Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

 

Odabrane teme iz biostatistike:
Mary L. McHugh. Statistički testovi procjene rizika. Biochemia Medica 2009;19(3):231-5
Američko zdravstveno sveučilište, Signal Hill, California, SAD
Corresponding author*: mmchugh [at] AUHS [dot] edu
 
Sažetak
 
Statistički testovi procjene rizika (engl. risk reduction statistics) su skupina statističkih testova koji se sve češće rabe u kliničkoj praksi uslijed sve učestalije primjene prakse temeljene na dokazima u svrhu kliničke njege bolesnika. Njihova se uporaba temelji na spoznaji da se sva liječenja i svi lijekovi prepisuju kako bi se smanjio rizik od neželjenog ishoda kod bolesnika. Niti za jedno se liječenje ne može garantirati da će u potpunosti izliječiti bolesnika. Kao rezultat toga, publikacije, koje objavljuju informacije o najboljim praksama liječenja, sve češće nude logičnu podlogu za donošenje odluka u vezi liječenja u kontekstu smanjenja rizika za pojedinog bolesnika i populaciju bolesnika. Najčešće rabljeni statistički testovi procjene rizika su apsolutno smanjenje rizika (engl. absolute risk reduction, ARR) i relativno smanjenje rizika (engl. relative risk reduction, RRR). Određivanje apsolutnog smanjenja rizika je jednostavan postupak u kojem se od rizika od neželjenog ishoda bez liječenja oduzima rizik od neželjenog ishoda s liječenjem. Test relativnog smanjenja rizika je kompleksniji statistički test koji izračunava smanjenje rizika kod liječenih bolesnika u odnosu na rizik kod neliječenih bolesnika. Oba statistička testa mogu pomoći liječnicima i bolesnicima dovesti u ravnotežu smanjenje rizika od neželjenog ishoda s troškovima i nuspojavama predloženog liječenja.
Ključne riječi: statistika; epidemiologija; apsolutno smanjenje rizika; relativno smanjenje rizika; klinička statistika
 
