Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Pregledni članak

 

Syed Kashif Nawaz, Shahida Hasnain*. Pleotropni učinci polimorfizma ACE. Biochemia Medica 2009;19(1):36-49.
 
Odsjek za mikrobiologiju i molekularnu genetiku, Sveučilište u Punjabu, Lahore, Pakistan
 
Corresponding author*: genetic [at] brain [dot] net [dot] pk
 
Sažetak
 
Angiotenzin-konvertirajući enzim (engl. angiotensin converting enzyme, ACE) ima vitalnu ulogu u normalnoj ljudskoj fiziologiji zbog svojeg izravnog djelovanja u sustavu renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), sustavu kinin-kalikrein, in vitro razgradnji amiloid-beta-peptida, aktivnosti GPI-aze (glikozilfosfatidilinozitol, GPI) te u signalnoj transdukciji. Budući da na aktivnost ACE snažno utječe insercijsko-delecijski (I/D) polimorfizam gena ACE, prikupljeno je mnoštvo podataka, kako bi se razjasnila udruženost I/D polimorfizma s kardiovaskularnim i ostalim bolestima poput šećerne bolesti, dijabetičke nefropatije, dijabetičke retinopatije, ateroskleroze, koronarne bolesti srca, moždanog udara, hipertenzije, Alzheimerove bolesti, karcinoma i Parkinsonove bolesti. Ovaj će se pregled ograničiti na učinak I/D polimorfizma gena ACE na dugovječnost s obzirom na patofiziologiju nekih bolesti.
Ključne riječi: polimorfizam ACE; dugovječnost; prerana smrtnost; kardiovaskularne bolesti
 
Pristiglo: 22. listopada 2008.                                                                                                     Prihvaćeno: 8. prosinca 2008.
 
Angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE)
Angiotenzin-konvertirajući enzim (engl. angiotensin converting enzyme, ACE) je karboksipeptidaza ovisna o kloridima i cinku, prisutna na površini epitelnih i endotelnih stanica. Kod ljudi se mogu naći njegove dvije izoforme. Jedna je veći protein sastavljen od 1300 aminokiselina (150–180 kDa) i zove se somatski ACE (sACE), zbog prisutnosti u somatskim tkivima. sACE se može usidriti u plazmatskoj membrani preko transmembranske domene ili može biti prisutan u krvi u topljivom obliku (1). Druga je izoforma manji protein sastavljen od 730 aminokiselina (100–110 kDa), prisutan samo u testisima te se stoga i zove germinalni ili testikularni oblik ACE (tACE). Njegova funkcija još nije sasvim jasna, no čini se da je uključen u fiziologiju muške plodnosti (2). Ove se dvije izoforme razlikuju u broju aktivnih mjesta: sACE ima dva aktivna mjesta, dok tACE ima samo jedno (3).
Glavne funkcije ACE su slijedeće:
- pretvorba dekapeptida angiotenzina I (neaktivna komponenta) u oktapeptid angiotenzin II (aktivna komponenta). Angiotenzin II uzrokuje suženje krvnih žila (vazokonstrikciju), otpuštanje aldosterona, posreduje u staničnom rastu i proliferaciji te inducira disfunkciju endotela (4-7);
- razgradnja bradikinina (neurokinin koji uzrokuje proširenje krvnih žila) omogućujući time sužavanje krvnih žila (3);
- put signalne transdukcije (8);
- in vitro razgradnja amiloid-beta-peptida (9);
- aktivnost GPI-aze čime se omogućuje otpuštanje glikozilfosfatidilinozitola (GPI) vezanog za membranu (10).
Genetika angiotenzin-konvertirajućeg enzima
Gen odgovoran za ekspresiju oba oblika sACE i tACE nalazi se na lokusu 17q23, dugačak je 21 kb i sastavljen od 26 eksona i 25 introna. Za ekspresiju pojedinih izoformi odgovorni su različiti promotori. Promotor za sACE leži u 5bočnoj regiji prvog eksona i odgovoran je za transkripciju eksona 1-12 i 14-26, dok promotor za tACE leži unutar introna 12 i regulira transkripciju eksona 13-26 (11,12). Mjesta inicijacije za transkripciju dviju mRNA koje dekodiraju te izoforme udaljena su 5,7 kb jedno od drugoga, a mjesta poliadenilacije su udaljena 628 bp (13).
Polimorfizam I/D u genu ACE
Rigat i sur. su 1990. uočili da u intronu 16 gena ACE dolazi do umetanja sekvence od 287 bp (NCBI ref. SNP ID: rs1799752) (14), rezultirajući intronskim (I) alelom, dok je delecijski (D) alel prisutan ako nema te insercije. Taj je polimorfizam odgovoran za razinu aktivnosti ACE, koja se udvostručava kod D/D homozigota, u odnosu na I/I homozigota. Kod I/D heterozigota, prisutna je srednja aktivnost gena ACE. Ta je kodominacija primijećena u aktivnosti gena ACE i u plazmi i u tkivu (15).
Otkrivanje polimorfizma I/D
Rigat i sur. su za otkrivanje I/D polimorfizma pomoću lančane reakcije polimeraze (engl. polymerase chain reaction, PCR) rabili set početnica na bočnoj strani regije insercije (14). Problem s uporabom ove metode je 5-10% pogrešaka pri genotipiziranju, pri čemu dolazi do predominantnog umnožavanje D alela, pa se jedan dio I/D heterozigota pogrešno prikazuje kao D/D heterozigoti (16). Za točnu genotipizaciju takvu je pogrešku bilo potrebno ukloniti. U tu su svrhu razni znanstvenici usvojili razne strategije. Shanguman i sur. su 1993. rabili 5%-nu otopinu dimetil-sulfoksida (DMSO) i sense početnicu na 5’ insercijskom kraju sekvence zajedno sa standardnom antisense početnicom (17). Kasnije je točnost metode poboljšana modifikacijom PCR, koja podrazumijeva postupno sniženje temperature prijanjanja (engl. step down PCR modification) (18).
Višestruka PCR metoda (engl. multiplex PCR) i PCR u stvarnom vremenu (engl. real-time PCR) također su se upotrebljavale u otkrivanju I/D polimorfizma, no niti jedna od njih nije uspjela zamijeniti Shangumanovu metodu, zbog problema povezanih s obradom nakon same metode PCR, kao što su elektroforeza na agaroznom gelu kod višestruke PCR i visoki troškovi PCR u stvarnom vremenu (19,20). Nedavno su Koyama i sur. (2008.) opisali brzu i jednostavnu tehniku koja obuhvaća denaturirajuću tekućinsku kromatografiju visoke djelotvornosti (engl. denaturing high performance liquid chromatography, DHPLC). U uvjetima koji nisu denaturirajući, ona analizira PCR produkt za probiranje I/D polimorfizama u epidemiološkim genetskim istraživanjima (21). Ta metoda otklanja mogućnost pogrešnog određivanja i nudi 100% točnost kod I/D heterozigota, no zbog visokih troškova kromatografije nije isplativa.
