Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Izvorni stručni članak:

Marijana Miler*, Ana-Maria Šimundić, Mario Štefanović, Dragica Ferenec-Ružić, Marina Kvaternik, Elizabeta Topić, Nada Vrkić. Model za usporedivost rezultata dobivenih s dva različita biokemijska
analizatora u laboratoriju akreditiranom prema normi ISO 15189. Biochemia Medica 2009;19(3):287-93.
 
Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
 
Corresponding author*: marijana [dot] miler [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
 
Uvod: Laboratoriji akreditirani prema normi ISO 15189 koji imaju dva ili više različitih analizatora ili postupaka ispitivanja za iste analite, moraju definirati mehanizam kojim osiguravaju usporedivost rezultata. Cilj ovog rada je predstaviti model usporedbe rezultata hitnih biokemijskih pretraga s dva različita tipa automatiziranih analizatora za opće biokemijske pretrage.
Materijali i metode: Koncentracije općih biokemijskih hitnih parametara mjerene su u serumu i mokraći na dva automatizirana analizatora: Olympus AU2700 i Olympus AU640 (Olympus, Hamburg, Germany) tijekom 60 dana. Kao referentni analizator služio je Olympus AU2700, a Olympus AU640 bio je pomoćni sustav. Za usporedbu rezultata korišteni su kontrolni uzorci na dvije koncentracijske razine.
Rezultati: U razdoblju od 60 dana prosječno odstupanje za sve pretrage bilo je unutar dopuštenih granica. U manje od 2% slučajeva kontrolni uzorci s niskim vrijednostima odstupali su više od dopuštenih granica, dok uzorci viših koncentracija nisu niti jednom odstupali od dopuštenih kriterija.
Zaključak: Ovaj model usporedbe rezultata osigurava neprekidnu kvalitetu analitičke faze izdavanja laboratorijskih nalaza te poboljšava ukupnu učinkovitost laboratorija.
Ključne riječi: akreditacija; usporedba analizatora; unutarnja kontrola kvalitete; laboratorijska pogreška
 
Pristiglo: 13. kolovoza 2009.
Prihvaćeno: 4. rujna 2009.
 
Uvod
 
Norma ISO 15189 za medicinske laboratorije temelj je za osiguravanje zahtjeva za sposobnošću i kvalitetom u biokemijskom laboratoriju.
U svakom je laboratoriju od neizmjerne važnosti osigurati unutarnju kontrolu kvalitete (engl. internal quality control, IQC). Laboratorij mora biti uključen i u vanjsku procjenu kvalitete (engl. external quality assurance schemes, EQAS).
Ukoliko akreditirani laboratoriji imaju dva ili više analizatora ili postupka za određenu pretragu, moraju definirati mehanizam kojim osiguravaju usporedivost rezultata (1). Usporedivost različitih analitičkih sustava smanjuje analitičko odstupanje i omogućava uspoređivanje pojedinih rezultata pretrage s vrijednostima u populaciji u odnosu na referentni intervale ili granične vrijednosti (2). Usporedivost ujedno omogućava brzo i pouzdano izdavanje nalaza, posebice u hitnom laboratoriju, a neovisno o analitičkom sustavu koji se upotrebljava ili je funkcionalan. Na taj način omogućava se najbolja skrb za bolesnike, što je ključno za proces neprekidnog poboljšavanja u laboratorijima akreditiranim prema ISO 15189.
Cilj ovog rada bio je opisati model za usporedbu rezultata hitnih pretraga dobivenih s dva različita automatizirana analizatora na kojima se svakodnevno radi u laboratoriju.
 
Materijali i metode
Ustanova
Klinički zavod za kemiju akreditiran je prema normi ISO 15189 od 2007. godine. Zavod je dio Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice” u Zagrebu, koja je ustanova tercijarne zdravstvene zaštite, srednje veličine. U laboratorij se tijekom mjesec dana zaprimi oko 30,000 uzoraka od čega je otprilike 11,000 hitnih uzoraka s općim biokemijskim pretragama. Dnevno se u hitni laboratorij zaprimi oko 350 biokemijskih uzoraka.
Laboratorij posjeduje 2 tipa analizatora za određivanje općih biokemijskih pretraga: Olympus AU2700 i Olympus AU640 (Olympus, Hamburg, Germany). Kao referentni analizator služi Olympus AU2700, dok je drugi, Olympus AU640, pričuvni sustav.
Uzorci
Usporedivost je osigurana svakodnevno za sljedeće pretrage u serumu: ukupni i konjugirani bilirubin, glukoza, kreatinin, ureja, ukupni proteini, enzimi (AST, ALT, LDH, CK, CK-MB i a-amilaza), kalij, natrij, kloridi, kalcij, C-reaktivni protein (CRP). Uz navedene pretrage u serumu, uspoređuje se i koncentracija glukoze te aktivnost amilaze u mokraći.
Tijekom razdoblja od 60 dana neprekidno se provodila unutarnja kontrola kvalitete na dvije razine i na dva različita analizatora. Koncentracija CRP određena je iz komercijalno dostupnih kontrolnih uzoraka ITA Control serum level 1 i 2 (Olympus, Hamburg, Njemačka), aktivnost amilaze i koncentracija glukoze u mokraći određena je iz komercijalno dostupnih kontrolnih uzoraka Urine chemistry control 1 i 2 (Bio-Rad Laboratories, Irving, CA, USA), a aktivnost CK-MB iz CK-MB Kontrola (Herbos Dijagnostika, Sisak, Hrvatska). Sve druge pretrage mjerene su iz Control serum 1 i 2 (Olympus, Hamburg, Njemačka). Ciljne vrijednosti kontrolnih uzoraka navedene su u tablici 1.
 
