Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 
Slavica Dodig, Renata Zrinski Topić, Jadranka Živčić. Latentna tuberkulozna infekcija u osobe sa šećernom bolesti – prikaz bolesnika. Biochemia Medica 2008;18(3):368-73.
Odjel za kliničko-laboratorijsku dijagnostiku, Dječja bolnica Srebrnjak, Referentni centar Ministarstva zdravstva za kliničku alergologiju djece, Zagreb
*Adresa za dopisivanje: dodig [at] bolnica-srebrnjak [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Bolesnici sa šećernom bolesti tipa 1 često imaju narušenu staničnu imunost i podložni su zaraznim bolestima. Cilj je ovog rada prikazati slučaj latentne tuberkulozne infekcije (LTBI) u 46-godišnje zdravstvene djelatnice (medicinske sestre na odjelu za tuberkulozu male djece) koja 20 godina boluje od šećerne bolesti tipa 1.
Materijali i metode: Tuberkulinski kožni test učinjen je s 2 tuberkulinske jedinice (Tuberkulin RT-23, Statens Serum Institute, Kopenhagen, Danska). Krv za ispitivanje oslobađanja interferona gama, IFN-γ, (engl. Interferon Gamma Releasing Assay, IGRA) uzorkovana je u epruvete koje sadrže specifične antigene mikobakterija tuberkuloze (ESAT-6, CFP10 i TB7.7). Nakon inkubacije (22 sata) na 37oC u plazmi je određena koncentracija IFN-γ metodom ELISA (QuantiFERON-TB Gold In Tube – Cellestis Ltd., Victoria, Australia). Pozitivna kontrola bila je krv uzorkovana s mitogenom fitohemaglutininom, a negativna kontrola krv uzorkovana s heparinom.
Rezultati: Tuberkulinski kožni test bio je negativan (induracija 6 mm), a nalaz otpuštanja IFN-γ iz aktiviranih limfocita (≥ 0,35 kIU/L) pozitivan. Normalna stanična imunost potvrđena je pozitivnom kontrolom. Ispitanica nema znakova aktivne tuberkuloze.
Zaključak: U medicinske sestre koja boluje od šećerne bolesti tipa 1, a godinama radi s tuberkuloznim bolesnicima LTBI je dokazana testom oslobađanja IFN-γ, ali ne i tuberkulinskim kožnim testom. Unatoč dugogodišnje šećerne bolesti tipa 1, reakcija oslobađanja IFN-γ prema specifičnim tuberkuloznim antigenima je očuvana, a aktivna se tuberkuloza nije razvila.
Ključne riječi: Latentna tuberkulozna infekcija, šećerna bolest, šećerne bolest tipa 1, IFN-gama
Pristiglo: 2. srpnja 2008.                                                                                                      Prihvaćeno: 15. rujna 2008.
 
 
Uvod
Oko 2 milijarde ljudi ima latentnu infekciju mikobakterijem tuberkuloze (engl. latent tuberculosis infection, LTBI) (1). Učestalost LTBI kod zdravstvenih djelatnika (engl. health care workers, HCW) u srednje i slabo razvijenim zemljama kreće se između 33 i 79% (2), a u visoko razvijenim zemljama nije veća od 55% (3). Zbog profesionalne izloženosti tuberkuloznim bolesnicima, zdravstveni djelatnici imaju povećani rizik za tuberkuloznu infekciju.
Dijagnoza LTBI stotinjak se godina provodi metodom in vivo, tuberkulinskim kožnim testom (engl. tuberculin skin test, TST). TST se temelji na mjerenju reakcije odgođene preosjetljivosti nakon potkožne primjene slabo definirane smjese mikobakterijskih antigena (engl. purified protein derivative, PPD). Njime se određuje kumulativan učinak profesionalne i neprofesionalne izloženosti bacilu tuberkuloze, a na ishod reakcije utječu i čimbenici poput BCG-cijepljenja (Calmette-Guerin Bacillus) i prethodne izloženosti ne-tuberkuloznim mikobakterijama (4,5). Heterogenost sadržaja PPD-pripravaka, subjektivnost pri očitavanju reakcije te različite granične vrijednosti za određivanje pozitivnog TST smanjuju njegovu specifičnost. Kako se u testu ne koristi pozitivna kontrola, mogući su i lažno negativni rezultati kao posljedica imunosupresivnih stanja (6). U zemljama kao što je Hrvatska, gdje se BCG cijepljenje redovito provodi, TST može dati lažno pozitivne rezultate.
