Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Patofiziologija ateroskleroze

Željko Reiner

Klinika za unutrašnje bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb

 

Danas se zna da je ateroskleroza bolest koja počinje već u mladosti i napreduje različitom brzinom, ovisno o nizu čimbenika koji djeluju na stijenku arterije. Započinje s pretjeranim očitovanjem adhezijskih molekula na endotelnim stanicama (VCAM-1, ICAM-1, selektini), te lučenjem kemotaktičnih čimbenika (MCP-1), čimbenenika rasta (M-CSF) i citokina (IL-2) koji potiču nakupljanje i ulazak u arterijsku stijenku monocita koji se onda pretvore u makrofage. Kasnije, njihovom apoptozom dolazi do otpuštanja kovinoproteinaza i tkivnog čimbenika. Nakon što iz makrofaga nakupljanjem lipida u njima nastanu pjenaste stanice a glatke se mišićne stanice premjeste iz medije u intimu, stvori se vezivna kapa koja je odgovorna za stabilnost aterosklerotičnog plaka i koja razdvaja lipidnu jezgru plaka od lumena žile. Dobro je poznato da je sastav plaka, a ne njegova veličina, ono što određuje sudbinu bolesnika. Naime, većina smrtonosnih ishoda u bolesnika s aterosklerozom koronarnih arterija srca nastaje zbog pucanja ili erozije vezivne kape plaka. Upala utječe na pucanje plaka jer je povezana s lučenjem metaloproteinaza matriksa i s oksidacijskim stresom. Upala nije važna samo u početku procesa aterogeneze već za i stvaranje vasa vasorum, žilica koje snabdijevaju plak krvlju, povezana je s nastankom krvarenja unutar plaka, a tkivni čimbenik iz upalnih stanica ključan je za nastanak tromba na plaku. Stoga su upala, aterogeneza i trombogeneza međuovisna zbivanja i sva tri procesa doprinose kliničkim posljedicama bolesti.

 

Molekularna osnova ateroskleroze

Elizabeta Topić

Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb

 

Brojne su epidemiološke studije pokazale da za razvoj kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti, koje u svojoj podlozi imaju aterosklerozu, uz mnoge rizične čimbenike okoliša, genetska komponenta igra značajnu ulogu. Međutim, kompleksna etiologija ateroskleroze, kojoj je temelj poligenski poremećaj, ne dozvoljava jednoznačno povezivanje genetskih čimbenika rizika s njenim razvojem.

Najznačajniji geni za koje se pretpostavlja da predstavljaju rizik za razvoj ateroskleroze su geni uključeni u metabolizam lipida, regulaciju tlaka, metabolizam homocisteina, trombozu, adheziju leukocita, upalnih molekula te geni metaloproteinaza matriksa, odgovornih za vaskularno remodeliranje. Najveći broj ispitivanja molekularne osnove ateroskleroze i disfunkcije endotela tijekom protekla dva desetljeća vezan je uz gene kandidate uključene u poremećaj metabolizam lipoproteina, regulaciju tlaka ili hemostaze, dok se danas istraživanja sve više usmjeravaju prema genima metaloproteinaza matriksa (MMP), renin- angiotenziskog sustava (RAS) odgovornog za regulaciju tlaka, adhezijske molekule te interleukina, koji su posredno ili neposredno povezani s aterosklerotskim lezijama.

U studijama o povezanosti gena s razvojem ateroskleroze do sada je testirano više od 850 varijanta različitih gena, međutim, rezultati ispitivanja su često proturječni. Razlozi za takva razmimoilaženja mogu se objasniti upravo kompleksnom etiologijom ateroskleroze, genetskim čimbenicima uključenim u njen razvoj, specifičnim populacijskim naslijeđem, međutim, i metodološkim pristupom ispitivanju, odabiru rizičnih skupina i dizajnu ispitivanja. To ukazuje da je ispitivanje genetske povezanosti poligenskih poremećaja vrlo teško jer su genetski učinci mali, vrlo teško mjerljivi i očituju se tek u međusobnoj interakciji više gena koji nastaju u bolesti. Kako bi se povećala snaga ispitivanja genetske povezanosti s nastankom ateroskleroze i osnažila klinička točnost ispitivanja, to se danas sve više koriste meta-analize, koje sakupljaju rezultate velikog broja objavljenih ispitivanja. U meta-analizi se rezultati takvih neovisnih ispitivanja grupiraju i analiziraju zajedno kao da je provedeno jedno veliko istraživanje s dovoljno velikim brojem ispitanika da bi se mogao prepoznati genetski učinak. Takav pristup u ispitivanju genetske povezanosti s aterosklerozom iznjedriti će realnu sliku genetskog profila gena kandidata koji predstavljaju stvarno značenje u prepoznavanju molekularne osnove ateroskleroze.

