Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Izvorni znanstveni članak

 
Marina Pavić, Lara Milevoj. Praćenje broja trombocita u bolesnika s opeklinama. Biochemia Medica 2007;17(2):212-9.
Klinika za traumatologiju Zagreb, Odjel za laboratorijsku dijagnostiku
*Adresa za dopisivanje: laboratorij [at] trauma [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Kod bolesnika s opeklinama dolazi do bitnog narušavanja hemostatskog i imunološkog odgovora u kojem trombociti imaju značajnu ulogu. Cilj ispitivanja bio je praćenje broja trombocita u bolesnika s opeklinama, ovisno o težini opeklinske ozljede (postotak opečene površine tijela bolesnika – %TBSA) i ishodu bolesti (preživljenje/smrt).
Materijali i metode: Ukupno smo ispitali 68 bolesnika: skupina A (32 bolesnika s lakšim opeklinama, > 10% TBSA) i skupina B (36 bolesnika s umjerenim/težim opeklinama, > 10% TBSA). Broj trombocita odredili smo na hematološkom brojaču Sysmex XT-1800i, 1., 4., 7., 14., 21. i 28. dana nakon ozljede, ovisno o dužini boravka bolesnika u Klinici.
Rezultati: Broj trombocita 4. i 7. dana u bolesnika s obzirom na težinu ozljede značajno se razlikovao između skupina A i B, a niži su bili u skupini B (P < 0, 001; P = 0,045). U objema skupinama 4. u odnosu na 1. dan došlo je do pada broja trombocita, ali značajan pad bio je prisutan samo u skupini B. Značajan porast broja trombocita u objema skupinama zabilježen je 7. u odnosu na 4. dan, kao i 14. u odnosu na 7. dan. S obzirom na ishod bolesti preživjelo je 56, a umrlo12 bolesnika. U bolesnika sa smrtnim ishodom, u usporedbi s preživjelima tijekom cijelog perioda praćenja, dobivena je značajna razlika u broju trombocita (P < 0,05). U umrlih je bolesnika bio značajno niži broj trombocita svih dana praćenja, osim prvoga dana kada su bili značajno viši u odnosu na preživjele bolesnike.
Zaključak: Dobivene značajne razlike u broju trombocita 4. i 7. dana između skupina prema težini opeklinske ozljede, kao i značajan pad trombocita 4. u odnosu na 1. dan u skupini umjerenih/težih opeklina, upućuje na potrebu uvođenja učestalijeg praćenja broja trombocita u tom periodu radi pravovremenog određivanja pada njihovog broja. U bolesnika sa smrtnim ishodom u odnosu na preživjele značajno su bile niže vrijednosti trombocita tijekom cijelog perioda praćenja, osim prvoga dana kada su bile značajno više. Usprkos prisutnim razlikama prema ishodu bolesti, ali sličnoj dinamici trombocita (porast i pad) u objema skupinama te malog broja umrlih ispitanika, potrebna su dodatna istraživanja.
Ključne riječi: trombociti, bolesnici s opeklinama, %TBSA, ishod bolesti
Pristiglo: 13. veljače 2007.                                                                                              Prihvaćeno: 29. rujna 2007.
 