Novi pristup otkrivanju LTBI temelji se na ex vivo testovima iz pune krvi kojima se određuje IFN-γ oslobođen iz limfocita T nakon što su kroz dulje vrijeme bili u kontaktu s antigenima specifičnim za M. tuberculosis. Po tim se antigenima M. tuberculosis razlikuje od većine preostalih mikobakterija (7). Upravo ta činjenica pridonosi većoj specifičnosti ovoga testa u odnosu na TST. Upotrebom testa oslobađanja IFN-γ (IGRA) mogu se isključiti osobe koje su BCG-cijepljene, što kod TST-a nije slučaj.
Bolesnici sa šećernom bolesti tipa 1 često imaju narušenu staničnu imunost i podložni su zaraznim bolestima (8). Cilj je ovog rada prikazati slučaj LTBI u 46-godišnje zdravstvene djelatnice (medicinske sestre na odjelu za tuberkulozu male djece) koja boluje od šećerne bolesti tipa 1. Prema našem znanju, ovo je prvi prikaz primjene IGRA u otkrivanju LTBI u osobe koja je profesionalno izložena mikobakteriju tuberkuloze, a boluje od IDDM.
 
Prikaz bolesnika
Prikazana je 46-godišnja zdravstvena djelatnica (medicinska sestra) koja 26 godina radi na odjelu za tuberkulozu male djece. Zadnjih 20 godina boluje od šećerne bolesti tipa 1. Zbog bliskog kontakta s tuberkuloznim bolesnicima podvrgnuta je uobičajenom pregledu za probiranje tuberkulozne infekcije.
Bolesnica je cijepljena s BCG te ima ožiljak (engl. BCG scar). Trenutno nije akutno bolesna, afebrilna je, eupnoična, auskultacijski nad plućima ima normalan šum disanja. TST je bio negativan (promjer induracije 6 mm; očitanje nakon 72 sata; 2 tuberkulinske jedinice tuberkulina RT-23, Statens Serum Institute, Kopenhagen, Danska). Nalaz ex vivo određivanja IFN-γ bio je pozitivan (≥ 0,35 kIU/L), a pozitivna mitogenska kontrola uredna (≥ 0,50 kIU/L). Ispitanica je imala povećanu koncentraciju glukoze, IgA, hsCRP, te povećane vrijednosti sedimentacije eritrocita (Tablica 1).
 
 Tablica 1. Rezultati laboratorijskih pretraga
 
 
Načelo određivanja interferona gama nakon aktivacije tuberkuloznim antigenima
Uzorkovanje venske krvi provodi se prije izvođenja TST. Postupak određivanja odvija se u dvije faze:
aktivacija limfocita iz pune krvi ispitanika sa specifičnim antigenima mikobakterija tuberkuloze (epruveta sadrži tri antigena – ESAT-6, CFP10 i TB7.7). Istodobno se uzorkuju krvi za pozitivnu kontrolu (epruveta s fitohemaglutininom) i negativnu kontrolu (epruveta s heparinom). Sva tri uzorka inkubiraju se preko noći (22 sata) na 37 °C, nakon čega se odvaja plazma te pohranjuje na +4°C do analize (najdulje 7 dana).
određivanje koncentracije IFN-γ metodom ELISA s pomoću komercijalnog testa QuantiFERON-TB Gold In Tube (Cellestis Ltd., Victoria, Australija). Nalaz se izražava kao pozitivan ako je koncentracija IFN-γ veća od granične vrijednosti ≥ 0,35 kIU/L.
 
Rasprava
Samo je test oslobađanja IFN-γ (IGRA) ukazao na postojanje LTBI kod medicinske sestre koja je godinama u kontaktu s tuberkuloznim bolesnicima, a nalaz TST bio je lažno negativan. Unatoč dugogodišnjoj šećernoj bolesti, aktivna se tuberkuloza nije razvila. Od ostalih nalaza treba ukazati na povećanu koncentraciju glukoze kao pokazatelja loše kontrolirane bolesti, te na povećane upalne biljege. Povećana koncentracija IgA može se naći u serumu oko 23% bolesnika sa šećernom bolesti, osobito ako se bolesti liječi dulje od 10 godina (9), što je slučaj kod naše ispitanice, odnosno ako se razvije dijabetička nefropatija (10). Povećana koncentracija hsCRP ukazuje na latentnu upalu koja je svojstvena bolesnicima sa šećernom bolesti (11), odnosno ukazuje na rizik pojave kardiovaskularne bolesti (12).
Ovaj prikaz slučaja otvara dvije teme za raspravu: vrijednost in vivo i ex vitro testova za otkrivanje tuberkulozne infekcije u osoba profesionalno izloženih uzročniku, te odnos između tuberkulozne infekcije i šećerne bolesti.
