Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 

Margetić Sandra1, Raić Biserka1, Hajnžić Tomislav Franjo2, Bulj Nikola3, Topić Elizabeta1, Tešija-Kuna Andrea1, Nikolac Nora1. Tromboembolija u 14-godišnjeg dječaka – prikaz bolesnika. Biochemia Medica 2006;16(2):191-8.
 
1Klinički zavod za kemiju, 2 Klinika za pedijatriju, 3 Klinika za unutarnje bolesti, KBSestre milosrdnice”, Zagreb
 
Corresponding author: sandra [dot] margetic1 [at] zg [dot] t-com [dot] hr
 
Sažetak
 
Uvod: Opisuje se slučaj venske tromboembolije (VTE) u 14-godišnjeg dječaka u kojega se razvila duboka venska tromboza desne noge, a potom i plućna embolija komplicirana plućnim infarktom.
Cilj: Prikazati rezultate laboratorijske dijagnostike koji upućuju na mogući uzrok nastanka VTE u ovog bolesnika.
Materijali i metode: Laboratorijska obrada VTE uključila je određivanje antifosfolipidnih antitijela: lupus antikoagulanta (LAC) i antikardiolipinskih antitijela (ACA) klase IgG i IgM, inhibitora zgrušavanja (antitrombin, protein C, protein S) i fibrinolize (inhibitor aktivatora plazminogena-1 (PAI-1)), određivanje rezistencije na aktivirani protein C (APCR) te molekularnu dijagnostiku čimbenika trombofilije: genotipizacija polimorfizama u genu za PAI-1 i metilentetrahidrofolat reduktazu (MTHFR), mutacije G20210A faktora II zgrušavanja (protrombina) i mutacije G1691A faktora V zgrušavanja (faktor V Leiden).
Rezultati: U bolesnika su utvrđena antifosfolipidna antitijela: lupus antikoagulant (omjeri LAC 3,0 i 2,76) i antikardiolipinska antitijela klase IgG (104,7 i 103,7 GPL-U/mL) u dva nezavisna mjerenja u razmaku od devet tjedana. Ovi rezultati uz kliničku sliku ukazuju na prisutnost antifosfolipidnog sindroma. Molekularnom dijagnostikom utvrđen je polimorfizam gena za PAI-1 (genotip 4G/5G), što je u skladu s izmjerenom povećanom koncentracijom PAI-1 u plazmi (4,9 IU/mL).
Zaključak: Laboratorijskom dijagnostikom trombofilije u opisanog bolesnika utvrđen je antifosfolipidni sindrom kao čimbenik rizika za nastanak VTE. Iako se polimorfizam PAI-1 ne smatra neovisnim čimbenikom rizika za nastanak VTE, moguće je da u bolesnika s utvrđenim čimbenikom trombofilije kao što je antifosfolipidni sindrom i ovaj polimorfizam ima ulogu u nastanku VTE. Infekcija i mirovanje koji su prethodili trombozi mogli bi biti dodatni čimbenici rizika za nastanak VTE u ovog bolesnika. Prikazani slučaj govori u prilog dosadašnjim saznanjima da je pojava VTE najčešće rezultat međudjelovanja genetskih i stečenih čimbenika rizika.
Ključne riječi: venska tromboembolija, antifosfolipidni sindrom, polimorfizam PAI-1
 
Pristiglo: 1. rujna 2006.                                                                                                           Prihvaćeno: 31. listopada 2006.
 
Uvod
 
Pojava venske tromboembolije (VTE) znatno je rjeđa u djece u odnosu na odraslu populaciju. Procjenjuje se da je pojavnost bolesti u djece oko 1:10 u odnosu na odrasle (1). Ispitivanja VTE u dječjoj dobi pokazala su da je u većine djece s dubokom venskom trombozom (DVT) i plućnom embolijom (PE) u podlozi genetska trombofilija (2,3,4,5). Dodatni čimbenici rizika (infekcija, imobilizacija, trauma, operativni zahvat, maligne bolesti), u kombinaciji s nasljednim čimbenicima trombofilije značajno povećavaju rizik nastanka VTE. Svaki slučaj VTE u dječjoj dobi zahtijeva temeljit klinički pristup i sveobuhvatnu laboratorijsku dijagnostiku koja će ukazati radi li se o izoliranom događaju, genetskoj trombofiliji ili kombinaciji genetskih i stečenih čimbenika rizika za nastanak ove bolesti.
 
