Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

S02-1

 
Plebani M. S02-1: Farmakogenetski pristup u optimiziranju terapije. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S25-S26.
 
Zavod za laboratorijsku medicinu, Sveučilišna bolnica u Padovi, Padova, Italija
 
Adresa za dopisivanje: mario.plebani@unipd.it
 
Sažetak
Farmakogenetika je znanstvena disciplina koja proučava ulogu nasljedstva kod interindividualnih varijacija u odgovoru na lijek. Farmakogenetika pokušava pronaći mogućnost primjene znanja o bolesnikovoj sekvenci DNK u poboljšanju terapije maksimizirajući učinak lijeka, kako bi se lijekovi ciljano davali bolesnicima koji će na njih pozitivno reagirati ili da se izbjegnu neželjene reakcije na lijek. U zadnjih je 10 do 15 godina farmakogenetika privukla pažnju kao disciplina koja bi se mogla primijeniti u bolničkoj skrbi za bolesnika. Dok se u publikacijama još uvijek razrađuje njen klinički utjecaj, znanje potrebno za definiranje i tumačenje istraživanja koja bi procijenilo kliničku korisnost farmakogenetike potaklo je mnoge debate. Primjena farmakogenetike u unapređenju koncepta personalizacije medicine ovisi o sposobnosti kliničkih laboratorija da pruže točne, korisne i pravodobne informacije koje bi kliničarima omogućile propisivanje pravog lijeka (učinkovitost) u pravoj dozi (doziranje), za pravog bolesnika (sigurnosna učinkovitost) i u pravi trenutak.
Citokromi P450 (CYP) su važna skupina enzima u metabolizmu mnogih terapija i endogenih metaboličkih aktivnosti. Ovo će predavanje dati pregled literature i našeg iskustva u određivanju genotipa alela odabranih CYP gena korištenjem nekoliko tehnologija uključujući i test Roche AmpliChip P450 Array.
Čitav niz sakupljenih dokaza pokazuje važnost genotipiziranja CYP, posebno s obzirom na CYP2D6 i CYP2C19. Genotipizacija CYP2D6 dala je jako zanimljive rezultate kod bolesnica s karcinomom dojke liječenih s tamoksifenom, kao i s prolijekovima kao što su analozi kodeina i antiaritmici. CYP2C i njegov polimorfni izooblik CYP2C19 sudjeluju u metabolizmu nekoliko važnih lijekova kao što su triciklični antidepresivi te inhibitori protonske pumpe omeprazol i lanzoprazol. Štoviše, budući da je među svim neželjenim reakcijama na lijekove, terapija varfarinom najčešći uzrok hospitalizacije s medicinskim posljedicama i pratećim troškovima, u ovom ću predavanju dati pregled naših podataka o primjeni farmakogenetičkih informacija u predviđanju doziranja lijeka i uklanjanju poteškoća pri optimiranju antikoagulantne terapije varfarinom.
Prijelaz iz farmakogenetičkih istraživanja u kliničku praksu zahtjeva eksplicitnu analitičku i kliničku procjenu i pomnu analizu ravnoteže dobrobiti i pratećih rizika uključujući i pripadajuće troškove. O ograničenjima korištenja farmakogenetike treba se i dalje raspravljati isto kao i o načinima za nadilaženje tih ograničenja.
 
 
S02-2
 
Štefanović M. S02-2: Od farmakogenetskog genotipa do predviđanja doze lijeka. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S26-S27.
 
Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
 
Adresa za dopisivanje: mstefan6 [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Usprkos ubrzanom razvoju farmakogenetike u zadnjih 20-ak godina, svega je nekoliko gena čiji se farmakogenetski polimorfizmi enzima metabolizma lijekova danas rutinski određuju i imaju definiranu kliničku primjenu. Mnoga pitanja priječe put od otkrića novog genetskog polimorfizma do kliničke primjene njegova određivanja. Većinu tih pitanja obuhvaćaju Preporuke za laboratorijsku dijagnostiku i primjenu farmakogenetike u kliničkoj praksi, Američke Nacionalne Akademije za Kliničku Biokemiju – NACB, u svojoj trećoj radnoj verziji iz 2007 godine. Predavanje donosi njihov kratak pregled.
Problemi u farmakogenetskom testiranju. Brojni su primjeri specifičnih problema u farmakogenetici. Zbog velikih razlika u frekvenciji alela između pojedinih etničkih skupina, svaki bi laboratorij za sebe trebao testirati njihove frekvencije, te pratiti statistiku trenda. Neke metode (primjerice sekvenciranje) nisu u mogućnosti utvrditi genske promjene poput velikih genomskih insercija ili delecija. Kontrolni DNA materijal trebao bi biti iz obnovljivog, nezavisnog izvora, a pri određivanju bi se trebalo voditi računa o inhibitorima ili interferencijama, koje mogu dovesti do krive interpretacije rezultata testiranja u odnosu na kliničku sliku.
Laboratorijski nalazi. Preporuka je kako bi rezultati laboratorijskih nalaza trebali jednoznačno predstavljati potvrđenu genetsku strukturu i navoditi samo dokazane karakteristike gena, kako se liječnika ne bi dovodilo u zabunu. Izravno prevođenje genotipa u fenotip može biti opasno, jer fenotipska klasifikacija ne ovisi samo o genotipu, već i o ispitivanom lijeku/supstratu. Laboratorijski nalazi, trebali bi liječniku razjasniti kompleksnu sliku zahvaćenih metaboličkih puteva i testiranih enzima, evaluirati rizik prema inerakcijama i analizirati sadašnji i prošli režim terapije. Alternativno, nalaz bi barem trebao navoditi upozoravajuće primjere interakcija. Laboratorij bi trebao pružati i mogućnost interpretacije nalaza, ali ne preporuča se da laboratorij predviđa i dozu lijeka. Metodologija i ograničenja farmakogenetskog testiranja bi uz analitičku osjetljivost/specifičnost testa trebala biti jasno naznačena na nalazu.
Izbor polimorfizama za testiranje. Polimorfizmi obuhvaćeni testiranjem trebali bi imati definirani klinički utjecaj na funkciju, farmakokinetiku, farmakodinamiku i/ili toksičnost lijeka, no još uvijek nema suglasja o svim kriterijima koje bi taj izbor trebao obuhvatiti.
Ekonomska računica. Sa gledišta financijske isplativosti farmakogenetskog testiranja, preporuka ide u prilog razvoja onih testova koji dovode do ublažavanja posljedica nuspojava, poboljšavaju učinkovitost terapije, ili u konačnici smanjuju cjelokupnu cijenu liječenja. Šire probiranje populacije zasad se ne preporuča.
Primijenjeni modeli. Nekoliko je svijetlih primjera kliničke primjene farmakogenetike. Određivanje enzima CYP2C9 i K-vitamin ovisne reduktaze (VKORC) predstavlja pristup uspješnog procjenjivanja doze u antikoagulantnoj terapiji varfarinom, proizašao iz istraživanja multivarijantnim regresijskim modelima. Sljedeći je primjer određivanje tiopurin metil transferaze (TPMT) u strategiji doziranja onkoloških bolesnika na terapiji azatioprinom. Farmakogenotipizacijski algoritmi enzima CYP2D6 uspješno se primjenjuju i u terapiji nekih psihijatrijskih poremećaja - atomoksetinom, te u endokrinoj terapiji karcinoma dojke - tamoksifenom. Testiranjem enzima UGT1A1, prevenira se pak toksičnost irinotekana u onkologiji.
U zaključku, praćenje terapije komplementarno je farmakogenetskom testiranju i omogućuje izbor lijeka i doze za one lijekove kod kojih je jasna korelacija između genotipa i doziranja.
 