Učinci polimorfizma I/D na ljudsko zdravlje
Utjecaj I/D polimorfizma na patofiziologijske uvjete kroz aktivnost ACE rezultirao je mnoštvom podataka koji svjedoče o njegovoj povezanosti s nekoliko bolesti (Tablica 1.). U ovom se pregledu o njegovoj ulozi u ljuskom zdravlju raspravlja u svjetlu prethodnih istraživanja o nekoliko pokazatelja zdravlja populacije.
 
Tablica 1. Udruženost bolesti s polimorfizmom gena ACE
 
 
Rast i polimorfizam ACE
Unutarmaterična okolina ima očigledan učinak na ekspresiju gena ACE koji naposlijetku utječe na trudnoću i početnu težinu novorođenčadi. Kajantie i sur. (2004.) su primijetili povezanost I/I genotipa s kraćim trajanjem trudnoće i većom težinom kod poroda, što kod odraslih neizravno znači da postoje manji izgledi za razvoj koronarne bolesti srca, šećerne bolesti tipa 2, inzulinske rezistencije i metaboličkog sindroma (22-24). Tako je, dakle, razvijen koncept da je alel I odgovoran za veću tjelesnu težinu pri porodu. Taj je koncept bio prihvatljiv sve dok Hindmarsh i sur. (2007.) nisu ustvrdili kako ne postoji povezanost genotipa ACE novorođenčeta ili njegovih roditelja sa porođajnom težinom (25). Međutim, I/I genotip pokazao je svoju pozitivnu ulogu u ranom rastu djece koja su unutar jedne fiskalne godine dobila na težini, povisio im se indeks tjelesne mase i povećao opseg nadlaktice u usporedbi s djecom s D/D genotipom, gdje većina ispitanika nije pokazivala promjene ili su pokazivali sniženje mjerenih parametara. Distribucija I/D genotipa bila je ravnomjerna u svim kategorijama. Ti su učinci bili istaknutiji kod muške populacije. Dakle, I/I genotip ima pozitivne učinke na rani rast nakon poroda.
Šećerna bolest i polimorfizam ACE
Postoje mnoga istraživanja koja pokazuju utjecaj I/D polimorfizma gena ACE na pojavu šećerne bolesti (26-29). No, nedavno objavljeni rezultati ne potvrđuju prethodne nalaze. Primjerice, opsežno praćenje u trajanju od 10,2 godina izvršeno kod 24.309 bjelkinja bez šećerne bolesti na početku ispitivanja nije uspjelo dokazati bilo kakvu povezanost ACE genotipa i šećerne bolesti (30). Taj se rezultat ponavljao u mnogim drugim istraživanjima na ispitanicima iz različitih etničkih skupina te na ispitanicima s nefropatijom i bez nje (31-33). Dakle, polimorfizam gena ACE ne može se predodrediti kao nezavisan čimbenik odgovoran za šećernu bolest. U svakom su slučaju potrebna daljnja istraživanja ostalih djelotvornih genetskih i okolišnih čimbenika, kako bi se utvrdila uloga polimorfizma ACE kod pojave šećerne bolesti.
Dijabetička nefropatija i polimorfizam ACE
Dijabetička nefropatija je najčešći razlog smrtnosti kod kroničnih bolesnika sa šećernom bolešću. Klinički uzrok bolesti varira od bolesnika do bolesnika. Meta-analiza Nga i sur. (2005.) na 14.727 bolesnika pokazala je značajno viši rizik od dijabetičke nefropatije kod nosilaca alela D, nego kod skupine sa genotipom divljeg tipa (I/I) (OR = 1,28; 95% CI = 1,14-1,45) (34). Rezultati Movvea i sur. (2007.) također su dokazali da su nosioci alela D koji boluju od šećerne bolesti tipa 2 podložniji dijabetičkoj nefropatiji (35).
Dijabetička retinopatija i polimorfizam ACE
Dijabetička retinopatija je sljepoća zbog oštećenja mrežnice uslijed komplikacija šećerne bolesti. Dosada se pretpostavljalo da je ACE glavni gen kandidat s predispozicijama za razvoj dijabetičke retinopatije. Rezultati Globocnik-Petrovica i sur. (2003.) pokazali su da nema povezanosti ACE genotipa s neproliferativnom, proliferativnom ili teškom proliferativnom dijabetičkom retinopatijom (36). Međutim, istraživačke skupine Matsumota (2000.) i Fenghhija (2008.) promatrale su česte pojave genotipa D/D kod bolesnika koji boluju od proliferativne dijabetičke retinopatije u populaciji Japana (37) i Irana (38). Rezultati istraživanja Wiwanitkita i suradnika (2008.) također su zanijekali povezanost polimorfizma gena ACE s razvojem dijabetičke retinopatije (39). Zbog tih proturječnih rezultata teško je definirati ulogu polimorfizma gena ACE u razvoju dijabetičke retinopatije.
Ateroskleroza i polimorfizam gena ACE
Ateroskleroza se može dijagnosticirati mjerenjem debljine intime medije (engl. intima-media thickness, IMT), prilikom obdukcije i određivanjem stupnja koronarne kalcifikacije. Sayed-Tabatabaei i sur. (2003.) objavili su meta-analizu 23 objavljena članka do listopada 2002. s 9.833 ispitanika na temu ispitivanja povezanosti polimorfizma gena ACE s aterosklerozom, koja se temeljila na mjerenjima IMT (40). Podaci su pokazali jaku povezanost između alela D i uobičajene IMT karotidnih arterija. Ta je povezanost bila jača kod ispitanika s cerebrovaskularnim bolestima, šećernom bolešću ili povišenim krvnim tlakom. Slične su rezultate objavili Pawel i sur. (2008.) te Kretowski i sur. (2007.) (41,42). Treba primijetiti da pokusi koji uključuju dijagnostiku za vrijeme obdukcije i koronarnu kalcifikaciju za otkrivanje ateroskleroze nisu pokazali povezanost polimorfizma gena ACE s aterosklerozom (43,44). Nepodudarni rezultati dobiveni različitim dijagnostičkim metodama zahtijevaju pouzdanije dijagnostičke metode za potvrdu prisustva bolesti, što će pomoći pri pronalaženju uloge polimorfizma ACE kod ateroskleroze.
