Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Izvorni znanstveni članak

Lidija Bilić-Zulle1,2*, Ana-Maria Šimundić3, Vesna Šupak Smolčić1, Nora Nikolac3, Lorena Honović4 Učestalost pojedinih postupaka izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike u Hrvatskoj - presječno anketno istraživanje. Biochemia Medica 2010;20(1):64-74.
1Clinical Department of Laboratory Diagnostics, Rijeka Clinical Hospital Centre, Rijeka, Croatia
2Department of Medical Informatics, Rijeka University School of Medicine, Rijeka, Croatia
3University Department of Chemistry, Sestre Milosrdnice University Hospital, Zagreb, Croatia
4Laboratory of Cinical Chemistry, Pula General Hospital, Pula, Croatia
*Corresponding author: lidija [dot] bilic-zulle [at] medri [dot] hr
 
Sažetak
 
Uvod: Izvananalitička faza izvor je najvećeg djela pogrješaka u laboratorijskoj praksi. Presječno istraživanje temeljeno na upitniku o učestalosti pojedinih postupaka izvananalitičke faze laboratorijskog rada učinjeno je među članovima Hrvatske komore medicinskih biokemičara (HKMB) u svrhu procjene stanja.
Materijali i metode: Anonimnim upitnikom s 20 pitanja zatvorenog tipa ispitana je učestalost (Likertova ljestvica; nikad = 1, rijetko = 2, često = 3 i uvijek = 4) pojedinih postupaka izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike među članovima HKMB (N = 538). Odgovori na pitanja izraženi su prosječnom ocjenom 1,00-4,00. Pitanja su nadalje podijeljena u tri skupine te je za svaku izračunata prosječna ocjena: kriteriji prihvatljivosti uzorka, postupci vađenja krvi, izvještavanje nalaza te pitanje o bilježenju nesukladnosti u radu.
Rezultati: Udio ispitanika koji su odgovorili na anketu bio je 27%. Od ukupnog broja ispitanika 93% su žene, 58% diplomirani inženjeri medicinske biokemije i 42% specijalisti medicinske biokemije. Prikupljeni su podatci o vrsti ustanove u kojoj djeluje laboratorij te o informatičkoj pismenosti ispitanika.
Prosječna ocjena svih postupaka (aritmetička sredina ± standardna devijacija) iznosila je 3,12 ± 0,38. Nema statistički značajne razlike s obzirom na vrstu ustanove, stupanj usavršavanja i informatičku pismenost niti povezanosti prosječne ocjene i dobi. Ocjena postupaka vađenja krvi (2,83 ± 0,46) najniža je od ocjena triju skupina pitanja (P < 0,001), slijedi ocjena izvještavanja rezultata (3,19 ± 0,48) te ocjena kriterija prihvatljivosti uzoraka (3,33 ± 0,49). Nesukladnosti u radu nikad ili rijetko bilježi 21% ispitanika, a često i uvijek 79%.
Zaključci: Rezultati upućuju na žurnu potrebu za unaprjeđenjem postupaka izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike, napose postupaka u svezi s vađenjem krvi. Za postizanje visokih standarda kvalitete nužna je intenzivna izobrazba sveg osoblja uključenog u sve faze laboratorijske dijagnostike.
 
Ključne riječi: medicinsko-biokemijska analiza; izvananalitička faza; kvaliteta zdravstvene zaštite; anketni upitnik
 
Pristiglo: 8. studenog 2009.
Prihvaćeno: 31. prosinca 2009.
 