 
Uvod
Na Odjel za opekline Klinike za traumatologiju u razdoblju od 2003. do 2005. godine primljeno je ukupno 442 bolesnika s opeklinskim ozljedama (godišnje prosječno oko 147 bolesnika). Uzroci su bili plamen (vatra) u 41% slučajeva te vruća tekućina u 31% slučajeva, a zatim kontaktne opekline, opekline uzrokovane električnom strujom i eksplozijama te kemijski izazvane opekline.
Opekline su izrazito složene traumatske ozljede koje se dijele prema dubini ozljede, veličini opečene tjelesne površine, mjestu opekline, dobi, kao i općem stanju bolesnika (1-3). Prilikom odabira terapije neophodna je procjena opsega opečenog područja koje se izražava u obliku postotka opečene ukupne površine tijela (%TBSA, engl. total body surface area). U tu svrhu u odraslih se najčešće primjenjuje tzv. pravilo devetki: tijelo se podijeli na regije te se svakoj regiji pripiše višekratnik broja devet. Glava s vratom i ruke imaju površinu od po 9%, prednja i stražnja strana trupa i svaka noga po 18% ukupne površine tijela, dok preostalih 1% odgovara površini spolnih organa i perineuma. Prilikom toplinske traume dolazi do narušavanja strukture i gubitka funkcije kože. Oštećenje tkiva posljedica je toplinom izazvane koagulacije strukturnih proteina, a daljnja oštećenja ovise o lokalnom oslobađanju medijatora, promjenama u mikrocirkulaciji, edemu tkiva, te pojavi infekcije (1,2). U bolesnika s opeklinama značajno su narušeni hemostatska ravnoteža i imunološki odgovor, a u moduliranju tih odgovora bitno mjesto zauzimaju trombociti.
Trombociti su mali fragmenti citoplazme megakariocita. Imaju temeljnu ulogu u primarnoj i sekundarnoj hemostazi, na njihovoj fosfolipidnoj površini odvijaju se bitne reakcije koagulacijske kaskade. Rana faza akutne opekline obilježena je sklonošću krvarenju, dok je kasnija faza u znaku hiperkoagulabilnosti (4). Iako jefunkcija trombocita primarno hemostatska, oni djeluju i kao upalne stanice. Oslobađaju upalne medijatore, očituju proupalne površinske molekule, međudjeluju s leukocitima i endotelnim stanicama, te na taj način sudjeluju u poticanju akutnog i kroničnog imunološkog odgovora (5-7). Ako je TBSA veći od 30%, oslobođeni medijatori upale i citokini prelaze u sistemsku cirkulaciju, čime se potiče sistemski upalni odgovor. Vodeći uzrok smrtnosti bolesnika koji prežive početni period liječenja predstavljaju infekcije, koje su u bolesnika s teškim opeklinama posljedica poremećaja staničnog i humoralnog imunološkog odgovora(1,2).
Ispitivanja koja se odnose na ulogu trombocita i vrijednosti broja trombocita u opeklinskih ozljeda vrlo su rijetka, starijeg su datuma i pretežito se radi o prikazima slučaja. Kako je Odjel za opekline Klinike jedan od vodećih centara u Hrvatskoj specijaliziran za takvu vrstu ozljede, razumljivo je da su istraživanja patofizioloških poremećaja u takvih bolesnika od velikog interesa ne samo u razumijevanju kliničkog tijeka ozljede, već i u praćenju uspješnosti primijenjene terapije i ranom predviđanju komplikacija, odnosno ishoda bolesti. Cilj ovoga istraživanja bio je praćenje broja trombocita u skupinama bolesnika s različitim postotkom opečene površine tijela (≤10% TBSA – skupina A; >10% TBSA – skupina B), te s obzirom na ishod bolesti (preživljenje/smrt).
 
Materijali i metode
Ispitanici
Retrospektivno u periodu od tri godine, u kojem je obrađeno 442 bolesnika s opeklinskom ozljedom odabrali smo 68 bolesnika s odgovarajućom dinamikom vađenja uzoraka krvi, odnosno 1., 4., 7., 14., 21. i 28. dana nakon ozljede, ovisno o dužini njihova boravka na Odjelu za opekline Klinike za traumatologiju. Iz ispitivanja smo isključili sve bolesnike koji su na daljnju skrb i zbrinjavanje u Kliniku bili upućeni iz drugih ustanova (nisu primljeni odmah po ozljeđivanju), kao i bolesnike koji nisu imali odgovarajuću dinamiku vađenja uzoraka krvi. Ukupno smo ispitali 49 muških i 19 ženskih ispitanika prosječne dobi od 55 (35–70)godina (medijan, interkvartilni raspon). Bolesnike s opeklinama podijelili smo u skupine A i B ovisno o postotku opečene površine tijela. Skupina A sastojala se od 32 bolesnika s lakšim opeklinama (≤10% TBSA), a skupina B od 36 bolesnika s umjerenim/težim opeklinama (> 10% TBSA). U skupini B bilo je 20 bolesnika s 11–20% TBSA, 9 s 21–40% TBSA, 6 s 41–60% TBSA i 1 s > 61% TBSA. Ovisno o ishodu opeklinske ozljede, ispitanike smosvrstali u dvije skupine: skupinu preživjelih činilo je ukupno 56 bolesnika, a skupinuumrlih 12 bolesnika.Osnovne karakteristike ispitivanih skupina prikazane su u Tablici 1. Istraživanje je odobrilo Etičko povjerenstvo Klinike za traumatologiju, Zagreb.
 
Metode
Broj trombocita odredili smo u sklopu rutinske obrade i praćenja bolesnikovog stanja, u uzorcima pune krvi s K3EDTA kao antikoagulansom na automatiziranom hematološkom brojaču Sysmex XT-1800i (Sysmex Corporation, Kobe, Japan).
 