Povišeni krvni tlak i polimorfizam gena ACE
Za D/D genotip se vjerovalo da je povezan s povišenim krvnim tlakom, zbog povećane aktivnosti ACE. Kod različitih su varijanta gena ACE postojali različiti izgledi za pojavu povišenog krvnog tlaka, uslijed starenja i poremećenog noćnog krvnog tlaka (45,46). Prva je meta-analiza temeljena na 23 istraživanja s 28 kontrolnih skupina i 6.923 ispitanika pokazala 10%-no, ali statistički neznačajno, povećanje rizika od pojave povišenog krvnog tlaka. U svakom slučaju, postojala je statistički značajna povezanost između D/D genotipa i povišenog krvnog tlaka kod ispitanica i Azijata (47). Druga se meta-analiza ograničila na bijelce, no niti ona nije pokazala povezanost između ACE genotipa i povišenog krvnog tlaka (48). Rezultati Miyame i sur. (2007) i Glavnika i Petrovica (2007.) također ne pokazuju utjecaj alela genotipa ACE na pojavu povišenog krvnog tlaka (49,50). Postojanje proturječnih rezultata ukazuje na složenu interakciju polimorfizma gena ACE s čimbenicima okoline i ostalim genetskim čimbenicima za pojavu povišenog krvnog tlaka. Nedavno su Bautista i sur. (2008.) objavili da je genotip nezavisan čimbenik kod povišenog krvnog tlaka među Latinoamerikancima. Sličan je rezultat objavljen kod populacije Kineza, kod muške populacije u Bangladešu, Japanu i Argentini (51-55). Međutim, Napoles i sur. (2007.) nisu pronašli povezanost ACE genotipa i hipertenzije u Kubanskoj populaciji (56). Dakle, treba primijetiti da je utjecaj polimorfizma gena ACE različit kod različitih etničkih skupina. On predskazuje utjecaj različitih načina života i čimbenika okoline koji uzrokuju povišeni krvni tlak kod različitih etničkih skupina.
Koronarne srčane bolesti i polimorfizam gena ACE
Uloga D/D genotipa kod infarkta miokarda koju su promatrali Cambien i sur. (1992.) pobudila je veliko zanimanje znanstvenika, no proturječni su je rezultati učinili spornom (57). Meta-analiza koja je uključivala 1.918 ispitanika bijelaca (1.196 ispitanika eksperimentalne i 722 ispitanika kontrolne skupine) nije pokazala razliku u genotipu (P > 0,05), niti u alelima ACE (P > 0,05) između ispitanika eksperimentalne i ispitanika kontrolne skupine. Ukupni omjer rizika (OR) za alel D kao nezavisan čimbenik kod pojave moždanog udara bio je 1,31 u recesivnom modelu i 1,14 u dominantnom modelu. Taj rezultat pokazuje da je učinak alela D u recesivnom modelu skroman, ali nezavisan čimbenik rizika za pojavu moždanog udara (58). Međutim, te rezultate nije potvrdila opsežna meta-analizasastavljena od 46 istraživanja uključujući ukupno 32.175 ispitanika bijelaca (48). Njeni su rezultati pokazali povezanost polimorfizma gena ACE s aktivnosti enzima u plazmi, no ne i s kardiovaskularnim bolestima. Istraživanja meta-analize na populaciji Azijata također su pokazala nepostojanje povezanosti genotipa ACE i pojave bolesti (59). Slijedećih su godina ponovljeni isti rezultati (60,61). Može se zaključiti da ACE genotip ne pokazuje jaku udruženost s infarktom miokarda.
Alzheimerova bolest i polimorfizam ACE
Zbog in vitro razgradnje amiloid-beta-peptida koju provodi ACE, pretpostavljalalo se da ACE ima zaštitnu ulogu protiv Alzheimerove bolesti. Prvo su Kehoe i sur. (1999.) promatrali pozitivnu povezanost između I alela i Alzheimerove bolesti (62). Nakon toga su otkrili da je polimorfizam SNP rs 4343 pokazuje jaču povezanost s Alzheimerovom bolesti od SNP rs 4291, za koji se mislilo da je genetska varijanta odgovorna za nastanak Alzheimerove bolesti (63). Učinci polimorfizma gena ACE na Alzheimerovu bolest su nadalje potvrđeni meta-analizom Lehmanna i sur. (2005.) (64). Ta je meta-analiza uključivala 39 istraživanja, 6.037 bolesnika s Alzheimerovom bolesti i 12.099 kontrolnih ispitanika. Rezultati su ukazali na to da nosioci D/D polimorfizma imaju smanjeni rizik (OR = 0,81; 95% CI = 0,72-0,90; P < 0,001) za razvoj Alzheimerove bolesti. Kod I/I homozigota nije nađena povezanost, dok su heterozigoti bili skloniji razvoju Alzheimerove bolesti. Slični su rezultati zabilježeni među sjevernim Europljanima, bijelcima koji žive u južnijim krajevima i istočnim Azijatima. U svakom slučaju, kod sjevernih Europljana su obje analize, analiza povezanosti i Hardy-Weinbergova analiza, iz nepoznatog razloga ukazivale na djelomičnu heterogenost. Ti su rezultati ponovljeni i u drugim istraživanjima (65,66). Također su objavljeni neki nepodudarni rezultati koji otvaraju put daljnjim istraživanjima u potvrđivanju uloge gena ACE u manifestaciji bolesti (67-69). Postojanje većeg broja rezultata koji potvrđuju udruženost, nego onih koji ju negiraju, postavlja pretpostavku da nekoliko čimbenika igra ulogu u odluci je li polimorfizam gena ACE varijanta gena kandidata odgovorna za Alzheimerovu bolest.
Parkinsonova bolest
Malo se napravilo u pronalaženju bilo kakve povezanosti polimorfizma gena ACE s Parkinsonovom bolesti. Lin i sur. (2003.) su proveli istraživanje parova koje je obuhvaćalo 127 sporadično odabranih bolesnika s Parkinsonovom bolesti i 198 zdravih kontrolnih ispitanika. Primijetili su da je homozigotni D/D genotip bilo učestaliji kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti, nego kod kontrolnih ispitanika (P = 0,048). Unatoč tome, nije bilo statistički značajne razlike u raspodjeli alela (P = 0,133) (70). Stupnjevita logistička regresija potvrdila je nezavisnu ulogu D/D genotipa kao čimbenika rizika za razvoj Parkinsonove bolesti (OR = 1,32; 95% CI = 1,12-2,16).
