Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Pregledni članak

 

Krzysztof Celiński, Agnieszka Mądro. Molekularni mehanizmi i biokemijski biljezi akutnog pankreatitisa. Biochemia Medica 2008;18(2):175-82.

 

Odjel za endoskopiju Klinike za gastroenterologiju, Medicinski fakultetF. Skubiszewski”, Lublin, Poljska

*Adresa za dopisivanje: celinski [at] mp [dot] pl

 

Sažetak

Unatoč nedavnim iskoracima u ispitivanju etiopatogeneze akutnog pankreatitisa (AP), još uvijek nisu objašnjeni svi čimbenici koji određuju nastup i tijek te bolesti. Istraživači se usredotočuju na ispitivanje čimbenika koji uvjetuju razvoj teškog AP, te razmatraju genetičku predispoziciju, vrstu mogućih odgovornih čimbenika kao i istodobno prisutna oboljenja. Najbitnija zadaća preostaje, međutim, procjena osjetljivosti i specifičnosti biokemijskih i seroloških biljega u dijagnozi i prognozi razvoja teškog AP te njihova klinička dostupnost. Aktivnost lipaze u serumu je pouzdaniji dijagnostički biljeg AP, nego aktivnost serumske amilaze. Tripsinogen-aktivacijski peptid (TAP) omogućava ranu dijagnozu AP. Korisni predskazatelji težine bolesti mogu uključivati prokalcitonin i TAP u mokraći, interleukine 6 i 8 u serumu, 24-satnu polimorfonuklearnu elastazu, te 48-satni C-reaktivni protein.

Istraživači se usredotočuju na potragu za najboljim mogućim prognostičkim čimbenikom AP. U kliničkoj se praksi, međutim, dijagnoza temelji na biološkim biljezima, kliničkoj procjeni i drugim laboratorijskim rezultatima koji su uključeni u Ransonovu ljestvicu ili APACHE II, te na slikovnim pretragama koje se koriste za određivanje pokazatelja težine bolesti kompjutorskom tomografijom (engl. computer tomography severity index, CTSI). Točnu prognozu tijeka AP nije moguće načiniti sve dok nisu određeni svi ti parametri kako bi se moglo započeti s najboljom mogućom terapijom.

Ključne riječi: akutni pankreatitis, lipaza, amilaza, prokalcitonin, CRP, interleukini

Pristiglo: 3. prosinca 2008.                                                                                                                                Prihvaćeno: 24. siječnja 2008.

 

Uvod

Usprkos nedavnim napredovanjima postignutima u istraživanju etiopatogeneze akutnog pankreatitisa (AP), još nisu razjašnjeni svi čimbenici koji određuju nastup i tijek te bolesti. Klasično se AP definira kao akutan upalni proces koji se razvija unutar gušteračne žlijezde s manjom ili većom uključenošću okolnog tkiva i/ili drugih organa (1). U većini je slučajeva to samoograničavajući proces, no u 20% oboljelih razvija se težak oblik nekroze s višeorganskim komplikacijama. Težak oblik AP uzrokom je do 50% smrtnih slučajeva (1). U slučaju pankreatične nekroze postoje dva razdoblja obilježena povećanom smrtnošću: prvo unutar prvih 7 dana od nastupa bolesti zbog višeorganskog zatajivanja, te drugo, kasnije razdoblje obično 2 tjedna nakon nastupa (kasna smrtnost) koje je najčće uzrokovano infekcijama s lokalnim komplikacijama (npr. apscesi) ili općim infekcijama (npr. septikemija) (2).

Istraživači se usredotočuju na istraživanje čimbenika koji uvjetuju razvoj teškog AP, te uzimaju u obzir genetičku predispoziciju, vrstu mogućeg odgovornog čimbenika i prateća oboljenja. Eksperimentalna istraživanja pridaju veliku pozornost vrednovanju učinaka ishemije na razvoj AP (3,4). Ipak, najvažnija zadaća ostaje procjena osjetljivosti i specifičnosti biokemijskih biljega u prognoziranju rizika za razvoj teškog AP, te procjena njihove kliničke dostupnosti (5).

