taj sindrom opisivan pod nekoliko naziva kao „sindrom inzulinske rezistencije“, „sindrom X“, „plurimetabolički sindrom“, te „metabolički sindrom“. Sindrom zapravo predstavlja višekomponentnu bolest nastalu kombinacijom načina življenja i čimbenika okoline, s time da su neke populacije pokazale genetičku podložnost za razvoj tog sindroma.
Metabolički sindrom povećava rizik za kardiovaskularnu bolest i šećernu bolest tipa 2. Nacionalni program obrazovanja o kolesterolu - Panel liječenja odraslih III (engl. NationalCholesterolEducationProgram - AdultTreatmentPanelIII, NCEP-ATP III) prepoznao je metabolički sindrom kao skup abnormalnih stanja koja povećavaju rizik, kako za kardiovaskularnu bolest (KVB), tako i za šećernu bolest tipa 2. Smjernice NCEP-ATP III također su istaknule središnju ulogu abdominalne pretilosti u razvoju tog sindroma.
Rastuća prevalencija sindroma ima važne zdravstvene implikacije. Svaka sastavnica metaboličkog sindroma predstavlja potvrđeni čimbenik rizika za KVB, no prisutnost mnogih komponenti rezultira većim rizikom nego zbroj rizika povezanih s pojedinačnim komponentama.
Dokazano je, primjerice, da su muškarci s istodobnom prisutnošću hiperinzulinemije nakon gladovanja, s povišenim koncentracijama apolipoproteina B, te povišenim udjelom malih LDL-čestica imali 20 puta veći rizik razvijanja KVB tijekom petogodišnjeg razdoblja praćenja u studiji, nego muškarci bez tog skupa netradicionalnih biljega rizika. Usto, rizik za KVB povezan s tom aterogenom metaboličkom trojkom ostao je značajan čak i nakon prilagodbe za tradicionalne rizične čimbenike kao što su koncentracije LDL-kolesterola, triglicerida i HDL-kolesterola.
Procjena rizika uključuje listu bioloških parametara u kojoj važnu ulogu imaju lipidi, posebice trigliceridi i HDL-čestice. Tradicionalni čimbenici povezani s metaboličkim sindromom su pretilost, inzulinska rezistencija, hiperglikemija, dislipemija, hipertenzija i mikroalbuminurija.
Ključne riječi: metabolički sindrom, dislipidemija, HDL-kolesterol
Pristiglo: 17. rujna 2007.                                                                                                                                Prihvaćeno: 28. studenog 2007.
 