Lin i sur. (2007.) također su primijetili da je I/D polimorfizam gena ACE primarni predskazatelj pojave psihoze potaknute L-dopom kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti (71). Dakle, preporuča se ACE genotipizacija kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti, kako bi se identificirali bolesnici kod kojih postoji rizik od psihoze potaknute L-dopom te kako bi se umanjili izgledi razvoja psihoze. Ta istraživanja nisu dovoljna za donošenje krajnjeg zaključka o ulozi polimorfizma gena ACE, već traže potvrdu jednim kohortnim istraživanjem za praćenje kasne faze Parkinsonove bolesti.
Karcinom i polimorfizam gena ACE
Uključenost polimorfizma gena ACE u pojavu nekoliko malignih bolesti, proliferaciju i migraciju tumorskih stanica, angiogenezu i razvoj metastaza posredovana je angiotenzinom I/I, što dokazuje da je angiogenetski čimbenik i čimbenik rasta (72). Ta je informacija postala temeljem mnogih istraživanja povezanosti koja su se odnosila na različite vrste karcinoma. Spomenut ćemo rezultate samo nekih.
Karcinom dojke
Godine 2003. Koh i sur. su u okviru kohortnog istraživanja ispitali 189 slučajno odabranih bolesnica s karcinomom dojke i 671 kontrolnu ispitanicu, kako bi ispitali povezanost polimorfizma gena ACE sa karcinomom dojke u Singapuru (73). Primijećeno je da su nositeljice alela I imale manji rizik od karcinoma dojke od nositeljica alela D, što ukazuje na činjenicu da renin-angiotenzinski sustav može služiti kao terapijski cilj za liječenje i prevenciju karcinoma dojke. Taj su rezultat poduprla i mnoga druga istraživanja (74-76).
Karcinom usne šupljine
Vairaktaris i sur. (2007.) su primijetili da kod I/I homozigota postoji trostruko viši rizik od karcinoma usne šupljine, bez obzira na to je li bolesnik pušač ili konzumira alkohol, je li bolest u ranom ili uznapredovalom stadiju te ima li u obiteljskoj anamnezi slučajeva karcinoma ili trombofilije (77). Za potvrdu gore navedenih rezultata potrebno je provesti više analiza na većem uzorku.
Karcinom želuca
Röcken i sur. (2005.) nisu našli udruženost polimorfizma gena ACE s karcinomom želuca, no iste su godine Goto i sur. dobili nepodudarne rezultate (72,78). Njihovi su se rezultati temeljili na istraživanju na 454 Japanca koji su prošli sistematski pregled i 202 bolesnika s karcinomom želuca. Nije pronađena udruženost polimorfizma sa seropozitivnosti na Helibacter pylori ili atrofijom želuca. Međutim, I/D nosioci imaju povećani rizik od karcinoma želuca (OR = 1,59; 95% CI = 1,02-2,48).
Karcinom debelog crijeva
Röcken i sur. (2007.) proveli su pokuse u kojima su metodama kvantitativne lančane reakcija polimerazom nakon reverzne transkripcije (engl. reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR) i imunohistokemije provjeravali lokalnu ekspresiju gena ACE kod karcinoma i adenoma debelog crijeva (79). Rezultati su pokazali veću proizvodnju proteina ACE kod adenoma (17 Š81%Ć) i epitelnih stanica raka (22 Š100%Ć) nego kod odgovarauće kripte koja nije maligna i površinskog epitela (2 Š10%Ć kripta i 2 Š9%Ć epitel). Štoviše, pronađena je povezanost polimorfizma gena ACE sa spolno specifičnim razlikama kod prvotne veličine tumora i stope preživljavanja bolesnika. U usporedbi s bolesnicima, kod bolesnica s rakom debelog crijeva češće je ustanovljen I/D genotip nego genotipovi I/I i D/D. Tumori kod I/D i D/D nosilaca (muškaraca) bili su veći nego kod muškaraca s genotipom I/I. Iste su godine rezultati Nikiteasa i sur. negirali gore navedene rezultate te postavili pretpostavku da polimorfizam gena ACE može biti povezan sa sklonosti ka karcinomu debelog crijeva (80).
Rad mišića i polimorfizam ACE
Proširenje krvnih žila ovisno o endotelu može se povećati aerobnim vježbama kod zdravih osoba uslijed povišenja stvaranja dušik-oksida (NO) i smanjenja inaktivacije NO, što dovodi do povećanja bioraspoloživosti NO. Poboljšanje stanja vazodilatacije izotoničnim vježbanjem varira kod polimorfizma gena ACE. Kod nosilaca I/I genotipa stanje se proširenih krvnih žila može značajnije poboljšati, nego kod I/D i D/D nosilaca (81). Dakle, genotip I/I pojačava izglede za poboljšanje stanja proširenih krvnih žila tijekom aerobnog vježbanja.
Raspodjela učestalosti genotipa ACE ukazuje na činjenicu da su genotipovi I/I i I/D česti kod vrhunskih sportaša, trkača na duge staze, veslača i planinara, dok se genotip D/D može najčešće naći među vrhunskim francuskim biciklistima (82,83). Moran i sur. (2006.) su primijetili vezu alela I s fenotipovima povezanim, prije sa snagom, nego s izdržljivošću kod 1.027 grčkih adolescenata (84). To ukazuje na složeniju ulogu gena ACE u ljudskom fizičkom radu, nego što se o tome prethodno izvještavalo. Taj rezultat očigledno nije u skladu s rezultatima prethodnih pokusa. Međutim, ta se istraživanja ne mogu uspoređivati zbog visoke selekcije i relativno male populacije na kojoj su izvedena. Jasno je, dakle, da postoji skroman utjecaj gena ACE na fizički rad kod opće populacije. Ostaje jedini izazov uočiti mehanizam utjecaja polimorfizma gena ACE na rad u odnosu na fenotipove.
Imunitet i polimorfizam ACE
Učinci genotipa ACE na imunitet i imune poremećaje bio je također temom od interesa u prethodnom desetljeću. Temeljitije će se obraditi nekoliko istraživanja ističući važnost polimorfizma gena ACE.
Sepsa
Cogulu i sur. (2008.) su detaljno istražili ulogu I/D polimorfizma gena ACE u obrani od sepse kod djece (85). Primijetili su da nosioci alela I (genotipa I/I ili I/D) imaju povećani rizik u usporedbi s D/D nosiocima. Taj rezultat ukazuje na zaštitnu ulogu genotipa D/D kod sepse. Budući da se taj rezultat temelji na istraživanju s malim brojem ispitanika (N = 287) potrebno ga je ponoviti na većoj populaciji kako bi se bez ikakve sumnje mogao stvoriti zaključak.