Statističke metode
Za ispitivanje normalnosti raspodjele podataka koristili smo Kolmogorov-Smirnovljev test. Podatke koji slijede normalnu raspodjelu prikazali smo aritmetičkom sredinom i standardnom devijacijom, uz pridružene 95%-tne intervale pouzdanosti, a podatke s asimetričnom raspodjelom prikazali smo medijanom i interkvartilnim rasponom, uz pridružene 95%-tne intervale pouzdanosti. Statističku značajnost razlike među skupinama ispitali smo t-testom (za normalnu raspodjelu), odnosno Mann-Whitneyevim testom (za asimetričnu raspodjelu). Statističku značajnost razlike broja trombocita u svim vremenskim točkama unutar skupina testirali smo RMANOVOM. Za usporedbu razlike broja trombocita u pojedinačnim vremenskim točkama unutar skupina koristili smo post hoc test (Holem Sidak). Vrijednost P < 0,05 odabrali smo kao statistički značajnu. Za statističku obradu podataka koristili smo statistički program Sigmastat for Windows, verzija 3.5, Systat Software Inc.
 
Rezultati
U ispitivanim skupinama s obzirom na težinu opeklinske ozljede A i B nije dobivena značajna razlika u dobi bolesnika (P = 0,840), za razliku od skupina ispitanika s obzirom na ishod bolesti gdje je takva razlika bila prisutna. Ispitanici sa smrtnim ishodom bili su značajno stariji u odnosu na preživjele (P = 0,014) (Tablica 1). U skupini umrlih bolesnika samo je jedan pripadao skupini A, a taj je bolesnik bio star 70 godina. Ostalih jedanaest bilo je iz skupine B (3 s 11–20% TBSA, 2 s 21–40% TBSA, 5 s 41–60% TBSA i 1 s > 61% TBSA).
 
Tablica 1. Značajke ispitanika prema skupinama
 
Vrijednosti broja trombocita u ispitivanim skupinama opeklinskih bolesnika s obzirom na težinu ozljede navedene su u Tablici 2. Broj trombocita prvoga dana ispitivanja nalazio se u referentnom intervalu (158–424 x 109/L), a između skupina nije postojala značajna razlika u broju trombocita (P = 0,170). Suprotno tomu, 4. i 7. dana praćenja broja trombocita dobivena je značajna razlika između skupina, bili su niži u skupini B (P < 0,001; P = 0,045). 14., 21. i 28. dana broj trombocita između ispitivanih skupina nije se značajno razlikovao (P = 0,199; P = 0,253; P = 0,333). Vršni broj trombocita dobiven je 14. dan u skupini B (492 x 109/L), odnosno 21. dan u skupini A (536 x 109/L). Ispitivanjem promjene broja trombocita u svim vremenskim točkama unutar skupine A, odnosno B, zabilježena je statistički značajna razlika (P < 0,001). Post-hoc testiranje pokazalo je u skupini A statistički značajan porast broja trombocita 7. u odnosu na 4. dan, kao i 14. u odnosu na 7. dan. Ostalih dana praćenja unutar skupine A (4. u odnosu na 1., 21. u odnosu na 14. i 28. u odnosu na 21.) nisu postojale značajne promjene u broju trombocita. U skupini B zabilježen je značajan pad broja trombocita 4. u odnosu na 1. dan, a zatim je došlo do značajanog porasta broja trombocita 7. u odnosu na 4. dan, kao i 14. u odnosu na 7. dan. Ostalih dana praćenja unutar skupine B (21. u odnosu na 14. i 28. u odnosu na 21.) nisu postojale značajne promjene u broju trombocita.
 
Tablica 2. Vrijednosti trombocita u ispitivanim skupinama
 
 
Vrijednosti broja trombocita s obzirom na ishod bolesti (preživljenje/smrt) prikazane su u Tablici 3. S obzirom na ishod bolesti među skupinama nađena je značajna razlika u broju trombocita tijekom cijelog perioda praćenja (P <0,05). Vrijednosti trombocita u bolesnika sa smrtnim ishodom bile su značajno niže svih dana praćenja, osim prvoga dana kada su dobivene vrijednosti bile značajno više u odnosu na preživjele bolesnike. Ispitivanjem razlike među brojem trombocita u svimvremenskim točkama unutar skupine preživjelih, odnosno umrlih, zabilježena je statistički značajna razlika (P < 0,001). Post-hoc testiranjem u skupini preživjelih zabilježen je značajan porast broja trombocita 7. dana u odnosu na 4. dan kao i 14. u odnosu na 7. dan. Ostalih dana praćenja unutar skupine preživjelih (4. u odnosu na 1., 21. u odnosu na 14. i 28. u odnosu na 21.) nisu postojale značajne promjene u broju trombocita. U skupini umrlih 4. u odnosu na 1. dan zabilježen je značajan pad broja trombocita. Do značajnog porasta broja trombocita u umrlih došlo je 14. u odnosu na 7. dan. Ostalih dana praćenja unutar skupine umrlih (7. u odnosu na 4., 21. u odnosu na 14. i 28. u odnosu na 21.) nisu postojale značajne promjene u broju trombocita.
 