Uvod
 
Svakodnevni je laboratorijski rad dio cjelokupne obrade bolesnika i sastoji se od niza složenih procesa koji za cilj imaju izdavanje nalaza značajnih i ključnih za donošenje medicinskih odluka (1). Kako laboratorijske analize svake godine postaju sve brojnije i složenije, nužno je udio pogrješaka svesti na najmanju moguću mjeru. Procjenjuje se kako je 0,1 do 9,3% svih izdanih laboratorijskih nalaza pogrješno (2,3). Proces laboratorijske obrade uzoraka tradicionalno se može podijeliti u tri faze; prijeanalitičku, analitičku i poslijeanalitičku fazu. Razvoj tehnologije, automatizacija i kontrola analitičkog dijela laboratorijskog rada značajno su smanjili udio pogrješaka koje se dogode u analitičkoj fazi (4,5). Najveći broj pogrješaka u laboratorijskom radu dogodi upravo u izvananalitičkoj fazi (3-9). Procjenjuje se kako je udio pogrješaka u analitičkoj fazi rada 13%, u prijeanalitičkoj 46-68%, a u poslijeanalitičkoj fazi 18-47% od svih pogrješaka (3-9). Upravo je to razlog zašto se u posljednje vrijeme sve veća pažnja pridaje unaprjeđenju kvalitete izvananalitičke faze laboratorijskog rada. S obzirom kako su postupci izvananalitičke faze nadišli isključivo područje rada laboratorija, Međunarodna organizacija za standardizaciju (engl. International Organization for Standardization, ISO) preporučila je široku definiciju pojma „laboratorijska pogrješka“ koja se, shodno tome, odnosi na svaku „nesukladnost“ koja se može dogoditi u bilo kojoj fazi zdravstvene zaštite koja podrazumijeva rad s laboratorijskim nalazima, od zahtjeva za pojedinim pretragama, izvještavanja nalaza, njihova tumačenja pa do medicinskih postupaka poduzetih s obzirom na laboratorijski nalaz (10).
Rad laboratorija u Republici Hrvatskoj, prema Zakonu o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti, organiziraju, nadziru i njime upravljaju diplomirani inženjeri medicinske biokemije kojima Hrvatska komora medicinskih biokemičara (HKMB) nakon položenog stručnog ispita izdaje odobrenje za samostalan rad. Daljnje stručno usavršavanje ide ka specijalizaciji i užoj specijalizaciji, kao višim stupnjevima odgovornosti u vođenju i organiziranju rada laboratorija.
Medicinski biokemičar obvezan je nadzirati svakodnevno sve faze laboratorijske dijagnostike u laboratoriju, napose provođenje unutrašnje kontrole kvalitete te sudjelovati u obveznom nacionalnom programu vanjske kontrole kvalitete analitičke faze koju provodi i nadzire Hrvatsko društvo medicinskih biokemičara (HDMB). Vanjska kontrola izvananalitičke faze rada za sada se ne provodi sustavno na nacionalnoj razini, no zbog sve izraženije potrebe za usklađivanjem sa standardima dobre laboratorijske prakse načinjena je priprema za uvođenje nacionalne vanjske kontrole poslijeanalitičke faze po uzoru na slične međunarodne programe. Postupak akreditacije u zdravstvenoj zaštiti također se priprema na nacionalnoj razini i važan je dio politike budućeg razvoja zdravstvene zaštite u Hrvatskoj. Akreditacija laboratorija prema međunarodno prihvaćenim normama nije obavezna niti je propisana zakonom u Republici Hrvatskoj, međutim postoje preporuke i naputci Hrvatske komore medicinskih biokemičara (HKMB) za standardizaciju postupaka u laboratorijskom radu. Mnogi laboratoriji u Hrvatskoj planiraju započeti postupak pripreme za akreditaciju u kratkom vremenu. Preduvjet je složenom i zahtjevnom procesu akreditacije raščlaniti i prepoznati kritična mjesta u laboratorijskom radu, sustavno pratiti sve laboratorijske procese s ciljem podizanja ukupne kvalitete laboratorijskog rada.
Presječno istraživanje trenutnog stanja kvalitete i postupaka izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike učinjeno je provođenjem ankete među članovima HKMB. Glavni cilj rada bio je utvrditi i uputiti na kritične točke u izvananlitičkoj fazi laboratorijskog rada tj. utvrditi područja koja zahtijevaju unaprjeđenje i brzu intervenciju. Istraživanje se temelji na vlastitoj procjeni ispitanika odgovornih za rad u laboratoriju o učestalosti pojedinih postupaka izvananalitičke faze. Također smo željeli utvrditi postoji li povezanost kvalitete izvananalitičke faze i vrste ustanove u kojoj laboratorij djeluje, stupnja profesionalnog usavršavanja i informatičke pismenosti ispitanika odgovornih za upravljanje i nadzor nad laboratorijskim radom.
 