Najpoznatiji mehanizmi razvoja AP su, primjerice, aktivacija intrapankreatičnog enzima potaknuta aktivacijom tripsinogena u tripsin, nakon koje slijedi otpuštanje posrednika upale iz infiltrirane pankreatične vezivne strome - tj. citokina, adhezijskih molekula, čimbenika aktivacije trombocita (engl. platelet activating factors, PAF), dušičnog oksida (NO), reaktivnih oblika kisika, te lizosomskih enzima (6).

 

Molekularni mehanizmi AP

Uloga genetičkih čimbenika

Nedavno je istraživanje ukazalo da aktivaciji tripsinogena prethodi izmijenjena aktivacija miogenom aktivirane protein-kinaze (MAP), p38MAP-kinaze i c-jun aminoterminalne kinaze (JUN). Koncentracija p38MAP-kinaze raste najbrže, s vršnom koncentracijom nakon 3 sata. Aktivnost JUN-kinaze je najviša nakon 12 sati, a nakon 24 sata više se ne može detektirati (7,8).

Nuklearni transkripcijski faktor-κβ (NF-κβ) je poveznica između daljnjih stadija upalnog odgovora i imune reakcije te je primarni poznati regulator genskog izražaja mnogih posrednika upale. NF-κβ aktiviraju citokini, oksidacijski stres ili endotoksemija. NF-κβ se zatim premješta iz citoplazme u jezgru gdje se veže za specifične DNA-promotorske jedinice i potiče prijepis izvornih gena. Broj tako potaknutih posrednika upale dokazuje da je taj faktor uvelike uključen u pokretanje i širenje upalne reakcije s lokalne na opću razinu (9,10).

 

Uloga inhibitora proteolitičkih enzima

Gušterača u zdravom tijelu ima mnoge mehanizme koji je štite od samodigestije od svojih vlastitih enzima. Proteolitičke enzime, od kojih je tripsinogen najvažniji, stvaraju acinarne stanice kao proenzime, a u dvanaesniku ih aktiviraju crijevne endopeptidaze. Enterokinaza iz površine membrane hidrolizira vezu Lys23-Ile24 i otpušta krajnji oktapeptid, nazvan tripsinogen-aktivacijski peptid (TAP). I sam tripsin može aktivirati tripsinogen. Također, pankreatični sekrecijski tripsin-inhibitor (PSTI) štiti gušteraču od aktivacije tripsinogena u lobularnim stanicama. On se veže za tripsin u omjeru 1:1. Procjenjuje se da je molarni omjer PSTI i tripsina 1:10. Ako je aktivirano više od 10% tripsinogena, zaštitni mehanizmi više nisu učinkoviti (11). Osim PSTI, i sam tripsin može ograničiti svoju aktivnost razlaganjem veze Arg117 u molekuli tripsinogena. Usto su istraživanja potvrdila prisutnost izoforme ljudskoga tripsinogena, tj. mezotripsinogena koji je rezistentan na inhibitore tripsina. Ispitivanje njegove biološke funkcije je rezultiralo dvjema oprečnim teorijama: da mezotripsin može ili prerano aktivirati ili razgraditi pankreatične zimogene te time ili potaknuti ili zaštititi od patogeneze AP. Sposobnost mezotripsina da se veže za inhibitore uzrokovana je jednom mutacijom koja mezotripsinu pridaje jedinstvenu novu funkciju. Istraživači predlažu da biološka funkcija ljudskog mezotripsina uključuje razgradnju inhibitora tripsina u probavnom sustavu. Neadekvatna aktivacija mezotripsinogena u gušterači može pridonijeti razvoju AP (12).