Astma i alergijski rinitis
Pojava simptoma astme kod nekih bolesnika i alergijskog rinitisa kod drugih postavlja pretpostavku o uključenosti genetskih čimbenika. Lue i sur. (2006.) pokušali su saznati genetsku osnovu za dva različita fenotipa te su zbog toga istraživali polimorfizam gena ACE (86). Proveli su genotipizaciju ACE kod 106 djece s alergičnim rinitisom bez astme, 105 djece iste dobi i spola s alergičnim rinitisom i astmom te 102 zdrave djece. Za svaki je uzorak izmjerena i ukupna koncentracija imunoglobulina u serumu (IgE), IgE osjetljivost na specifične alergene i broj eozinofilnih granulocita. Češća pojava genotipa D/D kod djece koja su imala i alergijski rinitis i astmu nego kod djece s alergijskim rinitisom no bez astme ukazuje na zaštitnu ulogu genotipa D/D u razvoju fenotipa astme kod djece s alergijskim rinitisom.
Sistemski eritemski lupus
Manifestacija sistemskog eritemskog lupusa (engl. systemic lupus erythematosus, SLE) uslijed polimorfizma gena ACE potvrđena je istraživanjem Leeja i sur. (2006.) u meta-analizi u kojoj su usporedili 13 različitih istraživanja na 1.411 bolesnika oboljelih od SLE i 1.500 kontrolnih ispitanika (87). Primijećen je trend povezanosti genotipa D/D (OR = 1,212; 95% CI = 0,966-1,520; P = 0,097) i alela D sa SLE kod bolesnika bijelaca (OR = 1,157; 95% CI = 0,991-1,349; P = 0,064); međutim, rezultat nije bio statistički značajan. Očito je, dakle, da nema udruženosti između polimorfizma ACE i SLE.
Kosti i polimorfizam gena ACE
Osteoporoza, bolest kostiju, je multifaktorski problem kod muškaraca i žena u starijoj životnoj dobi. Postoji malo podataka koji razjašnjavaju ulogu I/D polimorfizma gena ACE u manifestaciji i liječenju osteoporoze. Postoje podaci koji ukazuju na povezanost polimorfizma ACE s osteoporozom (88). Rezultati pokazuju da mala aktivnost enzima povezana s I/I genotipom ima pozitivnu ulogu u liječenju osteoporoze. U presječnom istraživanju 3.887 Kineza (N = 1.958) i Kineskinja (N = 1.929) Lynn i sur. (2006.) su primijetili da I/I nosioci imaju bolje učinke liječenja ACE inhibitorima od I/D ili D/D nosilaca (89,90). O sličnim su učincima I/I genotipa polimorfizma ACE izvijestili Woods i sur. (2001.) tijekom hormonske nadomjesne terapije (91). Može se zaključiti da je I/D polimorfizm ACE također povezan i s koštanom patofiziologijom.
Dugovječnost i polimorfizam ACE
Povezanost različitih bolesti s polimorfizmom ACE (Tablica 1.) daje mu ulogu pokazatelja dugovječnosti. Kako bi potvrdili tu hipotezu, Schachter i sur. (1994.) su napravili genotipizaciju 338 osoba koji su navršili 100 godina i 164 kontrolnih ispitanika u dobi od 20 do 70 godina u okviru kohorte koju je potvrdio Centar za istraživanje ljudskih polimorfizama (franc. Centre d’Etude du Polymorphisme Humain, CEPH) u Parizu, Francuska (92). Njihovi su rezultati bili neočekivani te su ukazali na češću pojavu genotipa D/D u skupini stogodišnjaka nego u kontrolnoj skupini (40% prema 26%, P = 0,01). Isti je pokus ponovljen 2000. s 560 dodatnih francuskih stogodišnjaka, od kojih je svaki stavljen u par s mlađim ispitanikom istoga spola i zemljopisnog podrijetla. No, ti rezultati nisu pokazali razliku između stogodišnjaka i kontrolnih ispitanika (93). Slični su zaključci dobiveni rezultatima istraživanja Nacmiasa i sur. (2007.) (67).
U populacijskoj studiji Aras-Vasqueza i sur. (2003.) je kod 6.968 starijih osoba provedena genotipizacija i nije pronađena udruženost polimorfizma ACE s dugovječnošću, već s preranom smrtnošću, što je uobičajeno kod pušača s D/D genotipom, dok raspodjela učestalosti nije bila statistički značajno različita kod nepušača (94). Prema tome, polimorfizam ACE pokazuje statistički značajnu povezanost sa smrtnošću u ranoj životnoj dobi uslijed kardiovaskularnih bolesti i onih koje nisu kardiovaskularne naravi u prisutnosti ostalih fizičkih i okolišnih čimbenika.
 
Zaključak
 
Starenje je posljedica složene interakcije genetskih i epigenetskih čimbenika te čimbenika okoline, ali se čini da još jedna jaka genetska komponenta ima jak utjecaj na život do duboke starosti. Za polimorfizam gena ACE se smatralo da je odgovoran za dugovječnost zbog svoje uloge u razvoju mnogih bolesti. U početku se mislilo da je I/I genotip povezan s povećanom porođajnom težinom, što je bio znakom zdrave budućnosti u starijoj životnoj dobi. Međutim, kasnije je ustanovljeno da nema povezanosti između porođajne težine i genotipa, već da na rani rast nakon rođenja utječu I/I ili I/D genotip. Zaštitni učinci alela I/I u slučaju kardiovaskularnih bolesti i komplikacija uslijed šećerne bolesti nisu jednoznačno dokazani i stoga su još uvijek sporni. Te nam činjenice pokazuju da polimorfizam gena ACE ima malu ulogu u predskazivanju dugovječnosti.
 
Literatura
 
 1.   Zhao Y, Xu C. Structure and function of angiotensin converting enzyme and its inhibitors. Chin J Biotech 2008;24:171-6.
 2.   Turner AJ, Hooper NM. The angiotensin-converting enzyme gene family: genomics and pharmacology. Trends Pharmacol Sci 2002;23: 177-83.
 3.   Jaspard E, Wei L, Alhenc-Gelas F. Differences in the properties and enzymatic specificities of the two active sites of angiotensin I-converting enzyme (kininase II). Studies with bradykinin and other natural peptides. J Biol Chem 1993;268:9496-503.
 4.   Erdos EG, Skidgel RA.The angiotensin I-converting enzyme. Lab Invest 1987;56:345-8.
 5.   Brewster UC, Perazella MA The renin-angiotensin-aldosterone system and the kidney: effects on kidney disease. Am J Med 2004;116:263-72.
 6.   Carluccio M, Soccio M, De Caterina R. Aspects of gene polymorphisms in cardiovascular disease: the renin-angiotensin system. Eur J Clin Invest 2001;31:476-88.