 

Upala i ateroskleroza

Ines Vukasović

Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice”, Zagreb

 

Najnovije spoznaje o aterosklerozi upućuju da je ona dinamična progresivna bolest koja nastaje kombinacijom disfunkcije endotela i upale. Upalni je mehanizam odgovoran za nastanak ateroma, destabilizaciju vulnerabilnog plaka i nastanak okluzijske bolesti krvne žile. Pro-upalni citokini uključeni u prvu fazu upalne reakcije koja se odvija na stjenci krvne žile potiču endotelne stanice na ispoljavnje adhezijskih molekula, lučenje proteaza i drugih posrednika upale koji se u topljivom obliku izlučuju u sistemsku cirkulaciju. Tako, primarno izlučeni citokini induciraju nastanak inerleukina 6 (IL-6), koji u jetri potiče nastanak reaktanata akutne faze poput C-reaktivnog proteina. Trombociti i masno tkivo, također, potiču nastanak upalnih posrednika koji se smatraju ključnim u nastanku aterotromboze. Brojna istraživanja ukazuju da su i male promjene u koncentraciji CRP, (izmjere visokoosjetljivom metodom, hsCRP) u zdravih i u osoba pogođenih aterosklerozom vrlo koristan prediktor krvožilnih i moždano-žilnih bolesti. U osoba s jednakim, (a često puta i normalnim koncentracijama) LDL-kolesterola i razinama arterijskog tlaka, baš su razlike u koncentraciji CRP, ključne u predviđanju rizika za krvožilni incident.

U osoba koje su već imale krvožilni incident, primjerice akutni infarkt miokarda, terapija statinima dovodi i do značajnog sniženja CRP, potvrđujući važnost praćenja koncentracije CRP s važnosti praćenja koncentracije LDL-kolesterola.

Od ostalih upalnih biopokazatelja potencijal za praćenje faze ateroskleroze i predviđanje rizika za krvožilni incident imaju: adhezijske molekule, citokini i kemokini, mijeloperoksidaza, topljivi CD40 ligand, adiponektin i metaloproteinaze matriksa, ali su potrebna dodatna istraživanja i meta-analize kako bi se potvrdila njihova korisnost.

 

Novi biljezi akutne ishemije miokarda

Nada Vrkić

Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb

 

Ishemija prethodi upalnoj vaskularnoj reakciji te oštećenju miokarda. Oko 40 % bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) ne razvije nekrozu unatoč snažnoj koronarnoj bolesti i srčanoj ishemiji. Dinamično određivanje troponina i EKG vrlo je osjetljiva metoda za dijagnostiku infarkta miokarda, ali ne i za prepoznavanje ishemije. Stoga su razumljiva znanstvena traganja za biljegom koji će biti osjetljiv na ishemiju dok još nije započela nekroza (npr. nestabilna angina) koju prepoznajemo po porastu troponina tek nakon 4 sata.

Istraživanja ističu nekoliko različitih biljega kojima je zajednička osobina promptni porast u ishemijskom okruženju (5 min do 3 sata) te brzi povratak na normalu (3 do 24 sata).

Ishemijom modificirani albumin (IMA) predskazatelj je nekroze miocita. Hipoksijom generirani slobodni radikali oštećuju i mijenjaju N-terminalni kraj albumina što mu smanjuje afinitet za kobalt. Analitička metoda upravo koristi to novo svojstvo mjereći smanjenje sposobnosti vezanja kobalta za albumin. U ranoj dijagnostici AKS kad su ostale metode neosjetljive, IMA pokazuje negativnu prediktivnu vrijednost veću od 95%, osjetljivost dvaput veću od EKG-a i 4 puta veću od troponina.