Materijali i metode
Upitnik
Anonimni upitnik s ponuđenim odgovorima, koji sadrži 20 tvrdnji koje opisuju postupke izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike odaslan je na adrese svih članova sadržanih u bazi podataka HKMB u travnju 2009. godine. Upitnikom su prikupljeni i podatci o vrsti institucije u kojoj se laboratorij nalazi, dob, spol, stručna sprema te stupanj informatičke pismenosti ispitanika.
Tvrdnje u upitniku opisuju pojedine postupke izvananalitičke faze, a ispitanicima je ponuđeno da odgovore koliko se često u laboratorijskom radu njihovih laboratorija opisani postupci provode. Ponuđeni su odgovori: nikad, rijetko, često i uvijek, a odgovorima su dodijeljene ocjene sukladno Likertovoj ljestvice (nikad = 1, rijetko = 2, često = 3 i uvijek = 4). Pet tvrdnji u kojima su opisani nepoželjni postupci, rekodirane su tj. ocijenjene obrnutim redoslijedom (nikad = 4, rijetko = 3, često = 2 i uvijek = 1). Na taj način veća prosječna ocjena predstavlja veću kvalitetu rada u izvananalitičkoj fazi. Pouzdanost upitnika procijenjena je s pomoći koeficijenta Cronbach alfa koji iznosi α = 0,75, što upućuje na visoku pouzdanost. Izračunata je prosječna ocjena za svakog ispitanika, a vrijednosti su uspoređene među skupinama ovisno o tipu ustanove, informatičkoj pismenosti i stupnju stručne spreme.
S obzirom kako su tvrdnje podijeljene u tri tematske podskupine, osim ukupne prosječne ocjene na sva pitanja, izračunate su pojedinačne prosječne ocjene za svaku od tri podskupine. Tvrdnje su podijeljena u tri skupine kako slijedi: 6 tvrdnji opisuje postupke koji se tiču kriterija prihvatljivosti uzoraka; 6 tvrdnji opisuje postupke prilikom vađenja krvi; 7 tvrdnji opisuje postupke izvještavanja nalaza. Pitanje o učestalosti bilježenja nesukladnosti promatrano je samostalno (Tablica 1.).
 
Tablica 1. Raspodjela odgovora medicinskih biokemičara u Hrvatskoj o učestalosti pojedinih postupaka izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike.
 
Statistička analiza
Rezultati su prikazani brojem i udjelom za kategoričke varijable te aritmetičkom sredinom i standardnom devijacijom za prosječne ocjene. Razlika u vrijednosti prosječne ocjene između dviju skupina izračunata je t-testom za nezavisne uzorke, a ANOVA testom između triju ili više skupina. Ukoliko je pronađena statistički značajna razlika između triju ili više skupina, post-hoc testom (Student-Newman-Keuls post-hoc test) je ispitana razlika među pojedinim skupinama. Povezanost dobi i prosječne ocjene ispitana je Pearsonovom korelacijom. Vrijednost P manja od 0,05 smatrana je statistički značajnom.
Statistička raščlamba učinjena je s pomoću računalne programske potpore MedCalc statistical software inačica 10.0.1.0. (MedCalc, Mariakerke, Belgija); licenca Katedre za medicinsku informatiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci.
 