Metabolički sindrom: što sadrži sam naziv?
Za sada ne postoji suglasnost u definiciji metaboličkog sindroma iako se gomilanje metaboličkih abnormalnosti kao što su abdominalna pretilost, oštećeno podnošenje glukoze te šećerna bolest tipa 2, dislipidemija i hipertenzija bilježe u nekih bolesnika već mnogo godina. Nedavno je predloženo još nekoliko sastavnica tog sindroma koje uključuju vaskularnu upalu, hiperkoagulabilnost, hiperurikemiju i mikroalbuminuriju. Prema Reavenu (1), nužno je razlučiti metabolički sindrom kao dijagnostičku kategoriju te metabolički sindrom kao patofiziološki entitet koji označava skup srodnih metaboličkih abnormalnosti. Tijekom proteklih 25 godina studije su pružile dokaze da je inzulinska rezistencija na razini mišića i adipoznog tkiva uobičajena abnormalnost koja povećava vjerojatnost razvoja, ne samo šećerne bolesti tipa 2 u pojedinca, već i kardiovaskularne bolesti (KVB) (2). Pojam metaboličkog sindroma promatranog kao prethodnika, kako šećerne bolesti tipa 2, tako i KVB, progresivno se pojavio uz službeno prepoznavanje Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) 1998. godine, te prepoznavanje NCEP ATP III 2001. godine koji je nedavno predložio službenu definiciju metaboličkog sindroma.
Sindrom je višekomponentna bolest nastala kombinacijom načina života i čimbenika okoline, s time da neke populacije pokazuju genetičku podložnost za razvoj metaboličkog sindroma. Tijekom godina objavljeno je nekoliko izvješća u kojima je ukazano da je zajednička sastavnica inzulinska rezistencija, za koju se nagađa da bi djelomice mogla biti posredovana porastom slobodnih masnih kiselina, praćenim pretjeranim stvaranjem čestica obogaćenih trigliceridima i povećanim malim gustim LDL-česticama.
U prospektivnoj Kardiovaskularnoj münsterskoj studiji (PRO-CAM) ispitano je 4559 muških sudionika na kardiovaskularne rizične čimbenike koji su zatim bili promatrani radi bilježenja smrtnosti i kardiovaskularnih događaja, uključujući infarkt miokarda i moždani udar. Zanimljivo je da su rezultati pokazali da visoka koncentracija triglicerida uz odsutnost visokog LDL-a/niskog HDL-a ne povećava rizik za KVB.
Ako je, međutim, omjer LDL/HDL viši od 5, onda povišena koncentracija triglicerida predstavlja dodatni rizik (6). Nadalje, važnost trolista kojeg čine visoka koncentracija triglicerida, nizak HDL i povišeni LDL-kolesterol podržala je nedavna analiza Helsinške studije srca (7). Razmotreni zajedno, navedeni podatci ukazuju da sindrom hipertrigliceridemija/nizak HDL-kolesterol predstavlja snažan čimbenik rizika za nesmrtonosni infarkt miokarda ili smrt zbog koronarne bolesti koji se ne bi zapazio kad bi se utvrđivale samo koncentracije LDL-a. Za praktične se svrhe čini razumno temeljiti predviđanje rizika aterosklerozne koronarne bolesti te odluku o liječenju na potpunom spektru lipidnih pretraga, a ne samo na određivanju kolesterola ili LDL-kolesterola.
Za razumijevanje uloge hiperlipemije u razvoju KVB važno je ispitati zbivanja na razini endotela. LDL-kolesterol prolazi kroz endotel i modificira ga stimulirajući makrofagni kemoatraktantni protein-1 (MCP-1) radi privlačenja monocita, te također potiče diferencijacije u makrofagima koji izražavaju receptore čistača, a koji koriste lipide za pjenaste stanice. Pjenaste stanice stvaraju čimbenike rasta i proteinaze te također otpuštaju citokine koji potiču adhezijske proteine. HDL ima mnogostruke učinke i može spriječiti aterogeni proces na nekoliko razina. Najpoznatija je istjecanje kolesterola iz pjenastih stanica i sprječavanje nastanka pjenastih stanica. HDL također priječi oksidirajuću modifikaciju LDL-a unutar intime. Za HDL je dokazano da koči citokinima pobuđeni izražaj adhezijskih proteina te inhibira MCP-1. HDL je također antitrombotičan i antiapoptotičan. Opće je prihvaćeno da 1%-tni porast HDL-kolesterola pretkazuje 1%-tno smanjenje koronarnih događaja, i to neovisno o promjenama u koncentraciji LDL-kolesterola.
Nofer je dokazao da HDL ima mnoge protuupalne učinke, kao što je to objašnjeno na primjerima eksperimentalnih modela ateroskleroze te na stvarnim modelima upale. ApoA-I i lizosfingolipidi su odgovorni za mnoge protuupalne učinke HDL-a.
Oksidirani kolesterol lipoproteina male gustoće može povećati izražaj citokina (IL-1ß, TNF-α; IL-6 i IL-8) u endotelnim stanicama. Nakon tog događaja slijede vaskularne molekule stanične adhezije, VCAM-1 i ICAM-1. Izolirani HDL i uspostavljeni HDL inhibiraju izražaj tih citokina u izoliranim endotelnim stanicama. U tijeku su daljnje studije čiji je cilj razjašnjenje utjecaja HDL-a na izražaj adhezijskih molekula endotelnih stanica.
 
Inzulinska rezistencija i poremećaji lipida
Između nekoliko uzroka, nagađa se da bi inzulinska rezistencija mogla biti djelomice posredovana povećanjem slobodnih masnih kiselina (engl. free fatty acids, FFA) koje inhibiraju signaliziranje postinzulinskog receptora i time doprinose inzulinskoj rezistenciji. FFA mogu također biti važne odrednice metaboličkog sindroma, jer je njihova koncentracija u tom stanju općenito visoka (Slika 1). S obzirom da je rezistencija na djelovanje ili gubitak inzulina povezana s povećanom lipolizom, intraabdominalna masnoća, koja je metabolički vrlo aktivna, otpušta slobodne masne kiseline u portalni optok. Jetra pretvara slobodne masne kiseline u trigliceride, što može objasniti odnos između hipertrigliceridemije i metaboličkog sindroma. Povećana opskrba glukozom te prekomjerno stvaranje VLDL-a povisuje koncentraciju čestica obogaćenih trigliceridima i dovodi do uzajamne izmjene masnih kiselina: kolesterol-esteri se prenose na VLDL i hilomikronske ostatke, a trigliceridi na LDL- i HDL-čestice radi stvaranja malih gustih LDL i HDL. Te su guste čestice dobro poznate po svom visokom aterogenom potencijalu.
 