Nadalje, porast koncentracije proporcionalan ishemiji pokazuju nevezane slobodne masne kiseline (UFFA) i njihov specifični srčani vezujući protein (H-FABP). Istražuje se i polipeptidni biljeg nourin-1 (otpušta se iz miocitnog mitohondrija već nakon 5 min ishemije), kolin (stimuliran fosfolipazom D) i BNP (hormon B-natrijuretski peptid) čije koncentracije rastu nakon ishemijskog podražaja bez znakova nekroze miocita.

Primjena metabolomike uz pomoć novih tehnologija, poglavito s HPLC-MS sustavom, otkriva značajne promjene sadržaja metabolita iz ciklusa limunske kiseline (središte oksidativne fosforilacije u miokardu) i metabolita iz urea ciklusa.

Klinička vrijednost novih biljega ishemije nije još istražena. Za većinu ne postoje standardizirani analitički postupci, studije za referentne intervale, ni ujednačene kliničke evaluacije. Usto, nespecifični su za miokard – i drugi ishemični organi izvorište su istih biljega. Zbog toga je njihova valjanost ograničena i još nespremna za kliničku praksu.

 

Lipidi u moždanom udaru

Ana-Maria Šimundić

Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice”, Zagreb

 

Kao što je već prikazano u nekoliko velikih perspektivnih kliničkih pokusa, terapija snižavanja koncentracije kolesterola je učinkovita primarna i sekundarna preventivna mjera u smanjenju rizika od moždanog udara. Rizik od ponovljenog udara znatno je smanjen kod bolesnika koji su nedugo nakon udara započeli s redovitom primjenom statina za snižavanje koncentracije kolesterola. Međutim određivanje koncentracije lipida i terapija s ciljem smanjenja koncentracije lipida kod bolesnika hospitaliziranih zbog ishemijskog moždanog udara, još uvijek nije ušla u široku upotrebu, niti se još u dovoljnoj mjeri razumije uloga i važnost lipida kod bolesnika koji su pretrpjeli moždani udar. Neki su stručnjaci mišljenja kako HDL i LDL kolesterol imaju drugačiju ulogu u etiologiji različitih podtipova moždanog udara. Nadalje, postoje izvješća o tome da se na osnovi koncentracije lipida u serumu mjerene nedugo nakon prijema bolesnika u bolnicu može predvidjeti veličina regije zahvaćene infarktom, izgledi šestomjesečnog preživljenja, podtip moždanog udara te rana smrtnost od moždanog udara. Međutim ne postoji univerzalno prihvaćena preporuka optimalnog vremena za mjerenje koncentracije lipida. Istraživanja provedena tijekom ranog akutnog stadija moždane ishemije dale su do sada proturječne rezultate. Koncentracije lipida uglavnom su bile niske neposredno nakon moždanog udara, no u literaturi postoje i navodi o povišenoj koncentraciji lipida nakon moždanog udara. Stoga je koncentracija lipida kod akutnog moždanog udara još uvijek nepouzdana mjera lipidnog statusa. Jedno od važnijih rezultata u jednom našem nedavnom istraživanju o bolesnicima koji su pretrpjeli moždani udar je da su više koncentracije triglicerida u serumu bile povezane s težom kliničkom slikom i neurološkim deficitom. Trebalo bi provesti daljnja istraživanja kako bi se istražila vremenska dinamika promjena u koncentraciji lipida kod akutnog ishemijskog moždanog udara te da se ustanovi najbolje vrijeme za mjerenje koncentracije lipida kako bi se započela terapija s ciljem snižavanja njihove koncentracije.

 

Ateroskleroza i procjena rizika kod akutnog infarkta miokarda

Birgit Herzig

Abbott GmbH&Co.KG, Wiesbaden, Germany

 

Troponin, mijeloperoksidaza (MPO) i homocistein su dijagnostički biljezi koronarnih bolesti. Dok je Troponin etablirani test za isključivanje koronarne etiologije bolesti, MPO je potpuno novi test za identifikaciju visokorizičnih pacijenata kojima prijeti ruptura aterosklerotskog plaka.