Rezultati
 
Od ukupno 538 članova HKMB, njih 144 (27%) ispunilo je upitnik. Ispitanici su 93% žene, prosječne dobi (medijan) 47 godina, u rasponu dobi od 26 do 65 godina. Od ukupnog broja ispitanika koji su odgovorili na upitnik, 58% su inženjeri medicinske biokemije, a 42% specijalisti medicinske biokemije. U laboratorijima primarne zdravstvene zaštite radi 40% ispitanika, 15% u laboratorijima općih bolnica, 13% u laboratorijima specijalnih bolnica, 12% u laboratorijima kliničkih bolnica, 13% u laboratorijima kliničkih bolničkih centara i 7% u privatnim laboratorijima. S obzirom na informatičku pismenost, 38% ispitanika ocijenilo je svoje vještine srednjima, a 62% dobrima.
Raspodjela odgovora o učestalosti postupaka prikazana je u tablici 1. Ukupna prosječna ocjena svih tvrdnji izračunata s obzirom na četiri stupanjsku Likertovu ljestvicu, a nakon rekodiranja negativnih tvrdnji (označenih zvjezdicom, tablica 1.), iznosi (aritmetička sredina ± standardna devijacija) 3,12 ± 0,38. Nije pronađena statistički značajna razlika s obzirom na vrstu ustanove (P = 0,225), stručnu spremu (P = 0,090) i informatičku pismenost (P = 0,158) (Tablica 2.). Ne postoji povezanost dobi i prosječne ocjene svih pitanja (r = 0,21; P = 0,011).
 
Tablica 2. Usporedba ukupne ocjene svih postupaka, s obzirom na vrst ustanove u kojima ispitanici rade,  njihovu stručnu spremu i informatičku pismenost.
 
S obzirom kako su tvrdnje podijeljene u tri podskupine, prosječna ocjena tvrdnji za svaku od podskupina izračunata je i iznosi: 3,33 ± 0,49 za kriterije prihvaćanja uzorka, 2,83 ± 0,46 za postupke vađenja krvi te 3,19 ± 0,48 za postupke izvještavanja nalaza. Prosječna ocjena postupaka pojedinih skupina međusobno se statistički značajno razlikuje (P < 0,001) s najnižom ocjenom postupaka vađenja krvi (Tablica 3.).
Ispitanici iz različitih vrsta ustanova u kojima njihovi laboratoriji djeluju ne razlikuju se u prosječnoj ocjeni kriterija prihvaćanja uzorka i izvještavanja rezultata, međutim, razlikuju se ocjene postupaka vađenja krvi (P = 0,018). Ispitanici koji rade u privatnim laboratorijima imaju značajno veću prosječnu ocjenu postupaka vađenja krvi (3,20 ± 0,37) od ispitanika iz laboratorija općih (2,66 ± 0,34) i kliničkih (2,64 ± 0,31) bolnica (Tablica 3.).
Ocjena kriterija prihvatljivosti uzoraka značajno je niža u skupini inženjera medicinske biokemije nego u skupini specijalista medicinske biokemije (3,26 ± 0,46 naspram 3,43 ± 0,51, P = 0,039) (Tablica 3.).
 
Tablica 3. Međusobna usporedba ocjena kriterija prihvatljivosti uzoraka,  postupaka vađenja krvi i izvještavanja nalaza te ocjena tih postupaka s obzirom na vrst ustanove u kojima ispitanici rade,  njihovu stručnu spremu i informatičku pismenost.
 
Niti u jednoj od izračunatih prosječnih ocjena nije pronađena razlika između ispitanika s različitim stupnjem poznavanja rada na računalu. 22% ispitanika ne zapisuje nikad ili rijetko incidente i odstupanja od propisanog načina rada (nesukladnosti) u za to namijenjene obrasce, dok 78% ispitanika to čini često ili uvijek (Tablica 1.).
 