Jedan od rijetkih uzroka AP je genetičko oboljenje koje je ovisno o genskoj mutaciji kationičkog tripsinogena. Genetičkim je istraživanjima otkrivena mutacija na poziciji 122 (R122H) gdje je histidin zamijenjen argininom (13). Ta je zamjena odgovorna za spontanu aktivaciju tripsina zbog autolize i počinje povezivanjem Arg122-Lys123. Jednom kad je tripsinogen aktiviran i njegova koncentracija nadmaši koncentraciju PSTI, aktiviraju se i ostali enzimi te se razvija AP. Za mutacije gena PSTI smatra se da preinačuju tijek AP time što smanjuju prag AP i povećavaju težinu upalnog procesa (14).

 

Biokemijski biljezi AP

Dijagnostički biljezi

Mnogi se biološki biljezi koriste za dijagnosticiranje i predviđanje težine AP. Ako se koriste usporedno s kliničkim simptomima, oni pomažu u dijagnozi i pokretanju pravodobnog liječenja. Najuobičajeniji biljezi uključuju lipazu i amilazu. Oba ta enzima luče pankreatične acinarne stanice (15,16). Njihov sadržaj u serumu ovisi o vremenu koje je proteklo od nastupa prvih pritužbi na bol i druge abdominalne simptome, koncentraciji triglicerida i drugim kroničnim stanjima kao što je npr. zatajivanje bubrega (17). Aktivnost amilaze može ostati normalna u bolesnika kod kojih postoji zlouporaba alkohola unatoč očiglednim kliničkim simptomima AP. Najveća se aktivnost tog enzima bilježi između 2 i 12 sati od nastupa simptoma i smanjuje se kako simptomi slabe.

Mnogo osjetljivija i specifičnija jest aktivnost lipaze, osobito u bolesnika kod kojih postoji zlouporaba alkohola. Najveća aktivnost tog enzima prisutna je između 4 i 8 sati od nastupa simptoma. Danas je uobičajena praksa da se za dijagnosticiranje AP koristi jedino aktivnost lipaze, jer istodobno određivanje i aktivnosti amilaze ne osigurava veću dijagnostičku točnost (18). Sljedeći dijagnostički biljeg jest aktivnost alanin-aminotransferaze (ALT). Povišene aktivnosti koje koreliraju s aktivnošću amilaze i lipaze odgovorne su za 95%-tnu žučnu etiologiju AP. Vrijednosti > 150 mg/L smatraju se graničnima. Tripsinogenom aktivirani protein (TAP) u mokraći je koristan biljeg u dijagnozi i procjeni težine AP. Povećane vrijednosti tog biljega zapažaju se nekoliko sati (6-12) nakon nastupa simptoma no, na žalost, on jedva da je klinički koristan zbog svoje ograničene raspoloživosti (19).

Iako su nalazi u povijesti bolesti najvažniji u slučaju AP povezanog s alkoholom, dijagnozu u dvojbenim slučajevima olakšava određivanje disijalotransferina u krvnom serumu koji predstavlja tipičan biljeg izražene zlouporabe alkohola. Ako se izmjeri 24 sata nakon prijama, taj biljeg povećava vjerojatnost dijagnoze AP povezanog s alkoholom od 64% na 94% (20).

 

Prognostički biljezi

Uloga C-reaktivnog proteina

Predviđanje težine bolesti je važno u obradi bolesnika s AP. S time u vezi najuobičajeniji biološki biljeg jest C-reaktivni protein (CRP). CRP je protein akutne faze kojeg obilato stvaraju hepatociti. To stvaranje potiču citokini kao što su interleukin 6 (IL-6), čimbenik nekroze tumora alfa (engl. tumor necrosis factor alpha, TNF-a) i interleukin 1-beta (IL-1beta) (21). Pojačana aktivnost CRP je usko povezana s težinom AP i tendencijom razvoja nekroze gušterače. Granična vrijednost iznosi 150 mg/L. Na žalost, koncentracija CRP značajno raste 24-48 sati nakon nastupa bolesti (19,22) te je stoga beskoristan tijekom prvih 24 sata (23). Osjetljivost CRP je 37-77% kod dokazivanja teškog AP unutar 24 sata i raste sve do 83-100% 48 sati nakon pojave prvih simptoma (24). Slične rezultate je dobio i Gürleyik. On je utvrdio da je osjetljivost CRP 48 sati nakon nastupa bolesti bila 84%, specifičnost 73%, a pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) 50,1% (25).