Britanske preporuke za dijagnozu i liječenje tuberkuloze predlažu početno pretraživanje pomoću TST te potvrđivanje pozitivnih rezultata nekim od IGRA testova (13). Prema američkim preporukama novija inačica IGRA (QuantiFERON-TB Gold) može u potpunosti zamijeniti TST te nije potrebno oba testa izvoditi istodobno (14). Međutim, treba imati u vidu dijagnostičku vrijednost tih testova. Dijagnostička vrijednost TST ovisi o određivanju granične vrijednosti koja razlikuje pozitivne od negativnih rezultata (15), o prethodnoj izloženosti ne-tuberkuloznim mikobakterijama (4), a za oba testa važna je procijepljenost populacije (16-18). BCG-cijepljenje utječe na rezultate TST, osobito u osoba < 40 godina u zemljama s malom incidencijom tuberkuloze (19). BCG-irane osobe koje imaju TST > 11 mm mogu se smatrati inficiranima (20). Pozitivan rezultat TST nakon zaraze bakterijom M.tuberculosis često ostaje trajno pozitivan („jednom pozitivan, nikad više koristan“) (21,22). Određivanje koncentracije IFN-γ bolji je indikator u cijepljenih osoba (18) i u osoba koje su u dugotrajnijem kontaktu s M. tuberculosis (23) nego TST jer ukazuju na akutnu izloženost specifičnim tuberkuloznim antigenima. Rezultat IGRA kod osoba s LTBI pokazao je senzitivnost od 90% i specifičnost 98% (24). Specifičnost IGRA je povećana stavljanjem više mikrobakterijskih antigena u epruvetu. Rezultate testova jednostavno je tumačiti kad su njihovi rezultati sukladni. U većini istraživanja podudarnost između rezultata TST i IGRA može varirati između 60–90% (25). U slučajevima gdje je rezultat TST pozitivan, a IGRA negativan, to bi se razilaženje moglo pripisati prethodnom cijepljenju BCG (25). Obrnuta nepodudarnost (TST negativan; IGRA pozitivan) također je zabilježena među zdravstvenim djelatnicima (26). Podudarnost rezultata IFN testova nove generacije (Quantiferon-TB Gold, korišten u ovom istraživanju) s TST je 79–94% (27). Međutim, u osoba koje imaju smanjenu staničnu imunost (bolesnici s malignim bolestima, šećernom bolesti, kroničnim bubrežnim oštećenjem, HIV, imunosupresivnom terapijom) rezultati tih testova ne moraju biti sukladni (28). Kobashi i sur. su pokazali da imunokompromitirani bolesnici imaju negativan kožni test, a pozitivan nalaz IGRA (23), što je slučaj i kod naše ispitanice. Dakle, u osoba s narušenom imunošću testovi in vivo i ex vivo nemaju jednaku dijagnostičku vrijednost kao u zdravih osoba. Tome u prilog ide i ovaj prikaz slučaja koji je pokazao lažno negativan rezultat kožnog testa, a pozitivan nalaz IGRA. Taj je nalaz potvrdio da je unatoč dugogodišnjoj šećernoj bolesti reakcija oslobađanja IFN-γ prema specifičnim tuberkuloznim antigenima još uvijek očuvana. Istodobno, ispitivanjem stanične imunosti određivanjem IFN-γ nakon aktivacije limfocita fitohemaglutininom izbjegnut je mogući lažno negativan rezultat. Veza između tuberkuloze i šećerne bolesti poznata je već 2000 godina (29). Već je u V. stoljeću tuberkuloza opisana kao komplikacija šećerne bolesti. Bolesnici sa šećernom bolesti podložni su infekcijama (8), pa tako i infekciji s mikobakterijem tuberkuloze. Iako nema dovoljno spoznaja o tome kako šećerna bolest oštećuje obrambeni sustav, čini se da se smanjena obrambena sposobnost može pripisati hiperglikemiji (30). Na tu je uzročno-posljedičnu svezu ukazalo i ispitivanje na dijabetičnim miševima zaraženima s M. tuberculosis (31) i ispitivanje uloge IFN-γ u osoba sa šećernom bolesti (32). Dijabetični miševi imali su upalne promjene u plućima te istodobno smanjeno stvaranje IFN-γ (31), a osobe sa šećernom bolesti bile su podložne obolijevanju od tuberkuloze upravo zbog pomanjkanja IFN-γ koji je potreban za inhibiciju početnog rasta M. tuberculosis (32). Iz toga slijedi da bi, u svrhu otkrivanja smanjenog stvaranja IFN-γ i posljedične podložnosti razvoju aktivne tuberkuloze, ex vivo određivanje IFN-γ bilo potrebno uključiti u redovitu godišnju obradu naše ispitanice.
 
Literatura
1.    World Health Organization: GlobalTuberculosis Control: Surveilleance, Planning, Financing. WHO report 2005. Geneva, Switzerland, 2005.
2.    Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLOS Medicine 2006;3:2376-91.
3.    Seidler A, Nienhaus A, Diel R. Review of epidemiological studies on the occupational risk of tuberculosis in low-incidence areas. Respiration 2005;2:431-6.