Rasprava
 
Ukupna prosječna ocjena 3,12 ± 0,38 na ljestvici od 1 do 4 može se smatrati pokazateljem osrednje kvalitete u izvananalitičkoj fazi. Ujednačenost ukupne prosječne ocjene u različitim skupinama upućuje na činjenicu kako niti vrsta ustanove tj. laboratorija u kojoj medicinski biokemičari rade, njihova stručna sprema niti informatička pismenost nemaju utjecaj na kvalitetu izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike. Međutim, podijele li se tvrdnje u tri odvojene cjeline i izračuna li se za svaku podskupinu postupaka prosječna ocjena, pojavljuje se razlika među pojedinim skupinama. Prvi i najznačajniji rezultat je najniža ocjena za postupke vađenja krvi (2,83 ± 0,46), za kojom slijedi ocjena postupaka prilikom izvještavanja nalaza (3,19 ± 0,48), dok kriteriji prihvatljivosti uzoraka imaju najveću ocjenu (3,33 ± 0,49). Sve tri ocjene se međusobno statistički značajno razlikuju.
Postupak vađenja venske krvi poznat je problem i izvor mnogih laboratorijskih nesukladnosti te najkritičnija točka u izvananalitičkoj fazi laboratorijskog rada (11-14). Usprkos značajnom napretku u posljednja dva desetljeća i usavršavanju pribora za vađenje krvi (pouzdana identifikacija bolesnika, kušalice s podtlakom, igle prilagođene vađenju krvi, itd) važno je naglasiti kako je postupcima vađenja krvi potrebno posvetiti posebnu pažnju i sustavan nadzor kako bi se spriječile pogrješke. Laboratorijsko osoblje će vjerojatno činiti manje pogrješaka tijekom vađenja krvi od ostalog medicinskog osoblja koje vadi krv (npr. medicinske sestre i liječnici) (15) pa je stoga potrebno nadzor nad postupcima vađenja proširiti i izvan laboratorija na sve osobe i odjele koji su uključeni u postupak uzimanja uzoraka (12,13,15).
Zanimljivo je kako 63% ispitanika izjavljuje da se u njihovim laboratorijima prihvaćaju uzorci krvi izuzeti bolesnicima koji dolaze iz udaljenih krajeva, ako su natašte i u 11 sati ujutro. Kako bi bolesnika poštedjeli ponovnog dolaska u bolnički laboratorij u odgovarajuće vrijeme, osoblje često zanemari pravila dobre laboratorijske prakse i uzima uzorke u neprimjereno doba dana i u neprimjerenim uvjetima, uzrokujući time moguće pogrješke u laboratorijskim nalazima, što utječe i na kvalitetu rada i na bolesnikovo zdravlje. Takvi milosrdni razlozi za vađenje krvi bolesnicima koji dolaze prekasno tijekom dana, nisu natašte ili predugo gladuju, razvidno nisu u korist bolesnika.
Iako 80% ispitanika navodi kako se bolesnika prilikom vađenja krvi uvijek pita kako se zove, samo 14% navodi kako se često ili uvijek utvrđuje stvarni identitet bolesnika potvrđen osobnim dokumentom (sa slikom) (Tablica 1.). Postupci potvrde identiteta bolesnika često nisu regulirani pravilima laboratorijske prakse, međutim pogrješna identifikacija izvor je teških pogrješaka. Objavljeno je nekolicina studija koje raspravljaju utvrđivanje identiteta bolesnika i donose podatke kako je pogrješna identifikacija bolesnika u sustavu zdravstvene zaštite glavni uzrok medicinskih pogrješaka (12,16,17). U razvijenim zemljama utvrđena je i uvedena procedura identifikacije bolesnika, primjerice u SAD bolnički bolesnici nose narukvice obilježene crtičnim kodom s pomoću kojeg se identificiraju, dok je u Švedskoj obvezno bilježenje nacionalnog jedinstvenog matičnog broja. Narukvice s crtičnim kodom riješile su problem identifikacije u bolnicama, međutim identifikacija u ambulantnim ustanovama s velikim brojem bolesnika kojima se dnevno vadi krvi i dalje je središnji problem i izvor medicinskih pogrješaka. Od krunske je važnosti uspostaviti pouzdan sustav identifikacije bolesnika, kako bi se spriječile nehotične zamjene ali i zlonamjerni pokušaji zamjene identiteta.