Slika 1. Mehanizmi koji se odnose na inzulinsku rezistenciju i dislipidemiju
 
Uz postojeće farmakološke lijekove koji se koriste za smanjenje inzulinske rezistencije, vježbanje i gubitak težine predstavljaju ključne korake jer su široko provedivi i prilično jeftini. Vježbanjem se povećavaju receptori GLUT-4 u skeletnim mišićima zbog uporabe glukoze, uz smanjenje inzulinske rezistencije.
Nekoliko čimbenika rasta i citokina može modulirati signaliziranje inzulinskog postreceptora. Dok IGF-1 povećava djelovanje inzulina posredovano staničnim receptorom, čini se da slobodne masne kiseline, TNF-α (proupalni citokin kojega uglavnom stvaraju aktivirani makrofagi), te leptin imaju suprotan učinak (8). TNF-α oslabljuje inzulinsko signaliziranje serinskom fosforilacijom IRS-1 te inhibira aktivnost inzulinskog receptora tirozinske kinaze, što pak dovodi to oslabljenog daljnjeg signaliziranja (5). Kako je koncentracija TNF-α u plazmi povišena kod pretilosti, sepse i karcinoma, ta činjenica može djelomice objasniti zašto bolesnici koji se prijavljuju s tim stanjima često imaju abnormalan metabolizam glukoze. Čini se da je djelovanje leptina na odlaganje glukoze neodređenije u povećanju fosforilacije IRS-1 i IRS-2; s druge strane, čini se da je leptin povezan s inzulinskom rezistencijom, jer je u pretilih ljudi utvrđena snažna korelacija između koncentracija leptina u plazmi i inzulinske rezistencije, koja inhibira signaliziranje i djelovanje postreceptorskog inzulina.
 
Lipidni čimbenici rizika
Jedan od glavnih rizičnih čimbenika u metaboličkom sindromu jest dislipidemija koja može biti povezana s promijenjenim spektrom lipoproteina i s modificiranim lipoproteinima.
Prvi korak u odvajanju i identifikaciji razreda lipoproteina u serumu bio je ultracentrifugiranje. Goffman i Lindgren prvi su odvojili serumske lipoproteine u različite razrede prema gustoći, a na temelju gradijenata gustoće (Slika 2).
 
 
 
Slika 2. Prikaz lipoproteina u plazmi nakon ultracentrifugiranja, karakterizacija prema veličini (Å), rasponu gustoće (g/mL), koncentraciji (mg/100 mL) i postotku flotacije (Sf).
 