Kako se za osjetljivost CRP ispostavilo da je vrlo mala unutar 24 sata od nastupa bolesti, potraga za ranim biljezima usmjerena je prema citokinima. Radi se o skupini različitih peptida koji pokazuju signalne karakteristike. Skupina se dijeli u monokine, limfokine, kemokine, hematopoetine i interferone. Ti proteini često pokazuju biološka svojstva iako imaju i neke zajedničke osobine: aktivni su u vrlo malim koncentracijama, ne stvaraju se neprekidno, no stanice se potiču na njihovu sitnezu, imaju biološke učinke vezanjem za visokospecifične receptore na ciljanoj staničnoj površini, a imaju i plejotrofno djelovanje (2,6).

 

Uloga citokina

Za prognozu AP najvažniji je IL-6 kojega stvaraju monociti, makrofagi, limfociti T i B, endotel, epitel i fibroblasti, hondroblasti i osteociti. Koncentracija mu raste između 18 i 48 sati od nastupa bolesti. IL-6 predstavlja čimbenik koji započinje stvaranje proteina akutne faze u jetri (CRP) i pojačava sintezu IL-2 i njegova receptora na površini T-limfocita. Suprotno od ostalih citokina, lako ga se otkriva u cirkulaciji i pokazuje tipičnu endokrinu aktivnost (2,26). Jiang je utvrdio da je nakon 24 sata IL-6 pokazao veću osjetljivost (100%), specifičnost (89,9%) i PPV (91%) nego CRP i TNF-a, čime je naglašena njegova korisnost u procjeni težine bolesti tijekom prvih 24 sata (27).

Drugi važan citokin je IL-8. Taj kemokin stvaraju brojne stanice opremljene s TNF-a i IL-1-receptorima. Vjerojatno je da su acinarne stanice gušterače primaran izvor IL-8 i ostalih citokina (28). Berney je utvrdio da je koncentracija IL-8 u serumu povezana s težinom bolesti, posebice kad upala organa postane opći proces (29). Najviše su mu koncentracije zapažene između 12 i 24 sata od nastupa bolesti (5). Slično kao i ostali kemokini, IL-8 pretvara djelomično neaktivne integrine u molekule s aktivnom konfiguracijom (26). IL-8 stoga može biti vrlo koristan u procjeni težine AP u ranom stadiju tog oboljenja.

IL-15 je citokin koji ima mnoga biološka svojstva IL-2. Njegove su koncentracije ispitivane u odnosu na težinu AP, višeorganske komplikacije i infekcije. Koncentracija tog citokina bila je visoka u bolesnika s disfunkcijom više organa, infekcijama te u bolesnika koji su umrli tijekom AP. IL-15 je korisniji od CRP, IL-6 ili IL-8 u predviđanju težine AP (30).

Član skupine monokina IL-18 također se, u odnosu na svoje blaže oblike, oslobađa u značajno višim koncentracijama u ranim stadijima pankreatične nekroze tijekom AP (31). IL-18 može aktivirati pomoćničke limfocite Th1 i B-limfocite te jača obranu od infekcija. S druge strane on potiče otpuštanje TNF-α, kemokina i INFγ. Ukazano je da IL-18 djeluje kao značajna poveznica u poremećenom imunom odgovoru kod nekrotičkog oblika AP.