Sukladno našim rezultatima, u laboratorijima jedne trećine ispitanika ne pridaje se dovoljna pažnja bilježenju točnog vremena uzimanja uzorka. U takvim je slučajevima nemoguće provjeriti je li poštovano propisano vrijeme od vađenja krvi do izrade laboratorijske analize, što može učiniti neopaženima ozbiljne pogrješke u mjerenju analita čija se koncentracija značajno mijenja s vremenom (npr. elektroliti, laktat, glukoza, itd). Vrijeme uzimanja uzorka se uzima i kao početna točka u određivanju ukupnog vremena potrebnog za analizu (engl. turn-around time, TAT), koji je jedan od važnih pokazatelja kvalitete u laboratoriju. Upravljanje kvalitetom u laboratoriju nije moguće ukoliko se TAT propisno ne prati (16,18).
Prosječna ocjena učestalosti postupaka vađenja krvi nije povezana sa stručnom spremom niti informatičkom pismenosti ispitanika, međutim povezana je s vrstom institucije kojoj laboratorij pripada. Najveća ocjena postupaka vađenja krvi utvrđena je u ispitanika iz privatnih laboratorija (3,20 ± 0,37), dok je prosječna ocjena ispitanika u svim drugim skupinama manja od 3 (Tablica 3.). Rezultat upućuje kako ispitanici iz privatnih laboratorija (7%) polažu više pažnje postupcima vađenja krvi od ostalih, dok su ocjene postupaka izvještavanja nalaza i kriterija prihvaćanja uzoraka podjednake bez obzira na vrst ustanove (Tablica 3.). Privatni laboratoriji rade u sustavu otvorenog tržišta u uvjetima jake konkurencije, pa je za pretpostaviti da su posebice osjetljivi u postupcima u kojima sudjeluje njihova interesna skupina tj. bolesnici te im nastoje pružiti najbolje moguće uvjete i svakako izbjeći bilo kakvu potrebu za ponovnim uzimanjem uzoraka.
Izvještavanje laboratorijskih nalaza glavni je skup postupaka poslijeanalitičke faze. Ocjena tih postupaka značajno je veća od ocjene za postupke vađenja krvi, međutim rezultati upućuje na potrebu daljnjeg poboljšavanja tog dijela laboratorijskog rada. Primjerice, gotovo će svi ispitanici žurno obavijestiti telefonski liječnika o kritičnim nalazima, međutim 40% ispitanika takav će postupak rijetko ili nikad propisno zabilježiti u laboratorijsku dokumentaciju. Takvo ponašanje sprječava sljedivost postupaka izvještavanja laboratorijskih nalaza, čime se onemogućuje i dokazivanje javljanja nalaza, ukoliko se za tim pokaže potreba i u slučaju pogrješnog zapisivanja nalaza od strane osobe koja nalaz prima. Od iznimne je važnosti da kritični nalaz primi osoba zadužena za brigu nad bolesnikom i da se provjeri točnost podataka koje ona zapisuje (16). Neriješeni telefonski pozivi drugi su najčešći izvor pogrješaka u izvananalitičkoj fazi (19). Može se smatrati kako postupci o kojima u laboratoriju ne postoje dokazi u obliku zapisa u propisanoj dokumentaciji, nisu niti učinjeni (20).
Ukoliko je krv u mokraći test trakom blago pozitivna, a u sedimentu nema eritrocita, ispravljanje nalaza test trake u negativan čini se često ili uvijek u laboratorijima četvrtine ispitanika. Taj postupak nema opravdanja, zbog mogućeg prisustva slobodnog hemoglobina i mioglobina u mokraći, što je klinički značajan nalaz bez obzira na odsutnost eritrocita u sedimentu mokraće.
Kriteriji prihvatljivosti uzoraka imaju najveću ocjenu i velika je većina ispitanika postigla visoku kvalitetu tog dijela prijeanalitičke faze. Zanimljivo je kako se prosječna ocjena kriterija prihvatljivosti uzoraka razlikuje između skupine specijalista medicinske biokemije i diplomiranih inženjera medicinske biokemije (3,43 ± 0,51 naspram 3,26 ± 0,49, P = 0.039; Tablica 3.). Rezultat navodi na zaključak kako viši stupanj stručnog usavršavanja donosi i veću svijest o važnosti postupaka izvananalitičke faze, međutim vjerojatno je i da je veći dio specijalista medicinske biokemije uključen u pripremu za akreditaciju koja podrazumijeva strogu primjenu pravila dobre laboratorijske prakse i sustavno nadgledanje postupaka.