Oni su uspjeli karakterizirati veličine čestica i povezati ih s rizikom kod koronarnih događaja. Trebalo je čekati sve do današnjeg doba da bismo što bolje razumjeli odnos između fizičkih parametara molekula i rizika bolesti. Izazov u budućnosti jest istražiti utjecaj fizičkih parametara neke čestice na razvoj bolesti, pronaći metode za dijagnostičke mogućnosti, te ispitati načine liječenja.
Ultracentrifugiranje koje su pedesetih godina dvadesetog stoljeća (tj. 1952.) proveli Goffman i Lindgren, a uveo Svedberg, postalo je referentnom metodom za razdvajanje lipoproteina te još uvijek predstavlja zlatni standard za separaciju, identifikaciju i klasifikaciju lipoproteina. Lipoproteini se karakteriziraju prema veličini čestica (Å), rasponu gustoće (gm/mL), brzini flotacije (Sf), te koncentracijama (mg/mL). Od uvođenja te metode znamo da su LDL-lipoproteini prisutni u većini kardiovaskularnih događaja, a za HDL se smatra da štiti od kardiovaskularne bolesti.
Ukupni kolesterol ne predviđa točno rizik od kardiovaskularne bolesti; odluka o liječenju temelji se na LDL-kolesterolu, no heterogenost LDL-a također treba uzeti u obzir. Male guste LDL-čestice su aterogenije nego velike, lagane LDL-čestice, dok oksidirane LDL čestice (ox-LDL) također povećavaju aterogenost. Dimenzije čestica uskoro će postati dijagnostičkim pomagalom. Gel-elektroforeza u gradijentu bez primjene denaturirajućih uvjeta uobičajeno se koristi za karakterizaciju razdiobe veličine čestica. Gel-filtracijska kromatografija visoke učinkovitosti te nuklearna magnetna rezonancijska (NMR) spektroskopija odnedavno se koriste za određivanje veličine LDL-čestica. Različite metode ultracentrifugiranja radi gradijenta gustoće u uporabi su za karakterizaciju postotka flotacije LDL-a, dok se nekoliko metoda koristi na nepovezanim gradijentima soli radi određivanja LDL-podrazreda na temelju gustoće. Različite metode određivanja LDL-podrazreda pokazuju visoki stupanj korelacije unatoč tome što mjere različita fizikalna svojstva LDL-a.
Novi postupak iskorištava ono što se čini prirodnim, no čemu se općenito nije pridavalo dovoljno pozornosti, tj. protonske NMR spektroskopske razlike koje iskazuju lipoproteinske čestice različitih veličina. Taj je novi proces do sada uvelike završen. Primjenom NMR-analizatora sa zasebnim poljem srednje jakosti (360 MHZ) postignuta je rutinska kvantifikacija 15 različitih podrazreda VLDL, LDL i HDL unutar oko jedne minute. U Europskom prospektivnom istraživanju karcinoma i prehrane (studija EPIC) (9) istraživan je, pomoću NMR-a, odnos između broja i veličina LDL-čestica, zajedno s koncentracijom LDL-kolesterola i rizikom za buduću koronarnu bolest. Veličina LDL čestica bila je povezana s koronarnom bolešću također nakon prilagodbe za koncentraciju LDL-kolesterola. Na slici 3. NMR-profili razdiobe lipoproteina u dva bolesnika srednje dobi (A i B) ilustriraju koliko različiti mogu biti temeljni metabolički status i povezani rizik za KVB kod dvoje ljudi s praktički istovjetnim koncentracijama LDL- i HDL-kolesterola, no s različitim rizikom za KVB (Slika 3).
 
 
Slika 3. NMR-profili razdiobe lipoproteina u bolesnika A i B
 
Nuklearna magnetna rezonancijska spektroskopija mjeri koncentraciju lipida u plazmi za većinu lipoproteina te se može koristiti za procjenu koncentracije čestica. Tom se tehnikom također mjeri veličina lipoproteinske čestice. U kohorti žena srednje dobi, u studiji ženskog zdravlja, dokazana je visoka značajnost kardiovaskularnih događaja i broja čestica čak i nakon prilagodbe za kolesterol/HDL i trigliceride; međutim, za samu veličinu čestice nije utvrđeno da doprinosi rizičnim događajima. Unatoč tome, postoji izravan odnos između veličine LDL-čestice i postotka ox-LDL-a (10).
Male LDL-čestice su podložnije oksidaciji, a ox-LDL je neovisan rizični čimbenik za KVB. Odnos između ox-LDL-a i različitih sastavnica metaboličkog sindroma ispitan je u populacijskoj studiji koja je obuhvatila 3030 osoba s normalnim funkcijama starih između 30 i 75 godina. Također je procijenjena težina pojedinačnih komponenti sindroma (11). Ox-LDL se mjeri u odnosu na omjer vjerojatnosti nastanka kardiovaskularne bolesti. Koncentracije ox-LDL-a porasle su, ne samo kao funkcija broja sastavnica metaboličkog sindroma, već i u funkciji težine pojedinačnih sastavnica (Slika 4). Monoklonsko antitijelo mAB-4E6, koje se stvara radi neoepitopa u aldehidu supstituiranom s apo-B 100 u miševa, koristi se u ELISA-kompeticiji za određivanje cirkulirajućeg ox-LDL-a. Možemo zaključiti da se ox-LDL može koristiti kao biljeg za analizu kardiovaskularnog rizika u metaboličkom sindromu (11).
 
