Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

S09-1

 
Biasucci LM. S09-1: Patofiziologija akutnog koronarnog sindroma: od slabog plaka do ranjivog bolesnika. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S69-S70.
 
Zavod za kardiologiju, Katoličko sveučilište Presvetog srca, Rim, Italija
 
Adresa za dopisivanje: lmbiasucci [at] virgilio [dot] it
 
Sažetak
Nekoliko je čimbenika uključeno u tranziciju između stabilne i asimptomatične koronarne arterijske bolesti (CAD) i akutnog koronarnog sindroma (ACS). Među brojnim i kompleksim mehanizmima, puknuće aterosklerotskog plaka smatra se glavnim okidačem koji izaziva taj proces. Međutim, jednako je učestala i pojava napuklina ili krvnih ugrušaka uz pojavu jednostavne erozije fibroznog plaka. Taj se fenomen može smatrati rezultatom endotelne aktivacije erozije: aktivirani endotel se može mijenjati od antitrombotskog i antiadhezivnog ka protrombotskom.
Stvaranje plaka je dugoročan proces koji započinje infiltracijom lipida i leukocita te vodi ka remodeliranju arterija. Nakon toga, plak počinje urastati u krvnu žilu te dolazi do sužavanja lumena krvne žile i smanjenja protoka krvi. Aterosklerotski plak je podložan disrupciji, sastoji se od jezgre bogate lipidima u središnjem dijelu ekcentrično zadebljane intime, na kraju s tankom fibroznom kapom. U jezgri se također nalaze i pjenaste stanice markofaga s puno lipida. Te stanice izlučuju proteolitske enzime kao aktivatore plazminogena i metaloptoteinaze matriksa (MMP) te oslabljuju fibrinsku kapu, i stvaraju velike količine TF, što stimulira stvaranje krvnih ugrušaka. Kod svih stadija stvaranja plaka prisutni su i limfociti, mastociti i neutrofili, te se za njih smatra da su uključeni u patološki proces koji vodi ka razvoju kliničkih manifestacija.
Uz lokalne čimbenike uključene u disrupciju i nestabilnost plaka treba se uzeti u obzir da mnogi bolesnici oboljeli od ACS imaju više od jedne nestabilne koronare lezije. Štoviše, postmortalna istraživanja pokazala su pojave višestrukih napuknuća koronanog aterosklerotskog plaka kod osoba koje nisu umrle od posljedica srčanih bolesti. Istraživanja intravaskularnim ultrazvukom kod bolesnika s ACS također su pokazala uobičajenu pojavu višestrukih napuklina plaka.
Štoviše, prisutnost višestruko upaljenog koronarnog plaka i raširene koronarne upale i upale miokarda koju smo primijetili kod bolesnika s ACS upućuje na zaključak da bi upala mogla biti odgovorna za simultanu pojavu koronarne nestabilnosti na više mjesta s ili bez puknuća plaka. Nakon pionirskih istraživanja koja su proveli Neri-Serneri i Liuzzo i u kojima su pokazali uzročnu vezu između imuniteta i koronarne nestabilnosti mnogi su drugi autori potvrdili važnost biljega upale kod ACS. Među različitim biljezima upale najviše se proučavao C-reaktivni protein za predviđanje infarkta miokarda i CAD te za predviđanje povratnog događaja kod bolesnika s manifestacijom aterosklerotične bolesti.
Značajke nestabilnosti plaka, opisane ranije u tekstu, postavljaju pitanje što je osjetljivije, plak ili bolesnik? Činjenicu da je osjetljivost plaka isključivo posljedica njegovih karakteristika, osporavaju mnnoga zapažanja, od dokaza o prisutnosti brojnih nestabilnih plakova kod istog bolesnika do raširene koronarne upale. Pojam osjetljivog bolesnika ima važne kliničke imlikacije.
Sve je više dokaza koji ukazuju na činjenicu da puknuće plaka nije jedini uzrok ACS. Mehanizmi koji dovode do disrupcije plaka ili njegove aktivacije, u biti nisu ograničeni na plak: vjerojatno je da sistemsko upalno stanje zajedno sa stanjem hiperkoagulabilnosti aktivira lokalne hemodinamičke, mehaničke i imunološke reakcije koje vode ka destabilizaciji plaka.
 