Kao i IL-18 iz skupine monokina, TNF-a je biološki biljeg koji se razmatra kod procjene težine AP. Tijekom AP oslobađa se u jetri, plućima i slezeni. TNFa i IL-1 su glavni i najvažniji posrednici upale u AP (26). TNFa je ključni regulator proupalnih citokina i molekula adhezije leukocita. Može biti koristan u procjeni težine bolesti i indvidualne sklonosti za razvijanje organskih komplikacija i septičnog šoka. TNFa se, međutim, brzo ispire iz seruma tako da njegova osjetljivost i PPV uvelike ovise o vremenskom podudaranju s prvim simptomima (32). S obzirom da se čini da je TNFa ključni citokin u razvoju AP, on je također postao važnim ciljem terapije. Prvi članci istraživača etanercepta, inhibitora TNFa koji se primjenjuje u liječenju AP u miševa, već su objavljeni no, unatoč obećavajućim rezultatima, nužna su daljnja promatranja (33).

 

Ostali prognostički čimbenici

Prokalcitonin (PCT) je također koristan biljeg u procjenjivanju težine AP. Povećane koncentracije PCT u serumu bilježe se između 24 i 36 sati, osobito u bolesnika s inficiranom nekrozom (34). Takvo je zapažanje potvrđeno istraživanjem u više centara u kojima su uspoređene koncentracije PCT s koncentracijama CRP. Oba su parametra praćena uzastopno 21 dan. Za razliku od CRP, koncentracija PCT je bila značajno povišena u slučaju pankreatične nekroze, u bolesnika sa sindromom višeorganske disfunkcije (engl. multiorgan dysfunction syndrome, MODS), u svih bolesnika kod kojih je bio nužan naknadan kirurški zahvat, te u onih koji su umrli od AP. Istraživači su također ukazali na određivanje PCT kao jedinstvenog parametra rizika za razvoj komplikacija (35,36).

Fosfolipaza A2 je biljeg koji je povezan ne samo s pankreatičnom nekrozom već i s pulmonarnim komplikacijama tijekom AP (37). Visoke vrijednosti u serumu određuju se 24 sata nakon nastupa AP.

Prisutnost plućnih komplikacija je također povezana s matriks-metaloproteinazom-9 (MMP-9) koja se rano pojavljuje u krvnom serumu. Karakterizira ju negativna prediktivna vrijednost (NPV) od 96,2% i PPV koji dostiže 100% (38,39).

U istom je kontekstu ispitivan inhibicijski čimbenik migracije makrofaga (engl. macrophage migration inhibitory factor, MIF). On može pojačati upalnu reakciju uključenjem citokina na mjestu upale. Njegove su visoke vrijednosti zapažene 24 sata nakon nastupa AP u bolesnika u kojih se razvila pankreatična nekroza; taj čimbenik, međutim, nije korelirao s višeorganskim komplikacijama (40).

Povećane vrijednosti topljivog trombomodulina (sTM) pojavljuju se iza visokog MIF. Zapažene su nakon 48 sati u serumu bolesnika kod kojih postoji rizik razvoja pankreatične nekroze (41).

Čimbenik aktivacije trombocita (engl. platelet-activating factor, PAF) je proupalni fosfolipid iz biološki aktivne skupine triglicerida. Ti spojevi sudjeluju u procesima cijeljenja rana, angiogenezi i apoptozi, uključujući razvoj upale u tijeku AP (42).

Još jedan rani prognostički biljeg AP je polimorfonuklearna elastaza. Njena osjetljivost u prvih 24 sata hospitalizacije bolesnika kod predviđanja teškog oblika AP iznosi 92%, a specifičnost 91%. Polimorfonuklearna elastaza pokazuje 78%-tni PPV i 96%-tni NPV. Sve te karakteristike čine taj parametar vrijednim prognostičkim biljegom AP. Usto, on je lako dostupan u kliničkoj praksi (43).