Materijali i metode
 
Sve koagulacijske pretrage načinjene su na analizatoru Behring Coagulation System (BCS, Dade Behring, GmbH, Austria) s izvornim komercijalnim reagencijama. Određivanje rezistencije na aktivirani protein C (APCR) izvedeno je koagulacijskom metodom uporabom reagensa ProCÒ Global, a lupus antikoagulanta (LAC) uporabom reagencija LA1/LA2 iste tvrtke. Pretraga antikardiolipinskih antitijela (ACA) klasa IgG i IgM učinjena je enzimimunokemijskom metodom (ELISA, Orgentec Diagnostika, GmbH, Njemačka), kao i antitijela na dvostruku uzvojnicu DNA (anti-dsDNA) (ELISA, Pharmacia Diagnostics, Švedska). Određivanje mutacije G20210A faktora II i mutacije G1691A faktora V zgrušavanja (faktor V Leiden) načinjeno je analizom krivulje taljenja na uređaju Roche LightCycler® uporabom komercijalnih kitova (PCR-LightCycler Mutation Detection Kits, Roche, Njemačka). Polimorfizmi C667T u genu za metilentetrahidrofolat reduktazu (MTHFR) i 4G/5G u genu za inhibitor aktivatora plazminogena-1 (PAI-1) ispitani su metodom PCR-RFLP.
Prikaz bolesnika
Dječak u dobi od 14 godina došao je u hitnu ambulantu Klinike za pedijatriju zbog bolova i otoka desne potkoljenice, gdje je pregledan i zaprimljen na istu Kliniku. Unatrag mjesec dana dječak je bio ambulantno liječen antibioticima zbog infekta. Dva dana prije hospitalizacije uz bolove u desnoj nozi nastalo je otvrdnuće i oteklina desne potkoljenice. Zbog sumnje na DVT prvog dana hospitalizacije hitno je učinjen dupleks dopler dubokih vena desne noge, kojim je i dokazana DVT potkoljeničnih vena i vene popliteje. Uvedena je terapija niskomolekularnim heparinom (Fragmin®, 5000 IJ, s.c.). Petog dana boravka bolesnik je osjetio zaduhu i bolove u lijevoj strani prsišta. Magnetskom spiralnom kompjutoriziranom tomografijom toraksa dijagnosticirana je PE komplicirana plućnim infarktom, zbog čega je bolesnik iste noći premješten u koronarnu jedinicu Klinike za unutarnje bolesti. Uvedena je terapija nefrakcioniranim heparinom (s početnom dozom od 25.000 IJ/24 h, i.v.). U bolesnika je postupno postignut dobar klinički odgovor uz ciljne vrijednosti aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV) od 1,9 do 2,7. Nakon dva dana u terapiju je uz nefrakcionirani heparin uveden i oralni antikoagulans (Marivarin®). Određivanje APTV i protrombinskog vremena (PV) rađeno je svakodnevno prema protokolu za praćenje dvojne antikoagulantne terapije VTE. Nakon osam dana liječenje je nastavljeno na Klinici za pedijatriju nefrakcioniranim heparinom i Marivarinom®. Nefrakcionirani heparin isključen je nakon 11 dana i ponovno je uz Marivarin® uveden niskomolekularni heparin (Fragmin®, 5000 IJ, s.c.). Ova terapija trajala je mjesec dana. Liječenje je nastavljeno samo Marivarinom® i provodi se i nakon otpuštanja bolesnika iz bolnice do danas uz redovitu ambulantnu kontrolu PV (udjel, INR) u hematološkoj ambulanti Klinike za pedijatriju.
Iz osobne i obiteljske anamneze doznajemo da je bolesnik dijete iz prve trudnoće i prvog poroda. Nakon ove trudnoće majka je imala spontani pobačaj. Dječak ima urednu perinatalnu anamnezu te uredan rast i razvoj. U obiteljskoj anamnezi baka po ocu preboljela je moždani udar, a djed i baka po majci su srčani bolesnici. Majka boluje od šećerne bolesti. Nije poznata pojava DVT u obitelji u mlađoj dobi.
 
Rezultati
 
Rezultati svih laboratorijskih pretraga prikazani su u tablici 1. prema vremenskom slijedu učinjenih pretraga.
 
