Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 

Renata Zrinski-Topić1, Miljenko Raos2, Jadranka Demirović3, Jadranka Živčić1, Ivana Čepelak4, Rajka Petrinović3, Slavica Dodig1. Novi slučaj prolazne hiperfosfatazemije u 21-mjesečnog djeteta s ponavljajućom sipnjom – prikaz bolesnika. Biochemia Medica 2008;18(2):224-9.

1Odjel za kliničko-laboratorijsku dijagnostiku, Dječja bolnicaSrebrnjak“, Referentni centar Ministarstva zdravstva za kliničku alergologiju

djece, Zagreb

2Odjel za pulmologiju i alergologiju dojenčadi i male djece, Dječja bolnicaSrebrnjak“, Referentni centar Ministarstva zdravstva za kliničku

alergologiju djece, Zagreb

3Medicinsko-biokemijski laboratorij, Klinika za tumore, Zagreb

4Zavod za medicinsku biokemiju i hematologiju, Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb

 

*Corresponding author: renata [dot] zrinski-topic [at] zg [dot] t-com [dot] hr

 

Sažetak

Uvod: Opisuje se slučaj prolazne hiperfosfatazemije u 21-mjesečnog dječaka s ponavljajućom sipnjom tijekom akutnog respiracijskog infekta.

Materijali i metode: Određivanje katalitičke aktivnosti alkalne fosfataze provedeno je preporučenom fotometrijskom metodom, a elektroforetsko razdvajanje izoenzima alkalne fosfataze na agaroznom gelu uz obradu seruma lektinom.

Rezultati: Tijekom bolničkog liječenja dijete je imalo povećanu katalitičku aktivnost alkalne fosfataze: prvog dana 4109 U/L, šestog dana 2156 U/L. Pri kontrolnom pregledu 27. dana od prijma u bolnicu aktivnost se smanjila na 505 U/L. Elektroforetskim razdvajanjem izoenzima alkalne fosfataze dokazana je elektroforetska vrpca brža od jetreno-koštanog izoenzima, tzv. brza anodna vrpca.

Zaključak: Pojava izrazito povećane katalitičke aktivnosti alkalne fosfataze uz tipičnu elektroforetsku razdiobu izoenzima u trajanju od nekoliko tjedana ukazuje na prolaznu hiperfosfatazemiju. Pravodobnim prepoznavanjem izbjegava se daljnja nepotrebna dijagnostička obrada.

Ključne riječi: prolazna hiperfosfatazemija, alkalna fosfataza, izoenzimi, sipnja, dijete

Pristiglo: 10. rujna 2007.                                                                                                                          Prihvaćeno: 15. siječnja 2008.

 

 

Uvod

Alkalna fosfataza, ortofosfat-monoester-fosfohidrolaza (ALP; EC 3.1.3.1) je skupina hidrolaza s optimumom aktivnosti u alkalnom području (pH 9,8 do 10,5). Razlikuju se tkivno nespecifični izoenzim (jetreno-koštano-bubrežni), crijevni, placentni i izoenzim sličan placentnom koji nalazimo u testisima, timusu i plućima. Atipični ili višestruki oblici alkalne fosfataze su negenskog podrijetla i pojavljuju se u pojedinim patološkim stanjima (1,2). Katalitička aktivnost alkalne fosfataze je zbog koštanog rasta u dječjoj dobi i u pubertetu veća nego u odrasle osobe. U serumu dojenčadi i djece moguća je izrazito povećana aktivnost, i do 20 puta od gornje granice referentnih vrijednosti za određenu dob, ali bez prisutnosti jetrenih ili koštanih bolesti (2,3). Prolazna hiperfosfatazemija dojenčadi i djece (engl. transient hyperphosphatasemia, TH) ili benigna prolazna hiperfosfatazemija (engl. benign transient hyperphosphatasemia, BTH) je prvi put opisana 1954. godine (3), a u Hrvatskoj 1986. godine (4). Budući da u djece nema kliničkih znakova metabolične koštane ili jetrene bolesti, otkriva se slučajno tijekom laboratorijske obrade bolesnog djeteta.

Cilj rada bio je prikazati slučaj i podsjetiti na prolaznu hiperfosfatazemiju kao benignu pojavu, kako bi se izbjegla daljnja nepotrebna dijagnostička obrada. Prema našem saznanju to je prvi prikaz prolazne hiperfosfatazemije u djeteta s ponavljajućom sipnjom tijekom akutnog respiracijskog infekta.