Istraživači se usredotočuju na potragu za najboljim mogućim prognostičkim čimbenikom AP. U kliničkoj se praksi, međutim, dijagnoza temelji na biološkim biljezima, kliničkoj procjeni i ostalim laboratorijskim rezultatima uključenima u Ranson-ljestvicu ili APACHE II, te na slikovnim ispitivanjima koja se koriste da bi se definirao kompjutorsko-tomografski pokazatelj težine bolesti (CTSI). Točnu prognozu tijeka AP nije moguće postaviti sve dok nisu određeni svi ti parametri tako da se može započeti s najboljom mogućom terapijom.

 

Literatura

1.    Bradley El III. A clinically based classification system of acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90.

2.    Osman MO, Jensen SL. Acute pancreatitis: the pathophysiological role of cytokines and integrins. New trends for treatment. Dig Surg 1999;16:347-62.

3.    Warzecha Z, Dembiński A, Ceranowicz P, Dembiński M, Cieszkowski J, Kuśnierz-Cabala B, et al. Influence of ischemic preconditioning on blood coagulation, fibrinolytic activity and pancreatic repair in the course of caerulein-induced acute pancreatitis in rats. J Physiol Pharm 2007;58:303-19.

4.    Dembiński A, Warzecha Z, Ceranowicz P, Dembiński M, Cieszkowski J, Pawlik WW, et al. Effect of ischemic preconditioning on pancreatic regeneration and pancreatic expression of vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor-a in ischaemia/reperfusion-induced pancreatitis. J Physiol Pharm 2006;57:39-58.

5.    Carroll JK, Herrick B, Gipson T, Lee SP. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment. Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

6.    Wereszczyńska-Siemiątkowska U, Siemiątkowski A. [Rola układu immunologicznego w ostrym zapaleniu trzustki-znaczenie cytokin i cząsteczek przylegania]. Medical Science Review 2002; 84-90. (na poljskom)

7.    Apte M, McCarroll J, Pirola R, Wilson J. Pancreatic MAP kinase pathways and acetaldehyde. Novartis Found Symp 2007;285:200-11.

8.    Ren HP, LiZS, Xu GM, Tu ZX, Shi XG, Jia YT, Gong YF. Dynamic changes of mitogen-activated protein kinase signal transduction in rats with severe acute pancreatitis. Chin J Dig Dis 2004;5:123-5.

9.    Samuel I, Zaheer A, Fisher RA. In vitro evidence for role of ERK, p38 and JNK in exocrine pancreatic cytokine production. J Gastrointest Surg 2006;10:1376-83.

10.  Schmid RM, Adler G. NF-κβ/Rel/lκβ: implications in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2000;118:1208-28.

11.  Naruse S. Molecular pathophysiology of pancreatitis. Intern Med 2003;42: 288-9.

12.  Szmola R, Kukor Z, Sahin-Toth M. Human mesotrypsin in a unique digestive protease specialized for the degradation of trypsin inhibitors. J Biol Chem 2003;278:48580-9.

13.  Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, Furey W, Sossenheimer MJ, Ulrich CD et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996;14:141-5.

14.  Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and a new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682-707.

15.  Michell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003;361:1447-55.

16.  Clavien PA, Burgan S, Moossa AR. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:1234-43.

17.  Smotkin J, Tenner S. Labolatory diagnostic tests in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34:459-62.

18.  Adler G. Acute pancreatitis. Falk Symposium 161. Future Perspectives in Gastroenterology, 2007; 61.

19.  Neoptoloemos JP, Kemppainen EA, Mayer JM, Fitzpatrick JM, Raraty MG, Slavin J et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000;355:1955-60.

20.  Methuen T, Kylänpää L, Kekäläinen O, Halonen T, Tukiainen E, Sarna S, et al. Disialotransferrin, determined by capillary electrophoresis, is an accurate biomarker for alcoholic cause of acute pancreatitis. 2007;34:405-9.

21.  Vermeire S, van Assche G, Rutgeerts P. The role of C-reactive protein as an inflammatory marker in gastrointestinal diseases. Nat Clin Pract Gastroentrol Hepatol 2005;2:580-6.