Naša pretpostavka kako će bolji stupanj informatičke pismenosti biti povezan s kvalitetom izvananalitičke faze nije potvrđena. Većina ispitanika (62%) ocjenjuje svoju informatičku pismenost dobrom, a nema ispitanika koji su naveli kako nemaju vještinu uporabe računala. Dob ispitanika također nije povezana s prosječnom ocjenom, što poriče hipotezu kako će stariji medicinski biokemičari biti popustljiviji u poštivanju pravila izvananalitičke faze laboratorijske djelatnosti od mlađih.
Temeljni i obvezni postupak u sustavu kontrole kvalitete jest zapisivanje svih nesukladnosti tj. nezgoda, incidenta i odstupanja od propisanog načina rada, posebice u izvananalitičkoj fazi u za to namijenjenu dokumentaciju. Još uvijek 6% ispitanika navodi kako se u njihovim laboratorijima nikada ne zapisuju nesukladnosti, u 16% se to čini rijetko, dok približno polovica ispitanika (46%, Tablica 1.) navodi kako to čini uvijek. Rezultat upućuje na činjenicu da polovica ispitanika nema uvid u pogrješke koje se redovito događaju u njihovim laboratorijima. Ukoliko se želi uvesti kontrola nad procesima u laboratorijskoj dijagnostici, nužno je propisno bilježiti sve nesukladnosti te dokumentirano analizirati, kako bi se prepoznale pogrješke i poduzele primjerene mjere za njihovo otklanjanje i sprječavanje ponovnog pojavljivanja (3,20,21).
Glavno ograničenje ovog istraživanja jest u osrednjem udjelu odgovora na anketni upitnik (27%). Pretpostavili smo kako je uzorak reprezentativan populaciji medicinskih biokemičara u Hrvatskoj, međutim ne može se isključiti pristranost koja proizlazi iz mogućnosti da su anketu ispunili visoko motivirani ispitanici s izraženim interesom za temu istraživanja, dok su se ispitanici s niskim interesom i stavom o maloj važnosti teme uzdržali od ispunjavanja.
Sljedeće ograničenje je povezano s načinom prikupljanja podataka anonimnim upitnikom. Svi rezultati i zaključci proizlaze iz odgovora ispitanika koji su ih dali prema vlastitoj procjeni. Potrebno je upozoriti i na mogućnost socijalno poželjnih odgovora ispitanika koji su opisivali poželjnu, a ne stvarnu učestalost pojedinih postupaka, bez obzira na zajamčenu anonimnost. Potrebno je uzeti i u obzir kako najveći dio ispitanika opisane postupke ne izvodi osobno, već je odgovorno i zaduženo za nadzor nad radom tehničkog osoblja koje postupke izvodi. Upitnik su u cijelosti oblikovali autori istraživanja pa on tako odražava naša stajališta, proizlazi iz vlastitog iskustva u radu u različitim laboratorijima u Hrvatskoj. S obzirom na to, prihvaćamo mogućnost kako su pojedini postupci kao pokazatelji kvalitete izvananalitičke faze precijenjeni ili podcijenjeni, što je moguća tema rasprave.
Rezultati istraživanja upućuju na zaključak kako je kvaliteta izvananalitičke faze laboratorijske dijagnostike u Hrvatskoj zadovoljavajuća, međutim ističu i žurnu potrebu za daljnjim unaprjeđivanjem, kako bi se dostigli standardi razvijenih zemalja. Žele li se postići visoki standardi kvalitete, obvezno je nadzirati i dokumentirati primjereno sve laboratorijske postupke i procedure. Važno je naglasiti kako izočnost primjerenog i strogog dokumentiranja svih postupaka i nesukladnosti onemogućuje kvalitetno upravljanje laboratorijem, jer izvori pogrješaka ostaju neprepoznati. Sa sviješću kako velika većina laboratorijskih pogrješaka proizlazi iz izvananalitičke faze, daljnja izobrazba svog osoblja uključenog u laboratorijske postupke, zajedno s uvođenjem primjerenog prepoznavanja, dokumentiranja i uklanjanja pogrješki, unaprijedit će značajno kvalitetu cjelokupnog laboratorijskog procesa. Preduvjet je postupcima certifikacije i akreditacije laboratorija prepoznati sve izvore pogrješaka i sustavno ih kontrolirati.
 