 
Slika 4. Ox-LDL u funkciji sastavnica metaboličkog sindroma. 0 = kontrolna skupina ispitanika; 1 = ispitanici s jednom komponentom metaboličkog sindroma (npr. visoki LDL-kolesterol); 2 = ispitanici s dvije komponente metaboličkog sindroma (npr. visoki LDL-kolesterol i hipertenzija); 3 = ispitanici s tri komponente metaboličkog sindroma (npr. visoki LDL-kolesterol, hipertenzija i šećerna bolest) itd.
 
Metabolički sindrom: uloga i važnost lipidnih sastavnica
Nedavni su dokazi pokazali da je prisutnost metaboličkog sindroma povezana s povećanim rizikom od razvoja koronarne bolesti (KB), infarkta miokarda, te moždanog udara u oba spola. Takav znatno povišen rizik kardiovaskularnog pobola i smrtnosti povezanih s prisutnošću metaboličkog sindroma čini se neovisnim o drugim značajnim, potencijalno zbunjujućim čimbenicima kao što su pušenje, koncentracije LDL-kolesterola u plazmi ili uzimanje alkohola. Dislipidemija je sastavni dio metaboličkog sindroma, jer obje definicije uključuju hipertrigliceridemiju (definiranu kao koncentracija triglicerida u serumu ≥ 150 mg/dL) i niske koncentracije HDL-kolesterola (definirane prema NCEP ATP III kao HDL-kolesterol < 40 mg/dL za muškarce i < 50 mg/dL za žene, te prema SZO kao HDL-kolesterol < 35 mg/dL za muškarce i < 40 mg/dL za žene) kao obilježja sastavnica sindroma. Osobe s metaboličkim sindromom, osobito one s abdominalnom pretilošću, pokazuju visoko aterogeni profil lipida koji može biti odgovoran za visok rizik za KVB. I središnje nakupljanje masnoća, kao i prisutnost inzulinske rezistencije, povezani su sa skupom dislipidemijskih svojstava, tj. povišenom koncentracijom triglicerida u plazmi, porastom lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL) te lipoproteina srednje gustoće (IDL), prisutnošću malih gustih LDL-čestica i smanjenim HDL-kolesterolom. Za te je abnormalnosti metabolizma lipoproteina vjerojatnije da će se pojaviti zajedno, a ne odvojeno, te one čine ključna obilježja sastavnica metaboličkog sindroma.
Nedavne su prospektivne studije ukazale da su povišeni trigliceridi neovisan čimbenik rizika u KVB. Hipertrigliceridemija je povezana s nekoliko aterogenih čimbenika, uključujući povišene koncentracije trigliceridima bogatih lipoproteina i aterogeni lipoproteinski fenotip, koji se sastoji od malih gustih LDL-čestica te niskog HDL-kolesterola. Čimbenici koji doprinose hipertrigliceridemiji u općoj populaciji obuhvaćaju pretilost, prekomjernu težinu, fizičku neaktivnost, pretjerani unos alkohola, prehranu bogatu ugljikohidratima, šećernu bolest tipa 2, te neke druge bolesti (npr. kronično zatajivanje bubrega, nefrotski sindrom), određene lijekove (npr. kortikosteroide, estrogene, retinoide, visoke doze adrenergičkih blokirajućih agenasa), te genetičke poremećaje (obiteljska kombinirana hiperlipidemija, obiteljska hipertrigliceridemija te obiteljska disbetalipoproteinemija). U svakodnevnoj se praksi povišena koncentracija triglicerida u serumu poglavito zapaža u osoba s metaboličkim sindromom. Mnoge su prethodne studije ukazale da je hipertrigliceridemija snažno povezana sa svim sastavnicama metaboličkog sindroma. Bolesnici s metaboličkim sindromom koji imaju hipertrigliceridemiju najčešće pokazuju povišenu koncentraciju lipoproteina bogatih trigliceridima koji se smatraju aterogenima. To su djelomično razgrađeni VLDL koji se uobičajeno nazivaju „ostatnim lipoproteinima“. VLDL je u kliničkoj praksi najlakše dostupna mjera aterogenih ostatnih lipoproteina. Zbog toga VLDL-kolesterol može biti cilj terapije za sniženje kolesterola. U nedavnim je smjernicama ustanovljen zbroj LDL + IDL + VLDL-kolesterola (nazvan „ne-HDL-kolesterol“ [ukupan kolesterol - HDL-kolesterol]) kao sekundarni cilj terapije u osoba s hipertrigliceridemijom (Tablica 1).
 