Pristiglo: 14. kolovoza 2009.
Prihvaćeno: 3. rujna 2009.
Testovi procjene rizika
Testovi procjene rizika sve su važniji liječnicima i medicinskim sestrama u praksi primarne zdravstvene zaštite. Kao rezultat toga, publikacije, koje objavljuju informacije o najboljim praksama liječenja, sve češće nude logičnu podlogu za donošenje odluka u vezi liječenja u kontekstu smanjenja rizika za pojedinog bolesnika i populaciju bolesnika. Taj se trend može pripisati dvama faktorima. Prvi je da je dobro poznato kako se niti od jednog liječenja ne može očekivati željeni ishod kod svakog bolesnika. Drugi jest da testovi procjene rizika omogućuju liječniku dobiti uvid u vjerojatnost uspješnosti liječenja kod bolesnika te da mu pomažu objasniti koji se ishodi liječenja mogu očekivati na način da se objasne vjerojatnosti za svaki ishod. Na posljetku, same odluke o liječenju temelje se na vjerojatnosti hoće li liječenje smanjiti vjerojatnost nepovoljnog ishoda. Primjerice, ako je djetetu dijagnosticirana leukemija, liječnik će roditelju željeti prezentirati različite mogućnosti liječenja i objasniti stupanj u kojem će svaka od tih mogućnosti smanjiti rizik od smrti od te bolesti. Na taj način i liječnik i roditelj razumiju potencijalne rizike i koristi svakog mogućeg pristupa liječenju. Testovi procjene rizika dio su skupine statističkih testova koji potječu iz epidemiološkog koncepta te su korisni u praksi temeljenoj na dokazima budući da mogu služiti kao pomoć liječnicima u donošenju odluke je li vjerojatno da će pojedini bolesnik imati koristi od određene intervencije liječenjem (3).
Testovi procjene rizika u biti izvještavaju o razlici između vjerojatnosti (rizika) neželjenog ishoda kod neliječenog bolesnika i vjerojatnosti istog ishoda kod bolesnika koji je na određenom liječenju. Statistički testovi procjene rizika koji se najčešće rabe u kliničkoj praksi kod odlučivanja o liječenju su apsolutno smanjenje rizika (engl. absolute risk reduction, ARR) i relativno smanjenje rizika (engl. relative risk reduction, RRR). Kliničari trebaju također razumjeti i statistički postupak određivanja broja ispitanika koje je potrebno liječiti (engl. number needed to treat, NNT). NNT obično pojašnjava što znači statistički test procjene rizika. Koncept procjene rizika potječe iz epidemiologije i javnog zdravstva. Ti se testovi temelje na iskustvu s populacijom. U donošenju odluke o liječenju pomoću tih testova vrlo je važno da kliničar bude svjestan populacije na kojoj su ti testovi napravljeni i u kojoj mjeri pojedinac kojeg treba liječiti pripada toj populaciji.
Apsolutno smanjenje rizika
Kada kliničar prepiše lijek u svrhu liječenja bolesti namjera mu je ili izliječiti tu bolest ili smanjiti vjerojatnost da će se pojaviti sekundarni učinci te bolesti. Primjerice, kada se septičnog bolesnika liječi antibioticima, cilj je izliječiti ga. Drugim riječima, svrha antibiotika je smanjiti rizik da bolesnik umre od infekcije. Kod skupine bolesnika s kroničnim bolestima liječenja se prepisuju kako bi se smanjio rizik od invaliditeta i pojave sekundarne bolesti srodne toj kroničnoj bolesti. Primjerice, bolesnicima s reumatoidnim artritisom prepisuju se lijekovi kako bi se smanjio rizik od daljnje deformacije zglobova, bol i rizik od smanjenja bolesnikove sposobnosti izvršavanja aktivnosti svakodnevnog života (engl. activities of daily living, ADLs). Poznato je da neki bolesnici bolje reagiraju na liječenje nego drugi, a o statističkim testovima koji govore o ishodima liječenja za cjelokupnu populaciju može se raspravljati jedino u smislu stupnja do kojeg liječenje smanjuje rizik od neželjenog ishoda.
Najjednostavniji statistički postupak određivanja procjene rizika jest određivanje apsolutnog smanjenja rizika. Za primjenu ovog testa potrebno je znati dva podatka. Prvo nam mora biti poznat rizik od neželjenog ishoda (događaj) kod neliječene populacije. Primjerice, rizik od smrtnosti kod djece s leukemijom je približno 99% ako se ne liječe. (Važno je da mlađi znaju da je prije početka suvremenog liječenja leukemije, doslovce svako dijete zahvaćeno tom bolešću umrlo u roku od oko 3 mjeseca. Čak sve do 50-ih i 60-ih godina prošlog stoljeća, kada je liječenje produljilo životni vijek većini bolesnika, veći je dio njih umro u roku od 5 godina, a doslovno svi su umrli u roku od 10 godina.) Stoga, rizik od smrtnosti u slučaju neliječenja od te bolesti iznosi oko 99%. Drugo, važno je znati sveukupni rizik u populaciji od smrtnosti u slučaju predloženog liječenja. Ako je dostupno više od jednog liječenja, tada mora biti poznat rizik od smrtnosti kod svakog pojedinog liječenja. Na primjer, 2005. je stopa smrtnosti od leukemije u dječjoj dobi u SAD bila 27,3%. 1990. je iznosila 34,2% (2). Apsolutno smanjenje rizika za liječenje leukemije u dječjoj dobi u 1990. bilo je 65,8% (100%–34,2%). Apsolutno smanjenje rizika u 2005. iznosilo je 72,7% (100%–27,3%). Izračun apsolutnog smanjenja rizika je jednostavan – rizik od smrtnosti kod liječene djece oduzme se od rizika od smrtnosti kod neliječene djece. Ili pojednostavljeno, apsolutno smanjenje rizika izračunava se kao originalni rizik (rizik kod neliječenih bolesnika) minus rizik kod liječenih bolesnika. Ako postoji više od jednog dostupnog liječenja, može se izračunati razlika u riziku između skupina liječenih svakim pristupom (tablica 1).
 