Tablica 3. Vrijednosti trombocita s obzirom na ishod bolesti
 
 
Rasprava
Ovo je istraživanje pokazalo da u bolesnika s opeklinama, ovisno o težini opeklinske ozljede, postoji značajna razlika u broju trombocita 4. i 7. dana praćenja; trombociti su bili niži u skupini s umjerenim/težim opeklinama. Četvrtoga u odnosu na 1. dan dobiven je značajan pad broja trombocita u skupini B (umjerene/teže opekline), broj trombocita bio je ispod donje granice referentnog intervala. Zabilježen je značajan porast broja trombocita u objema skupinama 7. u odnosu na 4. dan. Trend značajnog porasta broja trombocita unutar skupina nastavio se i 14. u odnosu na 7. dan, ali nije bilo značajne razlike između ispitivanih skupina.
Postoji vrlo malo radova u kojima je istraživana dinamika broja trombocita u bolesnika s opeklinama. Prema radu Takashima i sur. koji su pratili vrijednosti broja trombocita u pet teže opečenih bolesnika, pad broja trombocita pojavio se u periodu od 7–12 dana, a nakon toga vrijednosti su bile unutar referentnog intervala ili je došlo do njihova porasta. Vrijednosti broja trombocita ustalile su se tek nakon dva mjeseca (8). Promjena broja trombocita u našem ispitivanju sličnija je kretanjima trombocitnih vrijednosti koje su objavili Sarda i sur. (9) te Bartlett i sur. (4). Bartlett i sur. pratili su koagulacijske promjene u 11 bolesnika s opeklinama, kod kojih se trombocitopenija pojavila u vrijeme prva tri dana nakon ozljede. Najniži broj trombocita postignut je trećega dana, uz značajan pad u teže opečenih bolesnika. Broj trombocita dosegnuo je bazalne vrijednosti oko prvoga tjedna. Nakon toga došlo je do preokreta, broj trombocita je porastao. U našem radu, 4. u odnosu na 1. dan dobiven je značajan pad trombocita samo u skupini umjerenih/težih opeklina. Uzroci smanjenja broja trombocita mogu biti višestruki i najčešće su međusobno povezani, bilo da se radi o pojačanom uništavanju trombocita, prisutnoj hemodiluciji, sekvestraciji trombocita (npr. u slezeni) ili njihovoj smanjenoj sintezi. Nekoliko je radova koji ukazuju na povezanost trombocitopenije u kritičnih bolesnika i skraćenog životnog vijeka trombocita (10,11). Osim toga, trombocitopenija često prati bakterijsku sepsu koja može biti prisutna kod ovakvih bolesnika. U našem radu 7. u odnosu na 4. dan, kao i 14. u odnosu na 7. dan došlo je do značajanog porasta broja trombocita u objema skupinama ispitanika, što se najvjerojatnije može objasniti njihovim doprinosom upalnoj reakciji na opeklinsku ozljedu. Naime, patofiziološke promjene uzrokovane opeklinskom ozljedom ne zahvaćaju samo mjesto opekline, već se djelovanjem oslobođenih upalnih citokina i endotoksina razvija sistemski upalni odgovor. Povećanje broja trombocita predstavlja normalan odgovor organizma na upalni podražaj, a moguća prisutnost trombocitopenije jedan je od problema u kritičnih bolesnika i smatra se da ima značajnu ulogu u pogoršanju tijeka bolesti (12).
Primarni pokazatelji smrtnosti nakon termalne ozljede su %TBSA zahvaćene opeklinom, dob te eventualna prisutnost inhalacijske ozljede (3). Ispitivanja su pokazala da je i broj trombocita koristan pokazatelj ishoda opeklinske ozljede (9,13). U našem istraživanju bolesnici sa smrtnim ishodom bili su značajno stariji u odnosu na preživjele. S obzirom na ishod bolesti u ovim dvjema skupinama dobivena je značajna razlika u broju trombocita tijekom cijelog perioda praćenja. Vrijednosti trombocita u bolesnika sa smrtnim ishodom bile su značajno niže svih dana praćenja osim prvoga dana kada su trombociti bili značajno viši u odnosu na preživjele bolesnike. Više vrijednosti trombocita u skupini umrlih prvoga dana mogu biti posljedica hemokoncentracije. Niži broj trombocita u skupini umrlih bolesnika ostalih dana praćenja najvjerojatnije je posljedica teže opeklinske ozljede i bakterijske infekcije, koji djeluju na stimulaciju koagulacijske kaskade u smjeru stvaranja mikrotromba i njihove pojačane potrošnje. Osim toga, težina ozljede i infekcija mogu djelovati i na depresiju koštane srži. U radu El-Sonbaty i sur. (13) zabilježeno je značajno povećanje broja trombocita sedmoga dana u preživjelih opeklinskih bolesnika, a u umrlih je došlo do progresivnog smanjenja. Suprotno njima, prema našim podatcima 7. u odnosu na 4. dan u objema skupinama s obzirom na ishod bolesti dobiven je porast broja trombocita, koji je bio značajan samo u skupini preživjelih.
Svjesni smo ograničenja naše studije koje predstavlja s jedne strane mali broj ispitanika (skupina umrlih, skupina lakših opeklina – ranije otpuštanje s bolničkog liječenja), a s druge strane nedostupnost vrijednosti srednjeg volumena trombocita (MPV) koji bi nam mogao pružiti potpuniju informaciju o patofiziološkoj podlozi promjene broja trombocita u određenoj vremenskoj točki praćenja u odgovoru na opeklinsku ozljedu.
Prisutne značajne razlike u broju trombocita 4. i 7. dana između skupina prema težini opeklinske ozljede, kao i značajan pad trombocita 4. u odnosu na 1. dan u skupini umjerenih/težih opeklina upućuje na potrebu uvođenja učestalijeg praćenja trombocita u tom razdoblju radi pravovremenog određivanja pada njihovog broja. U bolesnika sa smrtnim ishodom u odnosu na preživjele bile su značajno niže vrijednosti trombocita tijekom cijelog perioda praćenja, osim prvoga dana kada su te vrijednosti bile značajno više. Usprkos prisutnim razlikama prema ishodu bolesti, ali sličnoj dinamici trombocita (porast i pad) u objema skupinama te vrlo malom broju umrlih ispitanika potrebna su dodatna istraživanja. Buduća bi istraživanja trebala ispitati korisnost poznavanja i praćenja dinamike trombocitne krivulje u liječenju te smanjivanju rizika komplikacija prilikom primjene kožnih presadaka kao i u mogućnosti procjene ishoda bolesti.
 