22.  Frossard JL, Hadengue A, Pastor CM. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 162-0.

23.  Olczyk P, Kozma EM, Olczyk K, Komosińska-Vassev K. Biochemical diagnostics in acute pancreatitis and outcome prediction. Przeg Lek 2004;61: 1420-7.

24.  Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34:167-6.

25.  Gürleyik G, Emir S, Kilicoglu G, Arman A, Saglam A. Computerized tomography severity index, APACHE II score and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP 2005;10:562-7.

26.  Norman JG, Fink GW, Denham W, Yang J, Carter G, Sexton C, et al. Tissue-specific cytokine production during experimental acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1997;42:1783-8.

27.  Jiang CF, Shiau YC, Ng KW, Tan SW. Serum interleukin-6, tumor necrosis factor alpha and C-reactive protein in early prediction of severity of acute pancreatitis. J Chin Med Assoc 2004;67:442-6.

28.  Brady M, Bhatia M, Zagorski J. Expression of the rat chemokines in inflammation. Arch Immunol Ther Exp 1999;60:370.

29.  Berney T, Gasche Y, Robert J, Jenny A, Mensi N, Grau G et al. Serum profiles of interleukin-6, interleukin-8 and interleukin10 in patients with severe and mild acute pancreatitis. Pancreas 1999;18:317-77.

30.  Ueda T, Takyeama Y, Yasuda T, Shinzeki M, Nakajima T, Takase K, et al. Serum interleukin-15 level is a useful predictor of the complications and mortality in severe acute pancreatitis. 2007;142:319-26.

31.  Hanck C, Bertsch T, Rossol S, Kurimoto M. Enhanced serum levels of IL-18 in patients with severe acute pancreatitis. Digestion 1999;60:379.

32.  Malleo G, Mazzon E, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Role of tumor necrosis factor-alpha in acute pancreatitis: from biological basis to clinical evidence. Shock 2007;28:130-40.

33.  Malleo G, Mazzon E, Genovese T, Di Paola R, Muia C, Centorrino T, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Etanercept attenuates the development of cerulean-induced acute pancreatitis in mice: a comparison with TNF-alpha genetic deletion. Shock 2007;27:542-51.

34.  Sato N, Endo S, Kasai T, Inoue Y, Fujino Y, Onodera M, et al. Relationship of the serum procalcitonin level with the severity of acute pancreatitis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 2004;115-116:243-9.

35.  Rau BM. Predicting severity of acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2007;9:107-15.

36.  Bülbüller N, Dogru O, Ayten R, Akbulut H, Ilhan YS, Cetinkaya Z. Procalcitonin is a predictive marker for sever acute pancreatitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:115-20.

37.  Browne GW, Pitchumoni CS. Pathophysiology of pulmonary complications of acute pancreatitis. World J Gastroentrol 2006;12:7087-96.

38.  Keck T, Jargon D, Klünsch A, Thomusch O, Richter S, Friebe V.MMP-9 in serum correlates with the development of pulmonary complication in experimental acute pancreatitis. Pancreatology 2006;6:316-22.

39.  Chen P, Yuan Y, Wang S, Zhan L., Xu J. Serum matrix metalloproteinase 9 as a marker for the assessment of severe acute pancreatitis. Tohoku J Exp Med 2006;208:261-6.

40.  Rahman SH, Menon KV, Holmfield JH, McMahon MJ, Guillou JP. Serum macrophage migration inhibitory factor is an early marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. ANN Surg 2007;245:282-9.

41.  Lu XL, Cai JT, Lu XG, Si JM, Qian KD. Plasma level of thrombomodulin is an early indication of pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis. 2007; 46: 441-5.

42.  Liu LR, Xia SH. Role of platelet-activating factor in the pathogenesis of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12:539-45.

43.  Dominguez-Munoz JE, Villanueva A, Larino J, Mora T, Barreiro M, Iglesias-Canle J., Iglesias-Garcia J. Accuracy of plasma levels of polymorphonuclear elastase as early prognostic marker of acute pancreatitis in routine conditions. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:79-83.