 7.   Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T, Tarpey M, Freeman BA, Griendling KK, Harrison DG. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation. Contribution to alterations of vasomotor tone. J Clin Invest 1996;97:1916-23.
 8.   Fleming I. Signaling by the angiotensin-converting enzyme. Circ Res 2006;14:98:887-96.
 9.   Hu J, Igarashi A, Kamata M, Nakagawa H. Angiotensin-converting enzyme degrades Alzheimer amyloid beta-peptide (A beta); retards A beta aggregation, deposition, fibril formation; and inhibits cytotoxicity. J Biol Chem 2001;276:47863-8.
10.   Kondoh G, Tojo H, Nakatani Y, Komazawa N, Murata C, Yamagata K, et al. Angiotensin-converting enzyme is a GPI-anchored protein releasing factor crucial for fertilization. Nat Med 2005;11:160-6.
11.   Hubert C, Houot AM, Corvol P, Soubrier F. Structure of the angiotensin I-converting enzyme gene. Two alternate promoters correspond to evolutionary steps of a duplicated gene. J Biol Chem 1991;266: 15377-83.
12.   Howard TE, Shai SY, Langford KG, Martin BM, Bernstein KE. Transcription of testicular angiotensin-converting enzyme (ACE) is initiated within the 12th intron of the somatic ACE gene. Mol Cell Biol 1990;10: 4294-302.
13.   Thekkumkara TJ, Livingston W3rd, Kumar RS, Sen GC. Use of alternative polyadenylation sites for tissue-specific transcription of two angiotensin-converting enzyme mRNAs. Nucleic Acids Res 1992;20:683-7.
14.   Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-6.
15.   Sayed-Tabatabaei FA, Oostra BA, Isaacs A, van Duijn CM, Witteman JCM. ACE polymorphisms. Circ Res 2006;98:1123-33.
16.   Odawara M, Matsunuma A, Yamshita K. Mistyping frequency of the angiotensin converting enzyme gene polymorphism and an improved method for its avoidance. Hum Gen 1997;100:163-6.
17.   Shanguman V, Sell KW, Saha BK. Mistyping ACE heterozygotes. Genome Res 1993;3:120-1.
18.   Chiang FT, Hsu KL, Chen WM, Tseng CD, Tseng YZ. Determination of angiotensin converting enzyme gene polymorphisms: step down PCR increases detection of heterozygotes. Clin Chem 1998;44:1353-6.
19.   Evans AE, Poirier O, Kee F, Lecerf L, McCrum E, Falconer T, et al. Polymorphisms of the angiotensin-converting-enzyme gene in subjects who die from coronary heart disease. QJM 1994;87:211-4.
20.   Lin MH, Tseng CH, Tseng CC, Huang CH, Chong CK, Tseng CP. Real time PCR for rapid genotyping of angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism. Clin Biochem 2001;34:661-6.
21.   Koyama RG, Castro RMRPS, De Mello MT, Tufik S, Pedrazzoli M. Simple detection of large InDeLS by DHPLC: the ACE gene as a model. J Biomed Biotech 2008;568183.
22.   Kajantie E, Rautanen A, Kere J, Andersson S, Yliharsila H, Osmond C, et al. The effects of the ACE gene insertion/deletion polymorphism on glucose tolerance and insulin secretion in elderly people are modified by birth weight. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5738-41.
23.   Barker DJP, Osmond C, Forsen TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005;353:1802-9.
24.   Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Twisk JWR, de Waal HAD. Infant and childhood growth patterns, insulin sensitivity, and blood pressure in prematurely born young adults. Pediatrics 2008;122:313-21.
25.   Hindmarsh PC, Rodeck CH, Humphries SE. Polymorphisms in the angiotensin converting enzyme gene and growth in the first year of life. Ann Hum Gen 2007;71:176-84.
26.   Feng Y, Niu T, Xu X, Chen C, Li Q, Qian R, et al. Insertion/deletion polymorphism of the ACE gene is associated with type 2 diabetes. Diabetes 2002;51:1986-8.
27.   Daimon M, Oizumi T, Saitoh T, Kameda W, Hirata A, Yamaguchi H, et al. The D allele of the angiotensin-converting enzyme insertion/deletion (I/D) polymorphism is a risk factor for type 2 diabetes in a population-based Japanese sample. Endocr J 2003;50:393-8.
28.   Stephens JW, Dhamrait SS, Cooper JA, Acharya J, Miller GJ, Hurel SJ, Humphries SE. The D allele of the ACE I/D common gene variant is associated with type 2 diabetes mellitus in Caucasian subjects. Mol Genet Metab 2005;84:83-9.
29.   Singh PP, Naz I, Gilmour A, Singh M, Mastana S. Association of APOE (Hha1) and ACE (I/D) gene polymorphisms with type 2 diabetes mellitus in North West India. Diabetes Res Clin Pract2006;74:95-102.
30.   Conen D, Glynn RJ, Buring JE, Ridker PM, Zee RY. Renin-angiotensin and endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms are not associated with the risk of incident type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study. J Intern Med 2007;263:376-85.
31.   van-Valkengoed IGM, Stronks K, Hahntow IN, Hoekstra JBL, Holleman F. The angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism and differences in fasting plasma glucose in Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: the population-based SUNSET-study. Diabetes Res Clin Pract 2008;81:e12-e14.
32.   Arfa I, Abid A, Nouira S, Elloumi-Zghal H, Malouche D, Mannai I, et al. Lack of association between the angiotensin-converting enzyme gene (I/D) polymorphism and diabetic nephropathy in Tunisian type 2 diabetic patients. JRAAS 2008;9:32-6.
33.   Eroglu Z, Cetinkalp S, Erdogan M, Kosova B, Karadeniz M, Kutukculer A, et al. Association of the angiotensinogen M235T and angiotensin-converting enzyme insertion/deletion gene polymorphisms in Turkish type 2 diabetic patients with and without nephropathy. J Diabetes Complications 2008;22:186-90.
34.   Ng DP, Tai BC, Koh D, Tan KW, Chia KS. Angiotensin-I converting enzyme insertion/deletion polymorphism and its association with diabetic nephropathy: a meta-analysis of studies reported between 1994 and 2004 and comprising 14,727 subjects. Diabetologia 2005;48: 1008-16.
35.   Movva S, Alluri RV, Komandur S, Vattam K, Eppa K, Mukkavali KK, et al. Relationship of angiotensin-converting enzyme gene polymorphism with nephropathy associated with type 2 diabetes mellitus in Asian Indians. J Diabetes Complications 2007;21:237-41.