Tablica 1. Stopa događaja u skupini liječenih osoba, u kontrolnoj skupini i procjena rizika
 
Relativni rizik i relativno smanjenje rizika
U usporedbi s ARR, relativni rizik (engl. relative risk, RR) podrazumijeva sasvim drugačiji pogled na rizik. On iskazuje rizik od bolesti kod liječene skupine u odnosu na rizik kod neliječene skupine. Budući da se radi o testu određivanja relativnog rizika, on se ne može baš tako jasno i jednostavno objasniti kao test određivanja apsolutnog smanjenja rizika. Međutim, određivanje relativnog rizika nam pruža drugačiju perspektivu vrijednosti liječenja u odnosu na neliječenje.
RR se računa na sljedeći način:
 
 
Recimo da će 31,6% starijih odraslih osoba u nekoj zajednici koji ne primaju cjepivo protiv gripe dobiti gripu. Recimo nadalje da će ih 16,4% dobiti gripu iako su primili cjepivo. Kao što znamo ARR kod cijepljenih osoba je 15,2%. Drugi način da se opiše ova situacija jest da će 68,4% odraslih ostati zdravi bez cijepljenja, dok će 83,6% ostati zdravi ako se cijepe.
Relativni rizik se računa na sljedeći način:
 
 
Tumači se na sjedeći način: Rizik dobivanja gripe bez cijepljenja je 1,93 pomnoženo s rizikom od dobivanja gripe usprkos cijepljenju (4). No, to nije isto kao i postotak smanjenja rizika koje pruža cijepljenje. Statistički test koji daje podatak o smanjenju rizika u odnosu na činjenicu je li netko cijepljen ili nije zove se relativno smanjenje rizika (engl. relative risk reduction, RRR).
Relativno smanjenje rizika je smanjenje rizika (u postotku) događaja kod liječenih osoba. RRR se računa sljedećom formulom:
 
 
RRR od dobivanja gripe kod bolesnika cijepljenih protiv gripe je stoga:
 
 
RRR izražava u kojoj mjeri cjepivo smanjuje rizik od gripe u odnosu na prirodni rizik odnosno rizik kod osoba koje se nisu cijepile. Može se tumačiti na sljedeći način: cijepljenjem će smanjiti rizik kod starijih osoba od gripe za 48,1% u odnosu na rizik kojem se izlažu u slučaju da se ne cijepe.
Jedna od uporaba ovog testa jest pomoć liječniku i bolesniku u odlučivanju je li skupo ili bolno liječenje vrijedno smanjenja rizika koje pruža. Obzirom na činjenicu da cijepljenje protiv gripe stoji samo oko 20 USD, a gripa kod starijih odraslih osoba može vrlo lako rezultirati ozbiljnom bolešću i hospitalizacijom, pa čak i smrću, nije teško donijeti odluku o cijepljenju. Međutim, recimo da određeno liječenje raka bolesniku uzrokuje velike patnje, slabost, povraćanje i druge nuspojave, a njegovo relativno smanjenje rizika iznosi samo 5%. U toj bi se situaciji neki bolesnici odlučili ne započeti s liječenjem.
Na određivanje RRR utječe osnovni rizik (engl. baseline risk) što njegovo tumačenje čini kompliciranijim od određivanja ARR. Kako se povećava osnovni rizik, tako raste i RRR, no puno sporije u usporedbi s ARR (opet, pod pretpostavkom da je rizik kod liječenih osoba konstantan) (tablica 2). Jasno je da je kod niskih vrijednosti osnovnog rizika RRR mnogo viši od ARR, no kod viših vrijednosti osnovnog rizika ARR se približava RRR.
Zbog osjetljivosti RRR prema osnovnom riziku važno je da kliničar uzme u obzir oba statistička testa (ARR i RRR) kako bi mogao procijeniti smanjenje rizika do kojeg se može doći uzimanjem određenog lijeka ili početkom određenog liječenja u skupini bolesnika. Također je važno zapamtiti da svaki pojedinačni bolesnik može ili ne mora imati koristi od određene intervencije. Ovi statistički testovi nude procjenu za populaciju, ne za svakog bolesnika ponaosob.
 
Tablica 2. Učinak osnovnog rizika na relativno smanjene rizika
 
 
 
Literatura
 
1.     Anonymous. Relative risk reduction. Evidence-Based Medicine Glossary. Downloaded on August 5, 2009 from http://evidence.ahc.umn.edu/arr-s5.htm.
2.     Centers for Disease Control (CDC). Trends in Childhood Cancer Mortality - United States, 1900 to 2004. MMWR Weekly 2007;56:1257-61.
3.     Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology: The Essentials (4th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
4.   Spitalnic, S. Risk assessment I: Relative risk and absolute risk reduction. Hospital Physician 2007;44:43-46. Downloaded on June 14, 2009 from: http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_oct05_risk.pdf.