 

Materijali i metode

Metode

Biokemijske pretrage određivanja aktivnosti enzima i koncentracije metabolita provedene su na analizatoru Olympus AU400 (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) s izvornim komercijalnim reagencijama (Olympus Diagnostic, GmbH, Hamburg, Njemačka). Katalitička aktivnost alkalne fosfataze određena je preporučenom fotometrijskom, kontinuiranom metodom (p-nitrofenilfosfat, AMP pufer, Mg-acetat, Zn-sulfat, HEDTA (5).

Elektroforetsko razdvajanje izoenzima alkalne fosfataze učinjeno je na agaroznom gelu (Hydragel 7/15 ISO-PAL gelovi, Sebia Products, Issy-les-Moulineaux, Francuska) uz automatski elektroforetski sustav Hydrasis, denzitometar Hydrasys 2 (Sebia system, EVRY Cedex, Francuska) uz prethodnu obradu seruma lektinom (6). Prije nanošenja na agarozu serumi su razrijeđeni do približno jednakih vrijednosti katalitičke aktivnosti ALP.

 

Prikaz bolesnika

Dječak u dobi od 21 mjeseca zaprimljen je na Odjel za pulmologiju i alergologiju dojenčadi i male djece zbog liječenja akutnoga respiracijskog infekta s ponavljajućom sipnjom. Unatrag šest mjeseci dječak je imao česte respiracijske infekte s ponavljajućom sipnjom, otkrivena je povećana koncentracija ukupnog IgE (IgE 151,8 kIU/L; gornja granica referentnog raspona za dob je 38,6 kIU/L (7)) te je bio ambulantno liječen bronhodilatatorima kratkoga (solbutamol) i dugog djelovanja (flutikazon propionat). Kod prijma dječak je bio afebrilan, blijed, blaže dispnoičan, respiracije 35/min (blaži respiracijski poremećaj). Izdisaj je bio otežan i produljen, obostrano su se čuli hropci. Nalazi srca i abdomena bili su bez osobitosti. RTG snimka pluća je bez patoloških promjena. Dječak je liječen bronhodilatatorima, glukokortikoidima, inhalacijama salbutamola i respiracijskom kineziterapijom. Nakon šest dana dječak je otpušten urednoga kliničkog statusa na kućnu njegu uz preporučenu terapiju inhalacijskim bronhodilatatorom dugog djelovanja. Na kontrolni pregled je došao 27. dana od početka bolesti. Na drugi kontrolni pregled nije došao. Prije hospitalizacije majka je dala obaviješteni pristanak, a dijagnostički postupci provedeni su u skladu s etičkim načelima i Deklaracijom o ljudskim pravima iz Helsinkija 1975. i izmjenama iz Tokija 2004. godine (8).

 

Rezultati

Rezultati laboratorijskih nalaza u tijeku bolničkog liječenja te nakon kraćega kućnog liječenja prikazani su u tablici 1. Katalitička aktivnost alkalne fosfataze smanjila se od prvog do šestog dana na 52% početne vrijednosti, a kroz idući 21 dan na 12% početne vrijednosti, odnosno gotovo na gornju granicu referentnog raspona za dob. Elektroforetsko razdvajanje izoenzima ALP prikazano je na slici 1. Nativni uzorci seruma dječaka s hiperfosfatazemijom pokazuju promijenjenu elektroforetsku pokretljivost izoenzima: brza anodna (brža od jetreno-koštano-placentnog područja) i sporija anodna (putuje u jetreno-koštano-placentnom području) vrpca. Promjena je naročito izražena u uzorcima seruma prvog i šestog dana liječenja (linije 1 i 2). Nakon obrade seruma lektinom još bolje se ističe brzi anodni oblik (linije 1’ i 2’). Elektroforetskim razdvajanjem određena katalitička aktivnost brzog oblika je 1422 U/L prvog dana, 802 U/L šestog dana i 76 U/L 27. dana. Kada se katalitička aktivnost ALP smanjila do gornje granice referentnog raspona, elektroforeza izoenzima je poprimila značajke zdravog dječjeg seruma (linije 5 i 7), osobito nakon obrade lektinom (linije 5’ i 7’). Razlikuje se još uvijek prisutan, ali slabije izražen brzi anodni oblik difuzno povezan s jetrenim oblikom (linije 3 i 3’). U kontrolnim uzorcima (linija 5) razlikuju se jetreno-koštani i izoenzim sličan placentnom odnosno i crijevni izoenzim (linija 7).

 

Tablica 1. Rezultati laboratorijskih pretraga za vrijeme bolničkog liječenja (1. i 6. dana) i nakon kućnog liječenja (nakon 27. dana).