S09-2
 
Christenson RH. S09-2: Biološki biljezi aktunog koronarnog sindroma i srčanog zatajenja: financijska pogodnost ili teret? Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S71-S72.
 
Sveučilište u Marylandu, Medicinski fakultet, Baltimore, MD, SAD
 
Adresa za dopisivanje: rchristenson@umm.edu
 
Sažetak
Kardiovaskularne bolesti odgovorne su za više od 800.000 smrtnih slučajeva, hospitalizaciju 6.000.000 bolesnika te se godišnji financijski trošak ovih bolesti u SAD procjenjuje na više od 71 milijarde USD. Većina akutnih kardiovaskularnih događaja pripisuje se tzv. akutnim koronarnim sindromima (engl. acute coronary syndromes, ACS), širokom spektru bolesti koji varira od nestabilne angine do infarkta miokarda (engl. myocardial infarction, MI). Kongestivno srčano zatajenje (engl. congestive heart failure, CHF) pogađa više od 5,3 milijuna Amerikanaca te je odgovorno za oko milijun hospitalizacija i 285.000 smrtnih slučajeva godišnje s godišnjim troškom od 29,6 milijarde USD. Biološki biljezi za ACS i CHF revolucionalizirali su dijagnosticiranje, stratifikaciju rizika i obradu navedenih stanja. Ovo predavanje će obrađivati pitanje „predstavlja li primjena bioloških biljega u navedenim stanjima financijsku pogodnost ili teret?”.
Trenutno dostupne smjernice za određivanje bioloških biljega će se primijeniti se za utvrđivanje preporučene primjene bioloških biljega nekroze u bolesnika sa sumnjom na ACS i za određivanja koncentracije BNP ili NT-proBNP u bolesnika sa sumnjom na CHF. Troškovi pretraga koje su u skladu sa smjernicama bit će uspoređeni sa strategijama korištenim prije uspostave ovih smjernicama. Pretpostavljeno je da je trošak određivanja koncentracije troponina i aktivnosti izoenzima MB kreatin-kinaze (CK-MB) 18 USD, te 5 USD za određivanje ukupne aktivnosti kreatin-kinaze (CK).
ESC/ACC/AHA/WHF skupina (engl. Global Task Force) redefinirala je dijagnozu MI kao otkrivanje povećane i/ili smanjene koncentracije srčanog troponina s barem jednom vrijednosti iznad 99-tog percentila gornje granice referentnog intervala zajedno s pojavom ishemije miokarda. Smjernice NACB preporučaju određivanje koncentracije troponina kod svih bolesnika sa znakovima i simptomima koji se podudaraju s dijagnozom, stratifikacijom rizika od i obradom ACS i MI. U slučaju CHF se preporučuje određivanje koncentracije BNP ili NT-proBNP u akutnoj fazi kako bi se isključila ili potvrdila dijagnoza srčanog zatajenja među bolesnicima s višeznačnim pojavama i simptomima. Prije redefinicije MI i pojave smjernica tri pretrage su bile uobičajene: određivanje koncentracije srčanog troponina, aktivnosti CK-MB i ukupne aktivnosti CK. Prije primjene BNP i NT-proBNP, CHF se dijagnosticirao jedino kliničkim sredstvima. U jednom su se randomiziranom kliničkom pokusu usporedile uspostave dijagnoze sa i bez određivanja BNP, a glavni rezultat istraživanja je bilo znatno kraće vrijeme hospitalizacije bolesnika kojima je određivan BNP čime se ostvarila ušteda od oko 1.500 USD.
Pod pretpostavkom da 5 milijuna bolesnika određivanje koncentracije troponina čija je jedinična cijena 18 USD, ukupan trošak iznosi 90 milijuna USD. Stoga se može zaključiti da pretrage preporučene u smjernicama potencijalno mogu osigurati uštedu od 135 milijuna USD. Kod određivanja koncentracije BNP moglo bi se uštedjeti 750 milijuna USD, pod pretpostavkom da godišnje 500.000 bolesnika ima višeznačne pojave i simptome CHF. Dakle, primjena srčanih biljega u skladu sa smjernicama predstavlja financijsku pogodnost s mogućom uštedom od 900 milijuna USD godišnje u proračunu američkog zdravstvenog sustava.
 
S09-3
 
Dvornik Š. S09-3: BNP i kardiovaskularni biljezi u hitnoj laboratorijskoj dijagnostici. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S72-S73.
 
Zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: laboratorij [at] kbc-rijeka [dot] hr
 
Sažetak
Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama. Veliki udio svih akutno hospitaliziranih bolesnika čine bolesnici s grudnom boli, a razlikovanje bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (ACS) od onih s nespecifičnom grudnom boli i danas je veliki dijagnostički izazov.
Osnovni patohistološki mehanizam u ACS-u jest nedovoljna opskrbljenost srca kisikom zbog rupture aterosklerotičnog plaka i začepljenja krvne arterije. Vodeći simptom kojim započinje dijagnoza i zatim kaskada terapijskih postupaka jest grudna bol. Na osnovu nalaza elektrokardiograma (EKG) bolesnici se dijele u dvije glavne grupe. Jednu grupu čine bolesnici s karakterističnom grudnom boli kod kojih se uočava elevacija ST-segmenta duža od 20 minuta i koji najčešće imaju potpuno začepljenje koronarne arterije (STEMI). Drugu grupu čine bolesnici s netipičnom grudnom boli kod kojih se ne uočava porast ST-segmenta ili koji uopće niti nemaju promjene u EKG-u (NSTE-ACS). NSTE-ACS dijagnozu teže je postaviti, njena učestalost je veća, a smrtnost nakon 6 mjeseci može se mjeriti s onom pri STEMI.
Posljednjih godina objavljuju se upute za dijagnosticiranje i akutno zbrinjavanje bolesnika s ACS-om kako bi se smanjila smrtnost i troškovi liječenja. Unatoč već prihvaćenim standardima i dalje se ispituje dijagnostička vrijednost novih biljega koji su uglavnom vezani uz ključne patofiziološke faze razvoja ACS-a: oštećenje stanice, upala, aktivacija trombocita, neurohormonalna aktivacija.
Biljezi izbora za postavljanje dijagnoze u hitnoj laboratorijskoj dijagnostici su troponini kao biljezi oštećenja srčanih stanica. Ujedno su najbolji kratkoročni, ali i dugoročni prognostički biljezi i korisni su pri izboru terapije. hsCRP kao biljeg upalne aktivnosti pokazao se kao dobar prognostički biljeg, ali nema važnu ulogu pri postavljanju dijagnoze.
Moždani natrijuretski peptidi (BNP) su biokemijski biljezi vezani uz neurohormonalnu aktivaciju. Pokazatelji su lijeve ventrikularne sistoličke funkcije. U posljednje je vrijeme veliko zanimanje liječnika za određivanje BNP-a u hitnoj laboratorijskoj dijagnostici. Istraživanja pokazuju da je BNP korisan za razlikovanje grudne boli (srčane od ne-srčane dispneje) i da je dobar pokazatelj dugoročne prognoze, ali da ima ograničenu vrijednost kao pokazatelj početnog rizika pa zbog toga i nije koristan pri izboru početne terapijske strategije.
Obzirom na složenost događanja u ACS-u brojne studije ispituju uspješnost istovremene uptrebe nekoliko različitih biljega u postavljanju dijagnoze, određivanju strategije liječenja i za procjenu rizika. Preporučuje se određivanje troponina pri prijemu bolesnika za određivanje početnog rizika, a neposredno zatim određivanje kreatinin klirensa ili cistatina C za procjenu bubrežne funkcije, te BNP-a za procjenu srčane funkcije. Time se može bolje prognozirati uspješnost liječenja i dugoročni ishod bolesti.
Dijagnoza u ACS-u treba biti postavljena što je prije moguće, pa se daje određena prednost point-of-care testovima, posebice ako se rezultat iz laboratorija ne može dobiti unutar 60 minuta. Ovi testovi su jednostavni i brzi, te najčećšće i pouzdani.
U otkrivanju novih biokemijskih biljega koji bi pomogli ranijem postavljanju dijagnoze u ACS-u ispituju se biljezi oksidativnog stresa (mijeloperoksidaze), čimbenici upale i tromboze (topivi CD40 ligand), čimbenici rizika disfunkcije endotela (endotelin, adhezijske molekule), kao i čimbenici upale (IL-6, IL-1, TNF-alfa). Ovi biljezi su još uvijek nedovoljno su istraženi i samo pojedinačno opisani u odnosu na patologiju i uspjeh liječenja.
 