Abbott Dijagnostika nudi potpuno automatizirani Troponin i Homocistein test na AxSYM-u (Trp I, Hcy) a na Architect-u Trp I, Hcy i MPO.

Danas se troponin smatra biljegom izbora za infarkt miokarda (MI). Srčani troponini (Trp I) i Trp T su miofibrilarni proteini srčanih mišićnih stanica. Prema preporukama ESC/ACC (European Society of Cardiology/American College of Cardiology) 99-percentila je preporučeni cut-off. Čini se da je umetanje barem dva monoklonalna protutijela usmjerena na epitope N-terminalnog kraja specifične regije troponinskog testa posebno važno za postizanje optimalnosti testa. Značajno nadmoćnija klinička osjetljivost postignuta je s Architect-ovim Trp I u odnosu na Roche TrpT i u odnosu na Immulite TnI test (GUSTO IV studija).

MPO ima glavnu ulogu u regulaciji upalnih procesa. MPO je hemoprotein pohranjen u leukocitima. Za vrijeme fagocitoze biva izbačen iz stanice leukocita.

MPO ima važnu ulogu u aterosklerotskim procesima. On je ujedno biljeg bolesti kod ateroskleroze s vulnerabilnim plakom, ali i akutni biljeg za otkrivanje rupture plaka.

To uvelike pomaže u postavljanju rane dijagnoze akutnog infarkta miokarda.

Homocistein (Hcy) je sumporna aminokiselina i kao takva dio je metioninskog metaboličkog puta. Povišena razina homocisteina ima prooksidativan učinak i povećava rizik za razvoj aterotrombotskih bolesti, demencije, Alzheimerove bolesti, depresije i osteoporoze.

 

Glikirani Hemoglobin A1c

Lucija Božić

Abbott Laboratories

 

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji razlikuju se tri tipa šećerne bolesti:

tip 1–10% od ukupnog broja dijabetičara ima tip 1. Uzrok je nedovoljna proizvodnja inzulina na razini beta Langerhansovih stanica pankreasa.

tip 2 – kombinacija nedostatne proizvodnje inzulina i rezistencije receptora na inzulin

gestacijska šećerna bolest (pogađa 2-5% svih trudnica). Nakon poroda najčešće dolazi do poboljšanja stanja ili do potpunog nestanka simptoma.

Šećerna bolest je karakterizirana povratnom ili perzistentnom hiperglikemijom.

Dijagnoza se postavlja temeljem prisustva bilo kojeg od slijedećih stanja:

koncentracija glukoze u plazmi izmjerena natašte ≥ 7 mmol/L.

koncentracija glukoze u plazmi ≥ 11,1 mmol/L dva sata nakon oralne primjene 75g glukozne otopine (OGTT test)

izmjerena koncentracija glukoze u plazmi ≥ 11,1 mmol/L.

U ovisnosti o testu, HbA1c je najčešće 4 do 6% kod nedijabetičara, 6 do 8% u dijabetičara s kontroliranom šećernom bolesti, dok može biti i 20% u nekontroliranih dijabetičara.

Najbolja kontrola šećerne bolesti postiže se održavanjem postotka glikiranog hemoglobina manjim od 7% [preporuke ADA-e (American Diabetes Association)].

Tvrtka Abbott Dijagnostika je u 2007.g. predstavila novi, potpuno automatizirani test AxSYM HbA1c (bez pretretmana) za određivanje glikiranog hemoglobina.

Uzorak je puna krv [natrijev fluorid/kalij oksalat (fluorid oksalat) i natrijev fluorid/natrij EDTA (fluorid EDTA)]. Test se izvodi na Abbott-ovom analizatoru AxSYM-u. Mjerenje postotka HbA1c se koristi u kliničkom praćenju šećerne bolesti, tj. u procjeni efikasnosti kontrole šećerne bolesti u proteklih 100-120 dana.

Standardni kalibrator za HbA1c na AxSYM-u je u skladu s NGSP/DCCT (National Glycohemoglobin Standardization Program/Diabetes Control and Complications Trial) kao i s IFCC stadardnim materijalom što osigurava veliku pouzdanost rezultata.