Tablica 1. Ciljne vrijednosti kontrolnih uzoraka i dopušteni raspon.
 
Procjena usporedivosti
Usporedivost je procijenjena izračunom odstupanja izmjerenih koncentracija prema sljedećoj jednadžbi:
 
 
u kojoj bias predstavlja mjeru slaganja između referentnog i pričuvnog analizatora, conc. označava izmjerenu koncentraciju određene pretrage, a AU2700 ili AU640 je tip analizatora (Olympus AU2700 ili Olympus AU640). Rezultati su pomnoženi sa 100 kako bi se dobila vrijednost u postotku.
Najveća dopuštena odstupanja za sve pretrage određena su prema vrijednostima koeficijenata varijacije koje je odredilo Hrvatsko društvo medicinskih biokemičara u kriterijima vanjske procjene kvalitete.
Postupnik za usporedbu rezultata
Kontrolni uzorci mjereni su svakodnevno na oba analizatora (Olympus AU2700 i AU640). Svaki dobiveni rezultat upisan je na Levey-Jenningsov graf i provjerena mu je prihvatljivost prema Westgardovim pravilima (ciljna vrijednost ± 2 standardne devijacije (SD)) (3,4). Ukoliko su rezultati za oba kontrolna uzorka bili prihvatljivi na obje koncentracijske razine, uneseni su u model za usporedbu analizatora. Ukoliko rezultati nisu bili unutar prihvatljivog raspona, unutarnju kontrolu kvalitete trebalo je provesti sa svježim kontrolnim uzorcima. Pretrage s rezultatima izvan dopuštenih raspona, potrebno je kalibrirati te ponovno provesti IQC. Ukoliko su rezultati kontrolnih uzoraka na oba analizatora unutar zadanih odstupanja, rutinski rad s uzorcima bolesnika može se nastaviti. Ukoliko vrijednosti na dva analizatora nisu usporedive, medicinski biokemičar treba provjeriti je li razlika među koncentracijama klinički značajna u usporedbi s inter-individualnim biološkim varijacijama prema Westgardu (5). Ukoliko razlika nije klinički značajna, rutinski rad može se nastaviti. Za pretrage koje se razlikuju više od vrijednosti inter-individualnih koeficijenata varijacije (CV), kontrolni uzorci moraju se pustiti ponovno ili je testove potrebno kalibrirati (slika 1).
 
 
Slika 1. Postupnik za provođenje unutarnje kontrole kvalitete i za usporedbu rezultata dobivenih s dva različita analizatora. AU2700 – Olympus AU2700; AU640 - Olympus AU640; IQC – internal quality control
 
Rezultati
 
Srednje odstupanje tijekom razdoblja od 60 dana bilo je unutar dopuštenih granica za sve pretrage koje su uključene u ovaj model procjene usporedivosti (tablica 2). Samo su kontrole niskih koncentracija za bilirubin, kloride, glukozu, kalij, natrij, kreatinin i ureju u manje od 2% slučajeva odstupali više od dopuštenih granica. Vrijednosti koje su prelazile dopušteno odstupanje nisu bile klinički značajna odstupanja te su, kao takve, zanemarene. Kontrolni uzorci s visokim koncentracijama niti jednom nisu bile izvan dopuštenog odstupanja. Koncentracija konjugiranog bilirubina u kontrolnom uzorku s niskim vrijednostima imala je najveće srednje odstupanje (4,17%) kao i najveće apsolutno odstupanje (16,48%). Najmanje srednje odstupanje izračunato je za natrij (1,16%).
 