Zahvala
 
Zahvaljujemo Hrvatskoj komori medicinskih biokemičara na potpori istraživanju, pristupu adresama članova i tehničkoj i financijskoj potpori prilikom slanja upitnika poštanskim putem. Posebice zahvaljujemo svim članovima HKMB koji su ispunili i vratili upitnik te time pokazali interes i važnost poboljšanja kvalitete omogućivši provedbu ovog istraživanja.
 
Literatura
 
1. Regan M, Forsman R. The impact of the laboratory on disease management. Dis Manag 2006;9:122-30.
2. Bonini PA, Plebani M, Ceriotti F, Ruboli FF. Errors in laboratory medicine. Clin Chem 2002;48:691-8.
3. Kalra J. Medical errors: impact on clinical laboratories and other critical areas. Clin Biochem 2004;37:1052-62.
4. Plebani M. Exploring the iceberg of errors in laboratory medicine. Clin Chem Acta 2009;404:16-23.
5. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997;43:1348-51.
6. Plebani M. Laboratory errors: How to improve pre- and post-analytical phases? Biochem Med 2007;17:5-9.
7. Carraro P, Plebani M. Errors in stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clin Chem 2007;53:1338-42.
8. Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006;44:358-65.
9. Lippi G. Governance of preanalytical variability: Travelling the right pith to the bright side of the moon? Clin Chim Acta 2009;404:32-6.
10. International Organization for Standardization. ISO/PDTS 22367. Medical laboratories: reducing error through risk management and continual improvement:complementary element. ISO, Geneva, 2005:9.
11. Wallin O, Söderberg J, Van Guelpen B, Stenlund H, Grankvist K, Brulin C. Preanalytical venous blood sampling practices demand improvement – A survey of test-request management, test-tube labelling and information search procedures. Clin Chim Acta 2008;391:91-7.
12. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Franchini M, Guidi GC. Phlebotomy issues and quality improvement in results of laboratory testing. Clin Lab 2006;52:217-30.
13. Söderberg J, Brulin C, Grankvist K, Wallin O. Preanalytical errors in primary healthcare: a questionnaire study of information search procedures, test request management and test tube labelling. Clin Chem Lab Med 2009;47:195-201.
14. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Guidi GC. The Skilled phlebotomist. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1260-1.
15. Wallin O, Söderberg J, Van Guelpen B, Brulin C, Grankvist A. Patient-centred care – preanalitycal factors demand attention: A questionnaire study of venous blood sampling and specimen handling. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:836-47.
16. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252-61.
17. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al. Causes, consequences, detection, and prevention of identification errors in laboratory diagnostics. Clin Chem Lab Med 2009;47:143-53.
18. Simundic AM, Topic E. Quality indicators. Biochem Med 2008;18: 311-9.
19. Ricos C, Garcia-Victoria M, de la Fuente B. Quality indicators and specifications for extra-analytical phases in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004;42:578-82.
20. Sciacovelli L, Plebani M. The IFCC working group on laboratory errors and patient safety. Clin Chim Acta 2009;404:79-85.
21. Schultz IJ, Kiemeney LA, Willems JL, Swinkels DW, Witjes JA, de Kik JB. Preanalytic Error Tracking in a Laboratory Medicine Department: Results of 1-Year Experience. Clin Chem 2006;52:1442-3.