36.   Globocnik-Petrovic M, Hawlina M, Peterlin B, Petrovic D. Insertion/deletion plasminogen activator inhibitor 1 and insertion/deletion angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Ophthalmologica 2003;217:219-24.
37.   Matsumoto A, Iwashima Y, Abiko A, Morikawa A, Sekiguchi M, Eto M, Makino I. Detection of the association between a deletion polymorphism in the gene encoding angiotensin I-converting enzyme and advanced diabetic retinopathy. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:195-202.
38.   Feghhi M, Nikzamir A, Esteghamati A, Farahi F, Nakhjavani M, Rashidi A. The relationship between angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and proliferative retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81:e1-e4.
39.   Wiwanitkit V. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is correlated to diabetic retinopathy: a meta-analysis. J Diabetes Complications 2008;22:144-6.
40.   Sayed-Tabatabaei FA, Houwing-Duistermaat JJ, van Duijn CM, Witteman JC. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and carotid artery wall thickness: a meta-analysis. Stroke 2003;34:1634-9.
41.   Pawel N, Iwona Z, Krystian W. The D allele of angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism is associated with the severity of atherosclerosis. Clin Chem Lab Med 2008;46:446-52.
42.   Kretowski A, McFann K, Hokanson JE, Maahs D, Kinney G, Snell-Bergeon JK, et al. Polymorphisms of the renin-angiotensin system genes predict progression of subclinical coronary atherosclerosis. Diabetes 2007;56:863-71.
43.   Scheer WD, Boudreau DA, Hixson JE, McGill HC, Newman WP 3rd, Tracy RE, et al. ACE insert/delete polymorphism and atherosclerosis. Atherosclerosis 2005;178:241-7.
44.   Oei HH, Sayed-Tabatabaei FA, Hofman A, Oudkerk M, van Duijn CM, Witteman JC. The association between angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and coronary calcification. The Rotterdam Coronary Calcification Study. Atherosclerosis 2005;182:169-73.
45.   Szadkowska A, Pietrzak I, Klich I, Młynarski W, Bodalska-Lipińska J, Bodalski J. Polymorphism I/D of the angiotensin-converting enzyme gene and disturbance of blood pressure in type 1 diabetic children and adolescents. Przegl Lek 2006;63:32-6.
46.   Freitas SRS, Cabello PH, Moura-Neto RS, Dolinsky LC, Bóia MN. Combined Analysis of genetic and environmental factors on essential hypertension in a Brazilian rural population in the Amazon Region. Arq Bras Cardiol 2007;88:393-7.
47.   Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G, Petrov V, Saavedra AP, Soubrier F, et al. The deletion/insertion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk. J Hypertens 1997;15:1579-92.
48.   Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: meta-analyses of small and large studies in whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:484-92.
49.   Miyama N, Hasegawa Y, Suzuki M, Hida W, Kazama I, Hatano R, et al. Investigation of major genetic polymorphisms in the renin-angiotensin-aldosterone system in subjects with young-onset hypertension selected by a targeted-screening system at university. Clin Exp Hypertens 2007;29:61-7.
50.   Glavnik N, Petrovič D. M235T polymorphism of the angiotensinogen gene and insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-1 converting enzyme gene in essential arterial hypertension in Caucasians. Folia Biol (Praha) 2007;53:69-70.
51.   Bautista LE, Vargas CI, Oróstegui M, Gamarra G. Population-based case-control study of renin-angiotensin system genes polymorphisms and hypertension among Hispanics. Hypertens Res 2008;31:401-8.
52.   Zhang YL, Zhou SX, Lei J, Zhang JM. Association of angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism with ACE and PAI-1 levels in Guangdong Chinese Han patients with essential hypertension. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2007;27:1681-4.
53.   Morshed M, Khan H, Akhteruzzaman S. Association between angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism and hypertension in selected individuals of the Bangladeshi population. J Biochem Mol Biol 2002;35:251-4.
54.   Higaki J, Baba S, Katsuya T, Sato N, Ishikawa K, Mannami T, et al. Deletion allele of angiotensin-converting enzyme gene increases risk of essential hypertension in Japanese men: the Suita Study. Circulation 2000;101:2060-5.
55.   Jiménez PM, Conde C, Casanegra A, Romero C, Tabares AH, Orías M. Association of ACE genotype and predominantly diastolic hypertension: a preliminary study. JRAAS 2007;8:42-4.
56.   Nápoles OC, Castellanos MS, Leal L, Casalvilla R, Camacho H, Ferrer A, et al. ACE I/D polymorphism study in a Cuban hypertensive population. Clin Chim Acta 2007;378:112-6.
57.   Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, et al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature 1992;359:641-4.
58.   Sharma P. Meta-analysis of the ACE gene in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:227-30.
59.   Banerjee I, Gupta V, Ganesh S. Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations: a meta-analysis 2007. J Hum Genet 2007;52:205-19.
60.   Xu X, Li J, Sheng W, Liu L. Meta-analysis of genetic studies from journals published in China of ischemic stroke in the Han Chinese population. Cerebrovasc Dis 2008;26:48-62.
61.   Dikmen M, Günes HV, Degirmenci I, Ozdemir G, Basaran A. Are the angiotensin-converting enzyme gene and activity risk factors for stroke? Arq Neuropsiquiatr 2006;64:211-6.
62.   Kehoe PG, Russ C, McIlory S, Williams H, Holmans P, Holmes C, et al. Variation in DCP1, encoding ACE, is associated with susceptibility to Alzheimer disease. Nat Genet 1999;21:71-2.
63.   Kehoe PG, Katzov H, Feuk L, Bennet AM, Johansson B, Wiman B, et al. Haplotypes extending across ACE are associated with Alzheimer’s disease. Hum Mol Genet 2003;12:859-67.
64.   Lehmann DJ, Cortina-Borja M, Warden DR, Smith AD, Sleegers K, Prince JA, et al. Large meta-analysis establishes the ACE insertion-deletion polymorphism as a marker of Alzheimer’s disease. Am J Epidemiol 2005;162:305-17.
65.   Kölsch H, Jessen F, Freymann N, Kreis M, Hentschel F, Maier W, Heun R. ACE I/D polymorphism is a risk factor of Alzheimer’s disease but not of vascular dementia. Neurosci Lett 2005;377:37-9.
66.   Sleegers K, den Heijer T, van Dijk EJ, Hofman A, Bertoli-Avella AM, Koudstaal PJ, et al. ACE gene is associated with Alzheimer’s disease and atrophy of hippocampus and amygdale. Neurobiol Aging 2005;26:1153-9.
67.   Nacmias B, Bagnoli S, Tedde A, Cellini E, Bessi V, Guarnieri B, et al. Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism in sporadic and familial Alzheimer’s disease and longevity. Arch Gerontol Geriatr 2007;45:201-6.