 

 

Slika 1. Elektroforetsko razdvajanje izoenzima ALP na agaroznom gelu prije i poslije obrade lektinom. Izoenzimi ALP u nativnom serumu (linije 1, 2 i 3) i serumu obrađenom lektinom (linije 1’, 2’ i 3’) dječaka s hiperfosfatazemijom 1., 6. i 27. dana liječenja akutnog respiracijskog infekta s ponavljajućom sipnjom. Izoenzimi ALP u nativnom seruma (5 i 7) i serumu obrađenom lektinom (5’ i 7’) kontrolnih uzoraka.

 

Rasprava

Kriteriji za postavljanje dijagnoze prolazne hiperfosfatazemije su: dob djeteta manja od 5 godina; različiti simptomi poput respiracijske infekcije, proljeva, povraćanja; izostanka kliničkih i biokemijskih znakova koštane i jetrene bolesti; povećane vrijednosti ALP 3 do 50 puta od gornje granice referentnog raspona vrijednosti za dob; povećane aktivnosti koštanog i/ili jetrenog izoenzima; povratka na normalne vrijednosti unutar 4 mjeseca (3).

Dječak zaprimljen na liječenje zbog akutnog respiracijskog infekta zadovoljavao je pet dijagnostičkih uvjeta: bio je u dobi od 21 mjeseca; imao je respiracijski infekt; klinički nalaz, RTG snimka i laboratorijski nalazi (tablica 1.) nisu ukazivali na bolesti kostiju ili jetre; aktivnost ALP u prvom određivanju bila je osam puta veća od gornje granice referentnog raspona vrijednosti za dječakovu dob; nakon četiri tjedna uslijedilo je smanjenje aktivnosti ALP na 505 U/L, gornja granica referentnog raspona za dob je 500 U/L (5). Etiologija prolazne hiperfosfatazemije nije potpuno razjašnjena. Najčće se pojavljuje u tijeku infekcija (9), osobito akutnih virusnih infekcija (10-12). U djece s prolaznom hiperfosfatazemijom koja se pojavila tijekom infektivnih bolesti gornjih dišnih putova praćenih vrućicom i proljevom dokazana je i povećana koncentracija antitijela protiv enterovirusa Echo 22, Entero 71 i Coxsackie B4 (11), a opisana je i u slučaju infekcije rotavirusom u djeteta s transplantiranim jetrima (13). Prolazna hiperfosfatazemija dokazana je i u bolesnika s egzantematoznom vrućicom nakon primjene cjepiva protiv ospica (14). Može se pojaviti u 2,8% djece s tranplantacijom jetre ili bubrega (15). Veća pojavnost prolazne hiperfosfatazemije zamijećena je u kalendarskom dijelu godine kada su virusne infekcije čće (12,16). Prikazani dječak imao je unatrag šest mjeseci od opisanog prijma učestale respiracijske infekte, a temeljem prikupljenih nalaza može se zaključiti o virusnoj etiologiji. Pretpostavlja se da različita patološka stanja, među kojima se naročito ističe virusna infekcija, mijenjaju stupanj sijalinizacije molekule ALP, zbog čega se smanjuje klirens enzima (17). Drugi autori opisuju pojavu atipične ALP s elektroforetskom pokretljivošću u brzoj α2 ili α1/α2-globulinskoj zoni (10,12). Ispitivanja katalitičkih svojstava atipičnog oblika ALP u prolaznoj hiperfosfatazemiji govore u prilog jetrenom obliku s viškom sijalinske kiseline, premda nije utvrđena pojačana sijalinizacija drugih proteina. Obrade sijalidazom ili lektinom nisu dovoljno djelotvorne da bi atipičan jetreni oblik ALP prevele u normalan jetreni oblik ALP (10). Elektroforetskim razdvajanjem izoenzima ALP u ispitivanog je dječaka zamijećena jaka vrpca, koju možemo opisati kao atipični izoenzim brži od jetreno-koštanog izoenzima, tzv. brzi anodni. U uzorcima prvog i šestog dana obrađenim lektinom denzitometrijski je određen relativni postotak brzog anodnog oblika u vrijednosti od 35% odnosno 37%. Usporedno sa smanjenjem aktivnosti ukupne ALP, uslijedila je i promjena elektroforetske slike u uzorku 27. dana kada je vrijednost brzog anodnog oblika smanjena na 15%. Nažalost, na drugi kontrolni pregled dječak nije došao pa se nije mogla još jednom odrediti katalitička aktivnost ukupne ALP ni izoenzima ALP, za koje pretpostavljamo da bi se smanjile unutar referentnog intervala, kako je već opisano (18). Dodatno ograničenje bila je mala količina uzorka. Premda se elektroforeza smatra pouzdanim postupkom za razlikovanje izoenzima ALP, dodatna ispitivanja katalitičkih svojstva ili stabilnosti izoenzima ALP nije bilo moguće provesti.