Tablica 1. Abnormalnosti povezane s hipertrigliceridemijom u metaboličkom sindromu.
 
 
Nizak HDL-kolesterol
Niske koncentracije HDL-kolesterola povezane su s povećanim rizikom koronarne bolesti. Taj je odnos zapažen bez obzira na dob, vrijednost krvnog tlaka, pretilost, te koncentracije ukupnog ili LDL-kolesterola. Izraz „izolirani niski HDL“ korišten je za opisivanje situacije u kojoj se ukupan ili LDL-kolesterol smatra normalnim, no HDL-kolesterol je nizak. Dugotrajno praćenje ispitanika s niskim HDL kolesterolom pokazalo je da je njihov rizik razvijanja koronarne bolesti sličan riziku u ispitanika s povišenim ukupnim ili LDL-kolesterolom. Nizak HDL-kolesterol je najsnažniji pretkazatelj nadolazećih kardiovaskularnih događaja u bolesnika s angiografski potvrđenom koronarnom bolešću te koncentracijama ukupnog kolesterola unutar normalnog raspona. Prema sadašnjim smjernicama, prisutnost niskog HDL-kolesterola treba smatrati glavnim čimbenikom rizika za razvoj koronarne bolesti, koji modificira cilj terapije sniženja LDL-a i koristi se kao rizični čimbenik za procjenu 10-godišnjeg rizika za koronarnu bolest. Postoji više uzroka niske koncentracije HDL-kolesterola, od kojih je nekoliko povezano s inzulinskom rezistencijom, tj. povišenim trigliceridima, prekomjernom težinom i pretilošću, fizičkom neaktivnošću te šećernom bolesti tipa 2. Kombinacija niskog HDL-kolesterola i povišene koncentracije triglicerida u plazmi stoga se smatra inzulinsko-rezistentnim stanjem. Treba napomenuti da određeni lijekovi također snižavaju koncentraciju HDL-kolesterola (npr. beta-blokatori, anabolični steroidi, progestacijski agensi). Unatoč tome, niski HDL-kolesterol je važno obilježje sastavnica metaboličkog sindroma i zaslužuje pomnu kliničku pozornost i obradu jer bolesnici s tim obilježjem imaju visok rizik za KVB. Omjer ukupni-/HDL-kolesterol je dobro poznati pretkazatelj rizika za KVB. Nedavno smo pokazali da su muškarci s hipertrigliceridemičnim fenotipom struka imali znatno povišen omjer ukupnog-/HDL-kolesterola u usporedbi s muškarcima bez tog fenotipa. U toj je studiji samo 3% muškaraca s opsegom struka < 90 cm i koncentracijama triglicerida < 2,0 mmol/L imalo omjer ukupnog-/HDL-kolesterola 6 ili više. Međutim, kod gotovo 50% ispitanika s hipertrigliceridemičnim fenotipom struka taj je omjer bio iznad 6. Slični su zaključci postignuti i za druge ispitivane populacije. Broj i veličina HDL-čestica također imaju važnu ulogu povezanu s rizikom koronarne bolesti u metaboličkom sindromu. Za molekule HDL-a dokazana je najznačajnija uloga u dislipidemiji, no postoje još uvijek mnoga neodgovorena pitanja: što regulira koncentraciju, subpopulacije i funkcije HDL-a? Kardioprotektivna funkcija HDL-a je nepoznata, kao i funkcija HDL-koncentracije. Koji je relativan doprinos istjecanja kolesterola, antioksidacijskih osobina, te uloga protuupalnih karakteristika podvrsta HDL-a? Nadalje, ne postoje podatci kojima bi se objasnio odnos između prekomjerne težine i pušenja te niskog HDL-a.
 