4.    Snider DE. Bacille Calmette-Guerin vaccinations and tuberculin skin test. J Am Med Assoc 1985;253:3438-9.
5.    Daley AJ, Isaacs D. Differential avian and human tuberculin skin testing in non-tuberculous mycobacterial infection. Arch Dis Child 1999;80:377-9.
6.    Huebner RE, Schein MF, Bass JBJ. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993;17:968-75.
7.    Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kawabe Y, Nagao K, et al. Specific detection of tuberculosis infection. An interferon-γ-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:59-64.
8.    Joshi N, Caputo GM. Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;341:1906-12.
9.    Rodriguez-Segade S, Camina MF, Carnero A, Lorenzo MJ, Alban A, Quinteiro C, et al. High serum IgA concentrations in patients with diabetes mellitus: agewise distribution and relation to chronic complications. Clin Chem 1996;42:1064-7.
10. Kanauchi M. Serum IgA levels in patients with diabetic nephropathy and IgA nephropathy superimposed on diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2000;48:113-8.
11. King DE, Mainous AG, Buchanan TA, Pearson WS: C-reactive protein and glycemic control in adults with diabetes. Diabetes Care 2003;26:1535–9.
12. Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001;286:327-34.
13. NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 33, Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis and measurement for its prevention and control. NICE, London, UK, 2006. Available at http://www.nice.org.uk.
14. Mazurek GH, Hereb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B, Vernon A. Guideline for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-15):49-55.
15. Ozdemir D, Annakkaya AN, Tarhan G, Sencan I, Cesur S, Balbay O, et al. Comparison of the tuberculin skin test and the Quantiferon test for latent Mycobacterium tuberculosis infections in health care workrs in Turkey. Jpn J Infect Dis 2007;60:102-5.
16. Nienhaus A, Schablon A, Le Bâcle C, Siano B, Diel R. Evaluation of the interferon-γ release assay in healthcare workers. Int Arch Occup Environ Health 2008;81:295-300.
17. Harada N, Nakajima Y, Higuchi K, Sekiya Y, Rothel J, Mori T. Screening for tuberculosis infection using whole-blood interferon- γ and Mantoux testing among Japanese healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:442-8.
18. Kang YA, Lee HW, Yoon HI, Cho BL, Han SK, Shim YS, et al. Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon-γ assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. JAMA 2005;293:2756-61.
19. Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F. Influence of bacille Calmette-Guérin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size? Clin Infect Dis 2005;40:211-7.
20. Bugiani M, Borraccino A, Migliore E, Carosso A, Piccioni P, Cavallero M, et al. Tuberculin reactivity in adult BCG-vaccinated subjects: a cross-sectional study. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:320-6.
21. Arend SM, Thijsen SFT, Leyten EMS, Bouwman JJM, Franken WPJ, Koster BFPJ, et al. Comparison of two interferon-γ assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Am J Resp Crit Care Med 2007;175:618-27.
22. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests: boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:15–21.
23. Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M, Yoshida K, Miyashita N, Fujii M, et al. Usefulness of QuantiFERON TB-2G, a diagnostic method for latent tuberculosis infection, in a contact investigation of health care workers. Intern Med 2007;46;1543-9.
24. Streeton JA, Desem N, Jones SL. Sensitivity and specificity of gamma interferon blood test for tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:435-50.
25. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn 2006;6:413-22.
26. Pai M, Gokhale K, Joshi R, Dogra S, Kalantri S, Mendiratta DK. Mycobacterium tuberculosis Infection in health care workers in rural India. Comparison of a whole-blood - γ assay with tuberculin skin testing. JAMA 2005;293:2746-55.
27. Madariaga MG, Jalali Z, Swindells S. Clinical utility of interfereon gamma assay in the diagnosis of tuberculosis. J Am Board Fam Med 2007;20:540-7.
28. Kobashi Y, Mouri K, Obase Y, Fukuda M, Miyashita N, Oka M. Clinical evaluation of QuantiFERON TB-2G test for immunocompromised patients. Eur Respir J 2007;30:945-50.
29. Broxmeyer L. Diabetes mellitus, tuberculosis and the mycobacteria: Two millenia of enigma. Med Hypotheses 2005;65:433-9.
30. Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia. Inf Dis Clin North Am 2007;21:617-38.
31. Martens FW, Arikan MC, Lee J, Ren F, Greiner D, Kornfeld H. Tuberculosis susceptibiliy of diabetic mice. Am J Respir Cell Mol Biol 2007;37:518-24.
32. Stalenhoef JE, Alisjahbana B, Nelwan EJ, van der Ven-Jongerkrijg J, Ottenhoff TH, van der Meer JW, et al. The role of interferon-gamma in the increased tuberculosis risk in type 2 diabetes mellitus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:97-103.