 

Zaključak

U zaključku želimo naglasiti da pri slučajnom nalazu velike katalitičke aktivnosti ALP u rano dječje doba u tijeku akutne respiracijske ili crijevne infekcije treba posumnjati na postojanje prolazne hiperfosfatazemije kako bi se izbjegla daljnja nepotrebna dijagnostička obrada. Ako se vrijednosti normaliziraju unutar četiri mjeseca daljnja ispitivanja nisu potrebna.

 

Literatura

1.    Thomas L. Alkaline phosphatase (ALP). In: Thomas L, ed. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt/Main: TH-Books-Verl.-Ges.;1998. pp. 36-46.

2.    Sokolić B, Čepelak I. [Izoenzimi i višestruki oblici alkalne fosfataze; značenje, mogućnosti određivanja]. Biochemia Medica 1994;4:113-21. (in Croatian)

3.    Kraut JR, Metrick M, Maxwell NR, Kaplan MM. Isoenzyme studies in transient hyperphosphatasemia of infancy. Ten new cases and a review of the literature. Am J Dis Child 1985;139:736-40.

4.    Jurčić Z, Rudar D, Hajnžić TF, Cvitanović Lj, Babić M. [Benigna tranzitorna hiperfosfatazemija]. Knjiga sažetaka V. Jugoslavensko-austrijski simpozij o bolestima jetre (Zadar), 1986:59. (in Croatian)

5.    [Harmonizacija laboratorijskih nalaza u području opće medicinske biokemije]. Hrvatska komora medicinskih biokemičara 2004: 8. (in Croatian)

6.    Rosalki SB, Foo AY. Lectin affinity electrophoresis of alkaline phosphatase for the differentiation of bone and hepatobiliary disease. Electrophoresis. 1989;10:604-11.

7.    Dodig S, Richter D, Benko B, Živčić J, Raos M, Nogalo B, et al. Cut-off values of total serum IgE between nonatopic and atopic children in north-west Croatia. Clin Chem Lab Med 2006;44:639-47.

8.    World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, August 2005. Available at: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm.

9.    Oggero R, Mostert M, Spinello M, Iavarone A, Buffa J. Transient hyperphosphatasemia in infancy. Fifteen new cases. Acta Paediatr Scand 1988;77:257-9.

10.  Stein P, Rosalki SB, Ying Foo A, Hjelm M. Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood: clinical and biochemical features of 21 cases and literature review. Clin Chem 1987;33:313-8.

11.  Eboriadou M, Skouli G, Panagopoulou P, Haidopoulou K, Makedou A, Verlamis G. Acute laryngotracheobronchitis and associated transient hyperphosphatasemia: a new case of transient hyperphosphatasemia in early childhood. J Paediatr Child Health 2006;42:149-50.

12.  Suzuki M, Okazaki T, Nagai T, Toro K, Setonyi P. Viral infection of infants and children with benign transient hyperphosphatasemia. FEMS Immunol Med Microbiol 2002;12:215-8.

13.  Arikan C, Arslan MT, Kilic M, Aydogdu S. Transient hyperphosphatasemia after pediatric liver transplantation. Pediatr Int 2006;48:390-2.

14.  Parisi G, Chiarelli A, Brandani M, D’Onofrio A. Transient alkaline hyperphosphatasemia in childhood. A report of 4 clinical cases and etiopathogenetic hypotheses. Minerva Pediatr 1991;43:337-41.

15.  Ranchin B, Villard F, Andre JL, Canterino I, Said MH, Boisson RC, et al. Transient hyperphosphatasemia after organ transplantation in children. Pediatr Transplant 2002;6:308-12.

16.  Behúlová D, Bzdúch V, Holešová D, Vasilenková A, Ponec J. Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood: study of 194 cases. Clin Chem 2000;46:1868-9.

17.  Crofton PM. What is the cause of benign transient hyperphosphatasemia? A study of 35 cases. Clin Chem 1988;34:335-40.

18.  Dodig S, Demirović J, Jelčić Ž, Richter D, Čepelak I, Raos M, et al. Alkaline phosphatase isoenzymes in children with respiratory disease. Biochemia Medica 2007;17:102-8.