Tablica 2. Prosječna izmjerena odstupanja za kontrolne uzorke s visokim i niskim koncentracijama analita s dopuštenim odstupanjima
 
 
Rasprava
 
Laboratoriji akreditirani prema normi ISO 15189 moraju osigurati kvalitetne rezultate za sve pretrage. Isto tako moraju osigurati izdavanje nalaza u preporučenom vremenu (engl. turn-around time, TAT). TAT se može postići pomoću dva analizatora koji su istovremeno dostupni i funkcionalni, a rezultati su im međusobno usporedivi.
Cilj ovog rada bio je opisati model koji se provodi u laboratoriju, a služi kao mehanizam za neprekidnu provjeru usporedivosti rezultata na dva različita automatizirana analizatora. Provjera usporedivosti provodi se svakodnevno, što je određeno značajkama hitnih pretraga.
Prema našim saznanjima, ovo je prvi objavljeni primjer modela za osiguravanje usporedivosti dva automatizirana analitička sustava.
Kao dopuštena odstupanja pričuvnog od referentnog analizatora preuzete su vrijednosti CV iz kriterija za vanjsku procjenu kvalitete Hrvatskog društva medicinskih biokemičara. Kriteriji uključuju biološku varijaciju, a predstavljaju i ukupno dopuštena odstupanja od srednje vrijednosti (5).
Ovim se radom pokušalo dokazati da se na jednostavan način uvođenjem postupnika može osigurati usporedivost i pouzdanost rezultata hitnih pretraga te stalna pripravnost dva analizatora. Model osigurava brzi prelazak s jednog na drugi analitički sustav ukoliko na referentnom sustavu dođe fatalne greške.
Jedan od glavnih indikatora kvalitete u akreditiranom laboratoriju je osiguravanje pouzdanih i točnih rezultata s prikladnim tumačenjem. Ovim modelom može se mjeriti učinkovitost laboratorija te istovremeno osigurati najtočnije moguće rezultate (6), neovisno o tome na kojem su automatiziranom sustavu određivane koncentracije. Na ovaj način, laboratorij može uvelike doprinijeti postavljanju dijagnoze bolesnika kao i osigurati važan udio najbolje zdravstvene zaštite svakog pojedinog bolesnika. Kada laboratorijski rezultati dobiveni s dva različita analitička sustava ne bi bili usporedivi, povećavala bi se mogućnost za postavljanje pogrešne dijagnoze, a ujedno bi se smanjila kvaliteta brige za bolesnika (7,8). Model osigurava i pouzdanu podlogu za osiguravanje longitudinalnog praćenja pojedinih bolesnika. Prema tome, model može poslužiti i kao jedan od načina standardizacije laboratorijskih postupaka i izdavanja nalaza hitnih pretraga (9).
Iako je većina laboratorijskih grešaka iz prijeanalitičke ili poslijeanalitičke faze (10), greške u analitičkoj fazi uzrokovane kvarom sustava mogu se izbjeći pomoću dva jednako spremna i funkcionalna analizatora. Opisani model usporedivosti može smanjiti analitičke greške nastale zbog kvara referentnog analizatora.
Ovaj model usporedbe rezultata osigurava kvalitetu laboratorijskih nalaza te poboljšava ukupnu učinkovitost laboratorija. Pouzdani i usporedivi rezultati svakodnevno osiguravaju visoku kvalitetu postupaka ispitivanja i izdavanje nalaza u preporučenom i prikladnom vremenu, a sve za što bolju skrb bolesnika.
 
Literatura
 
 1.   Medical laboratories – Particular requirements for quality and competence (ISO 15189:2003).
 2.   Ricós C, Perich C, Minchinela J, Álvarez V, Simón M, Biosca C, et al. Application of biological variation. A review. Biochem Med 2009;19:250-9.
 3.   Barry PL. QC - The Levey-Jennings Control Chart. Available at: http://www.westgard.com/lesson12.htm. Accessed August 1st, 2009.
 4.   Kazmierczak SC. Laboratory quality control: Using patient data to assess analytical performance. Clin Chem Lab Med 2003;41:617-27.
 5.   Ricós C, García-Lario JV, Alvarez V, Cava F, Domenech M, Hernández A, et al. Biological variation database, and quality specifications for imprecision, bias and total error. The 2008 update. Available at: http://www.westgard.com/guest36.htm. Accessed August 7th, 2009.
 6.   Simundic AM, Topic E. Quality indicators. Biochem Med 2008;18: 311-9.
 7.   Panteghini M, Forest JC. Standardization in laboratory medicine: New challenges. Clin Chim Acta 2005;355:1-12.
 8.   Guzel O, Guner EI. ISO 15189 Accreditation: Requirements for quality and competence of medical laboratories, experience of a laboratory I. Clin Biochem 2009;42:274-8.
 9.   Myers GL. Introduction to standardization of laboratory results. Steroids 208;73:1293-6.
10.   Plebani M. Laboratory errors: How to improve pre- and post-analytical phases? Biochem Med 2007;17:5-9.