S09-4
 
Vrkić N. S09-4: Promjene u metabolizmu lipoproteina u psihijatrijskih bolesnika. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S74-S75.
 
Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: nvrkic [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Lipidi imaju posebnu važnost za funkciju središnjeg živčanog sustava (mozak sadrži 60% lipida) izgrađujući membrane neurona, sudjelujući u neurotransmisiji te u sustavu drugog glasnika.
Psihijatrijski su bolesnici vrlo heterogena skupina s različitim oblicima poremećenog lipidnog metabolizma. Kod mnogih se zapaža porast tjelesne težine, razvoj metaboličkog sindroma i ubrzana ateroskleroza. Stoga je opravdan interes za lipidni status u krvi kao oružje za procjenu rizika od koronarne bolesti.
U bolesnika koji boluju od shizofrenije, anksioznosti, poremećaja antisocijalne osobnosti, rubnih poremećaja osobnosti, suicidalnog ili agresivnog ponašanja te antisocijalnog ponašanja povezanog s kriminalitetom, nađene su snižene koncentracije kolesterola, apo A-I i HDL-kolesterola a istovremeno povišene vrijednosti homocisteina. I bolesnici muškog spola s depresivnim poremećajem praćenim pokušajima samoubojstva imaju također sniženi sadržaj kolesterola u krvi. Ovakvi nalazi podupiru hipotezu o inverznom ili oštećenom kolesterolskom transportu u bolesnika s velikim depresivnim poremećajem. Sniženi kolesterol mijenja mikroviskoznost neuronskim membrana ili ometa prijenos signala što povećava rizik oboljevanja i ispoljavanja depresije. Citokinska hipoteza pak pretpostavlja patofiziološku podlogu depresije u promjenama na osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Utječući na aktivnost lipoproteinlipaze citokini posredno djeluju na metabolizam lipida.
U bolesnika koji boluju od postraumatskog poremećaja nalazimo povišeni kolesterol, LDL-kolesterol, trigliceride, a snižen HDL-kolesterol što se u ukupnosti ogleda u patološkoj vrijednost indeksa ateroskleroze. U usporedbi sa zdravom populacijom ovi bolesnici imaju visoki rizik za razvoj ateroskleroze i metaboličkog sindroma.
Bolesnike koji boluju od anoreksije nervoze obilježava hiperkolesterolemija i povišena razina LDL-kolesterola. LDL čestice prepunjene su kolesterolom i trigliceridima. Gubitak masnog tkiva uzrokuje povišen sadržaj LDL-kolesterola. Rastuća koncentracija tiroidnog hormona pojačava lipolizu i smanjuje endogeni kolesterol što posljedično smanjuje stanični utrošak LDL čestica, usporava kolesterolski katabolizam i sintezu žučnih kiselina a doprinosi povišenom sadržaju kolesterola u LDL česticama.
Psihijatrijski bolesnici liječeni antipsihoticima ubrzo razvijaju promjene u tjelesnoj konstituciji uz poremećaj metabolizma lipida. Antipsihotici povećavaju koncentraciju leptina (hormona koji prvenstveno luče adipociti) koji, kontradiktorno njegovoj fiziološkoj funkciji da inhibira celularni metabolizma lipida, uzrokuje rezistenciju u hipotalamusu što vodi povećanju apetita i tjelesne težine. Nadalje, hiperleptinemija pridonosi rezistenciji na inzulin što povezuje debljinu s inzulinskom rezistencijom. Veliki broj istraživanja potvrđuje da su neke vrste antipsihotika primarno povezane s porastom isključivo triglicerida dok druge uzrokuju i hiperkolesterolemiju i hipertrigliceridemiju. Antipsihotici povećavaju koncentraciju apo A-I što je dio njihovog farmakološkog djelovanja. Kako je u shizofreničnih bolesnika snižena koncentracija apo A-I, to ne čudi da znanstvenici pretpostavljaju povezanost apo A-I s patologijom shizofrenije.
Neke studije izvještavaju čak o mogućoj diferencijalno-dijagnostičkoj ulozi lipida prema kojima bi serumske koncentracije lipida i lipoproteina mogle biti korisni biokemijski biljezi za razlikovanje kliničkih podtipova depresivnih poremećaja.
 
S09-5
 
Fišić E. S09-5: Moždani udar – mjesto, uloga i doprinos laboratorijske dijagnostike. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S75-S76.
 
Zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: elizabeta.fisic@ri.t-com.hr
 
Sažetak
Moždani udar (cerebrovaskularni inzult, CVI) je naglo nastali fokalni neurološki deficit ili katkad globalni gubitak moždanih funkcija uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću. U pravilu nastaje oštećenje djela moždanog tkiva zbog začepljenja krvne žilice u mozgu ugruškom koji prekida cirkulaciju ili zbog pucanja krvne žilice s posljedičnim krvarenjem u mozgu. Vodeći je uzrok smrtnosti i invaliditeta odraslih osoba u Hrvatskoj.
Nakon CVI trećina oboljelih se oporavi do potpune samostalnosti s lakšim posljedicama, kod trećine je posljedica trajna invalidnost, a trećina bolesnika umire. Svaki je moždani udar zaseban, ovisi o mnogim čimbenicima; od toga koja je strana mozga pogođena i koliko, do općeg stanja bolesnika.
Liječenje bolesnika s CVI je složeno i multidisciplinarno. Rana diferencijacija ishemičkog moždanog udara od hemoragijskog neobično je važna zbog akutne terapije, kasnijeg tretmana i krajnjeg ishoda. Najvažniji dijagnostički postupci su kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonancija (MR). CT razlučuje hemoragijski od ishemijskog moždanog udara, ali ima i svoja ograničenja: ne vide se rane promjene nakon moždanog udara nakon prvih nekoliko sati, pa se mogu previdjeti rani znakovi ishemije, ili se manje lezije ne prikažu. Danas se dijagnoza ishemijskog CVI bazira na neurološkom pregledu iskusnih kliničara uz podršku slikovnog prikaza, što često nije dovoljno za postavljanje točne dijagnoze i samim tim započinjanje odgovarajućeg liječenja.
Posljednjih je desetak godina intenzivirano istraživanje biomarkera u krvi ili likvoru koji bi trebali pomoći u dijagnostici moždanog udara i u razlučivanju ishemijskog od hemoragijskog CVI-a. Među brojnim studijama koje su istraživale specifičnost i osjetljivost mogućih biomarkera ispitano je oko 60 pojedinačnih parametara koji mogu biti korisni u kliničkoj praksi. Uglavnom radi se o odabiru biomarkera koji bi ukazivali na oštećenje moždanog tkiva uslijed CVI nakon nekoliko sati i onih koji bi ukazivali na dodatna oštećenja tkiva uslijed zbivanja nakon aktivacije glije i oštećenja neurona zbog nastale ishemije te onih biomarkera koji bi pomogli u etiologiji moždanog udara. CVI je udružen s povišenjem serumske koncentracije brojnih medijatora upale kao što su interleukin-6 (IL-6), metaloproteinaza matriksa 9 (MMP-9) i adhezijske molekule vaskularnih stanica (VCAM), zatim markera oštećene hemostaze i tromboze kao što je von Willebrand faktor (vWF) i markera oštećenja moždanog tkiva kao što su protein S100beta, mijelinski bazični protein (MBP), neuron specifična enolaza (NSE). Neki od njih (IL-6) rastu unutar prvih nekoliko sati nakon ishemije te koreliraju s veličinom infarkta, ali im manjka specifičnost potrebna za iskoristivost u praksi.
Potraga za brzim serumskim testovima karakterističnim za CVI i dalje ostaje otvorena i važna iako je suočena s brojnim poteškoćama; krvno-moždana barijera usporava oslobađanje proteina iz moždanog tkiva nakon moždanog udara pa se oni pojavljuju u cirkulaciji sa „zakašnjenjem“, mnogi potencijalni markeri cerebralne ishemije i upalnog procesa se nalaze u krvi i u drugim patološkim stanjima koja mogu prikriti CVI (npr. infarkt miokarda ili infekcija mozga), također veličina oštećenog tkiva ne mora korelirati s težinom bolesti (ovisi o dijelu zahvaćenog moždanog tkiva). Druga kategorija poteškoća odnosi se na samu metodologiju; testovi nisu standardizirani i nema zadovoljavajućih kontrola kvalitete. Unatoč poteškoćama, upotrebom kombinacije biomarkera moguće je postaviti upotrebljivu strategiju koja bi poboljšala dijagnostiku CVI-a u akutnoj fazi.