68.   Camelo D, Arboleda G, Yunis JJ, Pardo R, Arango G, Solano E, et al. Angiotensin-converting enzyme and alpha-2-macroglobulin gene polymorphisms are not associated with Alzheimer’s disease in Colombian patients. J Neurol Sci 2004;218:47-51.
69.   Bowirrat A, Cui J, Waraska K, Friedland RP, Oscar-Berman M, Farrer LA, et al. Lack of association between angiotensin-converting enzyme and dementia of the Alzheimer’s type in an elderly Arab population in Wadi Ara, Israel. Neuropsychiatr Dis Treat 2005;1:73-6.
70.   Lin JJ, Yueh KC, Chang DC, Lin SZ. Association between genetic polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and Parkinson’s disease. J Neurol Sci 2003;199:25-9.
71.   Lin JJ, Yueh KC, Lin SZ, Harn HJ, Liu JT. Genetic polymorphism of the angiotensin converting enzyme and L-dopa-induced adverse effects in Parkinson’s disease. J Neurol Sci 2007;252:130-4.
72.   Röcken C, Lendeckel U, Dierkes J, Westphal S, Carl-McGrath S, Peters B, et al. The number of lymph node metastases in gastric cancer correlates with the angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism. Clin Cancer Res 2005;11:2526-30.
73.   Koh WP, Yuan JM, Sun CL, van den Berg D, Seow A, Lee HP, Yu MC. Angiotensin I-converting enzyme (ACE) gene polymorphism and breast cancer risk among Chinese women in Singapore. Cancer Res 2003;63:573-8.
74.   González-Zuloeta Ladd AM, Arias-Vásquez A, Sayed-Tabatabaei FA, Coebergh JW, Hofman A, Njajou O, et al. Angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2143-6.
75.   Yaren A, Turgut S, Kursunluoglu R, Oztop I, Turgut G, Kelten C, Erdem E. Association between the polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and tumor size of breast cancer in premenopausal patients. Tohoku J Exp Med 2006;210:109-16.
76.   Van der Knaap R, Siemes C, Coebergh JW, van Duijn CM, Hofman A, Stricker BH. Renin-angiotensin system inhibitors, angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism, and cancer: the Rotterdam Study. Cancer 2008;112:748-57.
77.   Vairaktaris E, Yapijakis C, Tsigris C, Vassiliou S, Derka S, Nkenke E, et al. Association of angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism with increased risk for oral cancer. Acta Oncol 2007;46:1097-102.
78.   Goto Y, Ando T, Nishio K, Ishida Y, Kawai S, Goto H, Hamajima N. The ACE gene polymorphism is associated with the incidence of gastric cancer among H. pylori seropositive subjects with atrophic gastritis. Asian Pac J Cancer Prev. 2005;6:464-7.
79.   Röcken C, Neumann K, Carl-McGrath S, Lage H, Ebert MP, Dierkes J, et al. The gene polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme correlates with tumor size and patient survival in colorectal cancer patients. Neoplasia 2007;9:716-22.
80.   Nikiteas N, Tsigris, C, Chatzitheofylaktou A, Yannopoulos A. No association with risk for colorectal cancer of the insertion/deletion polymorphism which affects levels of angiotensin-converting enzyme. In Vivo 2007;21:1065-8.
81.   Tanriverdi H, Evrengul H, Tanriverdi S, Turgut S, Akdag B, Kaftan HA, Semiz E. Improved endothelium dependent vasodilation in endurance athletes and its relation with ACE I/D polymorphism. Circ J 2005;69:1105-10.
82.   Lucía A, Gómez-Gallego F, Chicharro JL, Hoyos J, Celaya K, Córdova A, et al. Is there an association between ACE and CKMM polymorphisms and cycling performance status during 3-week races? Int J Sports Med 2005;26:442-7.
83.   Hruskovicová H, Dzurenková D, Selingerová M, Bohus B, Timkanicová B, Kovács L. The angiotensin converting enzyme I/D polymorphism in long distance runners. J Sports Med Phys Fitness 2006;46:509-13.
84.   Moran CN, Vassilopoulos C, Tsiokanos A, Jamurtas AZ, Bailey ME, Montgomery HE, et al. The associations of ACE polymorphisms with physical, physiological and skill parameters in adolescents. Eur J Hum Genet 2006;14:332-9.
85.   Cogulu O, Onay H, Uzunkaya D, Gunduz C, Pehlivan S, Vardar F, et al. Role of angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in children with sepsis and septic shock. Pediatr Int 2008;50:477-80.
86.   Lue KH, Ku MS, Li C, Sun HL, Lee HS, Chou MC. ACE gene polymorphism might disclose why some Taiwanese children with allergic rhinitis develop asthma symptoms but others do not. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:508-13.
87.   Lee YH, Rho YH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. J Rheumatol 2006;33:698-702.
88.   Pérez-Castrillón JL, Justo I, Silva J, Sanz A, Martín-Escudero JC, Igea R, et al. Relationship between bone mineral density and angiotensin converting enzyme polymorphism in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2003;16:233-5.
89.   Lynn H, Kwok T, Wong SY, Woo J, Leung PC. Angiotensin converting enzyme inhibitor use is associated with higher bone mineral density in elderly Chinese. Bone 2006;38:584-8.
90.   Pérez-Castrillón JL, Silva J, Justo I, Sanz A, Martín-Luquero M, Igea R, et al. Effect of quinapril, quinapril-hydrochlorothiazide, and enalapril on the bone mass of hypertensive subjects: relationship with angiotensin converting enzyme polymorphisms. Am J Hypertens 2003;16:453-9.
91.   Woods D, Onambele G, Woledge R, Skelton D, Bruce S, Humphries SE, Montgomery H. Angiotensin-I converting enzyme genotype-dependent benefit from hormone replacement therapy in isometric muscle strength and bone mineral density. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2200-4.
92.   Schachter F, Faure-Delanef L, Guenot F, Rouger H, Froguel P, Lesueur-Ginot L, Cohen D. Genetic associations with human longevity at the APOE and ACE loci. Nat Genet 1994;6:29-32.
93.   Blanche H, Cabanne L, Sahbatou M, Thomas G. A study of French centenarians: are ACE and APOE associated with longevity? C R Acad Sci III 2001;324:129-35.
94.   Arias-Vasquez A, Sayed-Tabatabaei FA, Schut AF, Hofman A, Bertolli-Avella AM, Vergeer JM, et al. Angiotensin converting enzyme gene, smoking and mortality in a population-based study. Eur J Clin Invest 2005;35:444-9.