Zahvale
Zahvaljujemo svim djelatnicima Odjela za opekline za tehničku pomoć pri istraživanju.
 
Literatura
1.    Kao CC, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000;105:2482-92.
2.    Hettiaaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ 2004,328;1427-9.
3.    Cakir B, Yegen BC. Systemic responses to burn injury. Turk J Med Sci 2004;34:215-26.
4.    Bartlett RH, Fong SW, Marrujo G, Hardeman J, Anderson W. Coagulation and platelet changes after thermal injury in man. Burns 1980;7:370-7.
5.    George NJ. Platelets. Lancet 2000;355:1531-9.
6.    Klinger MHF. Platelets and inflammation. Anat Embryol 1997;196:1-11.
7.    Weyrich AS, Lindemann S, Zimmerman GA. The evolving role of platelets in inflammation. J Thromb Haemost 2003;1:1897-905.
8.    Takashima Y. Blood platelets in severelyinjured burned patients. Burns 1997;23:591-5.
9.    Sarda DK, Dagwade AM, Lohiya S, Kamble AT. Evaluation of platelet count as a prognostic indicator in early detection of post burn septicaemia. Bombay Hosp J 2005;47(3). Aveilable at www.bhj.org., Accessed 25.01.2007.
10. Vaderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, Vankersschaever D, Frans E, Wilmer A, Bobbaers H. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med 2000;28:1871-6.
11. Stephan F, Hollande J, Richard O, Cheffi A, Maier-Redelsperger M, Flahault A. Thrombocytopenia in surgical ICU. Chest 1999;115:1363-70.
12. Nijsten MWN, Duis HJ, Zijlstra JG, Porte RJ, Zwaveling JH, Paling JC, The H. Blunted rise in platelet count in critically ill patients is associated with worse outcome. Crit Care Med 2000;28:3843-6.
13. El-Sonbaty MA, El-Otiefy MA. Haematological change in severely burned patients. Annals of burns and fire disasters 1996;9(4):1-4.