Zaključak
Metabolički sindrom predstavlja skupljanje čimbenika kardiovaskularnog rizika koji su povezani s inzulinskom rezistencijom (12). S obzirom da je inzulinska rezistencija neovisan rizični čimbenik kardiovaskularne bolesti, njena prisutnost može dovesti do makrovaskularnih komplikacija mnogo prije očitovanja ostalih obilježja metaboličkog sindroma.
Vrlo je važno prepoznati da visoki LDL ili visoki ukupni kolesterol nisu sastavnice metaboličkog sindroma. U stvari, vrijednosti LDL-a često su ispodprosječne u bolesnika s metaboličkim sindromom. Liječnici stoga moraju biti svjesni da bolesnici još uvijek mogu imati visoki rizik kardiovaskularne bolesti čak i ako imaju nizak LDL ili ukupni kolesterol. U biti, metabolički se sindrom može formulirati kao „ne-LDL-na“ vrsta rizika, no uz istu važnost u prepoznavanju i liječenju. Pojavnost metaboličkog sindroma je u porastu u čitavoj Europi i Sjevernoj Americi usporedo s porastom pretilosti, prekomjerne težine i šećerne bolesti (13). Kako je LDL sasvim učinkovito istaknut u smjernicama za liječenje, sada je vrijeme za skretanje pozornosti kliničara na metabolički sindrom. Ako se spomenuta epidemija prekomjerne težine i šećerne bolesti ne zaustavi, kardiovaskularna bolest će i dalje biti u porastu, a mi ćemo potratiti napredak koji smo postigli tijekom proteklih 20 godina. Metabolički sindrom iziskuje multifaktorski pristup liječenju jer sve njegove sastavnice u kombinaciji povećavaju rizik kardiovaskularne bolesti. Prehranom i vježbanjem ponajprije se poboljšavaju sve sastavnice snižavanjem triglicerida, glukoze i krvnog tlaka te povećanjem HDL-a. Zapravo, većina se metaboličkog sindroma može pripisati „pretjeranoj prehrani“. Drugo, farmakološka terapija za poboljšanje sastavnica metaboličkog sindroma treba biti individualizirana za svakog bolesnika. Izazovi koji preostaju kod identificiranja visokorizičnih osoba uključuju uvođenje kliničkih biljega inzulinske rezistencije, integriranje koncentracija glukoze i lipida, te bolja definicija uloge upalnih, protrombotičkih i genetičkih čimbenika (14). Potrebno je bolje razumijevanje rizičnih čimbenika metaboličkog sindroma te provedba kliničkih ispitivanja terapijskih intervencija specifično usmjerenih na taj sindrom.
 
Literatura
1.    Reaven GM. The metabolic syndrome: What is in a name? Clin Chem 2006;52:5.
2.    Reaven GM. The metabolic syndrome or the insuline resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals. Endorcinal Metab Clin N Am 2004;33;283-303.
3.    Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-421.
4.    Despreés JP, Lemieux I, Prud’homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001;322:716-20.
5.    Lamarche B, Tchernof A, Maurieége P, Cantin B, Dagenais GR, Lupien PJ, Despres JP. Fasting insulin and apolipoprotein B levels and low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease. JAMA 1998;279:1955-61.
6.    Assmann G, Schulte H. Relation of high density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience) Am J Cardiol. 1992:70,733-7.
7.    Mannienen V, Tekanen L, Koskinen P, Huttunen JK, Mänttäri M, Heinonen OP, Frick MH. Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation 1992;85:37-45
8.    Donahue RP, Prineas RJ, Donahue RD, Zimmet P, Bean JA, De Courten M, et al. Is fasting leptin associated with insulin resistance among nondiabetic individuals? Diabetes Care 1999;22:1092-6.
9.    El Harchaoul K, van der Steeg WA, Stroes J, Kastelein J. Value of low-density lipoprotein particle number and size as predictors of coronary artery disease in apparently healthy men and women: the EPIC-Norfolk Prospective population study. J Am Coll Cardiol 2007;49(5):547-53.
10. Sacks FM. The apolipoprotein story. Atherosclerosis Supplements 2006;7:23-7.
11. Blaton V. Ox-LDL in function of metabolic syndrome components. Belgian Lipid Club 2005;6:4-5.
12. Haffner S. Diabetes and the metabolic syndrome - When is it best to intervene to prevent. Atherosclerosis supplements 2006;7:3-10.
13. Hu FB, Stampfer MJ, Haffner MJ. Elevated risk of cardiovascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 diabetes. Diabtes Care 2002;25:1129-34.
14. Alexander CM, Haffner SM. NCEP defined metabolic syndrome, diabetes and prevalence of coronary heart disease. Diabetes 2003; 52(5); 1210-4.