 
S02-3
 
Božina N1, Makar-Aušperger K2. S02-3: Farmakogenetika kumarinskih antikoagulanata. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S28-S29.
 
1Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb
2Interna klinika, Zavod za kliničku farmakologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb
 
Adresa za dopisivanje: nbozina [at] kbc-zagreb [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Doziranje kumarinskih antikoagulanata predstavlja veliki izazov zbog njihova uskoga terapijskog raspona i značajne varijabilnosti u odnosu doze i učinka lijeka. Ta se varijabilnost djelomično može objasniti polimorfizmom gena CYP2C9 koji kodira glavni metabolički enzim kumarinskih lijekova, te polimorfizmom vitamina K-epoksid-reduktaze (VKOR) čija je uloga redukcija vitamina-K-2,3-epoksida u biološki aktivan vitamin K hidrokinon. Učinak kumarinskih lijekova temelji se na inhibiciji aktivnosti VKOR, a ciljno mjesto djelovanja je protein vitamin-K-reduktaza-kompleks, podjedinica 1 (VKORC1) kodiran istoimenim genom VKORC1. Nosioci kombinacije polimorfizama CYP2C9 i VKORC1 imaju povećani rizik izraženog antikoagulacijskog učinka u usporedbi s osobama koje nisu nosioci polimorfizama ili imaju samo jedan polimorfizam. Bolesnici s varijantnim alelom zahtijevaju značajno niže doze u odnosu na VKORC1-wt (divlji tip). Predloženo je nekoliko postupnika doziranja temeljenih na farmakogenetici navedenih enzima, međutim niti jedan još uvijek nema široku primjenu.
Cilj ovog istraživanja bio je odrediti učestalost genotipova CYP2C9 (CYP2C9*2 i CYP2C9*3) i VKORC1 C1173T, te procijeniti odnos između genskih varijanata CYP2C9 i VKORC1 i primijenjene doze varfarina.
Bolesnici i metode: Bolesnicima s indikacijom primjene varfarina hospitaliziranim na Klinici za unutarnje bolesti Kliničkoga bolničkog centra Zagreb (N = 157) provedena je genotipizacija CYP2C9 i VKORC1. Propisana doza varfarina retrospektivno je povezana s alelnim varijanta enzima. Drugi lijekovi, dob, spol, visina i težina također su bili uzeti u obzir u prilagodbi doze. Genotipizacija CYP2C9 (aleli *2 i *3) je provedena metodom PCR u stvarnom vremenu pomoću TIB MOLBIOL LightMix na instrumentu Roche LightCycler. Genotipizacija VKORC1 C1173T je provedena metodama PCR u stvarnom vremenu i PCR-RFLP.
Rezultati: Udio sporih, intermedijarnih i brzih metabolizatora iznosio je 6%, 61% i 33% s obzirom na CYP2C9 i 13, 49% i 38% za varijante VKORC1. Rezultati su pokazali da oko 76% ispitivanih bolesnika na terapiji varfarinom ima barem jedan „osjetljivi“ (CYP2C9*2,*3, VKORC1 1173T) alel i zahtijeva prilagodbu doze. Doziranje varfarina pokazalo je značajnu korelaciju s alelnim varijantama VKORC1 (P < 0,001) i CYP2C9 (P = 0,04). Bolesnici s visokom aktivnosti VKORC1 i/ili CYP2C9 trebali su statistički značajno više doze varfarina (6,5 ± 1,38 mg) u odnosu na bolesnike s intermedijarnom (2,48 ± 1,62 mg; P < 0,001) i niskom aktivnosti VKORC1 i CYP2C9 (0,87 ± 0,88 mg; P = 0,03).
Zaključak: Polimorfne varijante VKORC1 i CYP2C9 imaju značajan utjecaj na doziranje varfarina i mogu poslužiti kliničarima kao objektivan parametar u procjeni odgovora na kumarinske antikoagulante.
 
 
 
S02-4
 
Nikolac N. S02-4: Uloga polimorfizama receptora sulfonilureje (SUR-1) u regulaciji šećerne bolesti tipa 2. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S29-S30.
 
Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
 
Adresa za dopisivanje: nora [dot] nikolac [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Šećerna je bolest tipa 2 postala jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema, kako u svijetu, tako i u Hrvatskoj. Terapijski pristup u prvoj fazi uključuje samo prilagodbu načina života. Ukoliko se na taj način ne postigne odgovarajuća regulacija, prelazi se na terapiju oralnim lijekovima za regulaciju hiperglikemije (OHL), a potom i na inzulin.
Preparati sulfonilureje su OHL koji se već dugo upotrebljavaju u liječenju šećerne bolesti. Mehanizam djelovanja derivata sulfonilureje uključuje poticanje izlučivanja inzulina iz beta-Langerhansovih otočića gušterače. Derivati sulfonilureje vežu se za receptor sulfonilureje (SUR-1) koji je funkcionalna jedinica ATP-ovisnog kalijevog kanala (KATP). Druga komponenta kanala je Kir6.2, unutrašnji ionski kanal koji oblikuje membransku poru. Vezanje sulfonilureje na receptor uzrokuje zatvaranje kalijevog kanala, otvaranje kalcijevog kanala ovisnog o naponu, porast unutarstanične koncentracije kalcija i stimulaciju otpuštanja inzulina iz sekretornih granula egzocitozom. Zatvaranje kalijevog kanala nije potaknuto samo sulfonilurejama, već i stvaranjem ATP-a u metabolizmu glukoze, što ukazuje na značajnu ulogu SUR-1 i Kir6.2 gena, ne samo kod terapije derivatima sulfonilureje, već i kod dijabetičara općenito.
U terapiji šećerne bolesti vrlo je česta kombinirana terapija korištenjem više različitih vrsta lijekova. Naime, iako kod većine bolesnika standardna terapija preparatima sulfonilureje postiže očekivane rezultate u regulaciji šećerne bolesti, kod jednog je dijela bolesnika taj učinak znatno ograničen. U tom se slučaju prvo pristupa kombiniranoj terapiji s nekoliko OHL-a, kombinaciji OHL-a i inzulina te naposljetku terapiji samo inzulinom. Prema rezultatima velikog prospektivnog istraživanja UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) koje je trajalo 20 godina, svake godine 5-7% dijabetičara liječenih sulfonilurejom prelazi na inzulinsku terapiju uslijed neuspjeha liječenja.
Geni koji kodiraju sintezu SUR-1 i Kir6.2 proteina smješteni su na lokusu 11p15.1. Gen za SUR-1 (ABCC8, engl. ATP-binding cassette, sub-family C (CFTR/MRP), member 8) sastoji se od 39 eksona i proteže se oko 100 kpb u duljinu. Kir6.2 gen (KCNJ11, engl. potassium inwardly-rectifying channel, subfamily J, member 11) se sastoji od samo jednog eksona.
Polimorfizmi ovih gena dovode do povećane vjerojatnosti otvaranja kalijevog kanala, smanjene osjetljivosti kanala na inhibitorno djelovanje ATP-a i povećane granične vrijednosti za otpuštanje inzulina. Ovi mehanizmi mogu dovesti do promijenjenog odgovora na terapiju sulfonilurejom te do lošije kontrole šećerne bolesti, što se može kvantificirati mjerenjem biokemijskih i antropometrijskih pokazatelja koji su u korelaciji sa stupnjem regulacije.
U ovom će izlaganju biti prikazani dosadašnji rezultati proučavanja povezanosti SUR-1 i KCNJ11 polimorfizama sa fenotipovima povezanim sa šećernom bolesti tipa 2 kod bolesnika na terapiji sufonilurejom.
 
 
S02-5
 
Lovrić M1, Božina N1, Sporiš D2, Hajnšek S2. S02-5: Utjecaj farmakogenetičkih varijacija na koncentracije antiepileptika u serumu. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S30-S31.
 
1Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb
2Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb
 
Adresa za dopisivanjelovricm [at] kbc-zagreb [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Danas se u liječenju epilepsije koristi velik broj antiepileptika. Zbog značajnih interindividualnih razlika u koncentracijama i učinkovitosti lijeka, terapijsko praćenje je često i nužno. Uz kliničke i vanjske čimbenike, genetičke se predispozicije također drže važnima u individualizaciji terapije i zauzimaju istaknuto mjesto u stvaranju algoritama za odabir najprikladnijeg lijeka i doze za svakog pojedinog bolesnika. Među farmakogenetičkim biljezima polimorfni transportni proteini, odgovorni za prijenos lijekova preko različitih barijera, nametnuli su se kao važni čimbenici varijabilnosti i bioraspoloživosti različitih antiepileptika. Transportni proteini koji imaju značajnu ulogu u farmakokinetici nalaze se u epitelnim membranama probavnog sustava, bubrega i jetre. Pokazalo se da ABC-transporteri koji kodiraju transportne proteine P-glikoprotein (ABCB1) i protein multirezistencije 2 (ABCC2) utječu na koncentracije lijekova - supstrata.
Cilj ovog istraživanja bio je ispitati utjecaj polimorfnih varijanti gena ABCB1 (C3435T, C1236T, G2677T/A) i ABCC2 (C24T, G1249A) na koncentracije antiepileptika u serumu. Ispitana je ovisnost koncentracija lamotrigina u plazmi bolesnika na mono- i politerapiji (karbamazepin, okskarbazepin, levetiracetam, fenitoin, fenobarbiton, topiramat, valproat) i navedenih genskih varijanti. Kao kovarijante u statističkoj obradi uključeni su dob, spol, visina, težina, jetreni i bubrežni biokemijski parametri.
Bolesnici i metode: 122 bolesnika s epilepsijom, u dobi od 18-70 godina, podijeljeni su u skupine prema terapiji: monoterapija lamotriginom (N = 25), lamotrigin i lijekovi induktori (N = 60), lamotrigin i inhibitori (N = 19) i skupina koja uz lamotrigin uzima i induktor i inhibitor (N = 18). Genotipizacija ABCB1 provedena je metodama PCR u stvarnom vremenu i PCR-RFLP, a ABCC2 metodom PCR-RFLP. Terapijsko određivanje koncentracije antiepileptika provedeno je metodom HPLC s diode array detektorom i imunokemijskim metodama.
Rezultati: Dokazana je statistički značajna korelacija koncentracije lamotrigina u ovisnosti o: dodatnim lijekovima (P < 0,001), ALT, dobi i težini (P < 0,01). Statistička analiza pokazala je graničnu korelaciju između koncentracije lamotrigina i varijante C24T gena ABCC2 (P = 0,074; CC+CT: TT, 12,2: 22,8 μmol/L). Za genotip 1249GG i 1249AA gena ABCC2 srednje vrijednosti koncentracija lamotrigina iznosile su 11,6 i 18,9 μmol/L. Analiza genotipa ABCB1 također ukazuje na tendenciju korelacije polimorfizma C1236T s koncentracijom lamotrigina (CC: TT, 14,8: 11,1 μmol/L) i polimorfizma C3435T (CC: TT, 13,3: 10,4 μmol/L); niska učestalost genotipa TT je ograničavajući čimbenik za statističku analizu.
Zaključak: Preliminarni rezultati ukazuju da polimorfizmi ABCB1 i ABCC2 mogu utjecati na biodostupnost antiepileptika i mogu se ubrojiti u interindividualne farmakokinetske varijabilnosti. Zbog proturječnih rezultata u literaturi i još nejasne uloge transportnih proteina ABC u farmakokinetici antiepileptika držimo da je potrebno daljnje istraživanje na većem broju ispitanika u svrhu uključivanja ovih farmakogenetičkih pokazatelja za algoritme doziranja antiepilepsijskih lijekova.