Tablica 1. Rezultati laboratorijskih pretraga načinjenih nakon dolaska u hitnu ambulantu (A), prvoga dana hospitalizacije neposredno nakon postavljene dijagnoze DVT uz početak terapije niskomolekularnim heparinom (B), petoga dana hospitalizacije kada je nastupila PE i započeta terapija nefrakcioniranim heparinom (C) i devet tjedana od dolaska u hitnu ambulantu, uz liječenje Marivarinom® (liječenje niskomolekularnim heparinom isključeno) (D)
 
Nakon dolaska u hitnu ambulantu Klinike za pedijatriju učinjene su opće koagulacijske i hematološke pretrage koje pokazuju lagano produženo APTV (1,26), povećanu koncentraciju fibrinogena (5,2 g/L) i snižen broj trombocita (106x109/L) (tablica 1., stupac A). Zbog sumnje na DVT istog dana određena je i koncentracija D-dimera koja je bila povišena (1,3 mg/L). Rezultati proširenih laboratorijskih pretraga koje su uključile i ispitivanje čimbenika trombofilije, učinjenih prvoga dana hospitalizacije neposredno nakon postavljene dijagnoze DVT prikazani su u tablici 1., stupac B. Broj trombocita ostao je snižen (90x109/L). Aktivnosti faktora FII do FXII bile su unutar referentnog intervala, a aktivnost faktora XIII bila je snižena (50,6%). Određivanjem aktivnosti inhibitora sustava zgrušavanja: antitrombina (AT), proteina C (PC) i proteina S (PS) dobivena je snižena aktivnost PS (50,1%), uz aktivnosti AT i PC unutar referentnog intervala. Testom ProCGlobal dobiven je granični rezultat za rezistenciju na aktivirani protein C (omjer APCR 0,81). Molekularnom dijagnostikom isključena je mutacija G1691A faktora V zgrušavanja (faktor V Leiden) kao jedan od mogućih čimbenika koji mogu dovesti do APC rezistencije. Molekularnom dijagnostikom ostalih nasljednih čimbenika trombofilije isključena je mutacija G20210A u genu za faktor II zgrušavanja (protrombin) i polimorfizam C667T u genu za MTHFR, a utvrđen je polimorfizam (genotip 4G/5G) u genu za PAI-1. Koncentracija PAI-1 u plazmi bila je povišena (4,9 IU/mL).
U bolesnika su dokazana antifosfolipidna antitijela: LAC i značajno povišen titar ACA klase IgG. S obzirom na to da su pretrage kojima se određuju antifosfolipidna antitijela izvedene nakon uvođenja terapije niskomolekularnim heparinom, iste su ponovljene nakon devet tjedana i isključivanja heparina iz terapijskog postupka, a uz terapiju Marivarinom® pri čemu su vrijednosti i dalje bile povišene (tablica 1., stupac D).
Nakon postavljene dijagnoze PE koja je uslijedila petoga dana hospitalizacije koncentracije D-dimera i fibrinogena bile su u porastu (tablica 1., stupac C).
 
Rasprava
 
Prikazom ovoga bolesnika iznijeli smo slijed kliničke i laboratorijske dijagnostike od trenutka dolaska u hitnu pedijatrijsku ambulantu, prijma na odjel i postavljanja dijagnoze te utvrđivanja mogućeg uzroka nastanka VTE.
Poznato je da laboratorijsku dijagnostiku čimbenika trombofilije nije poželjno izvoditi u akutnoj fazi bolesti, kao niti dok je bolesnik na antikoagulantnoj terapiji (5,6). U ovom slučaju to nije bilo moguće budući da je bolesnik od prvoga dana hospitalizacije do danas na antikoagulantnoj terapiji, a zbog utvrđenih čimbenika rizika kandidat je za dugotrajnu terapiju. Laboratorijske pretrage koje uključuju ispitivanje nasljednih i stečenih čimbenika trombofilije učinjene su prvoga dana hospitalizacije, neposredno nakon postavljanja dijagnoze DVT i započete terapije niskomolekularnim heparinom. Određivanje antifosfolipidnih antitijela, koje je ukazalo na prisutnost antifosfolipidnog sindroma (engl. antiphospholipid syndrome, APLS) u bolesnika, na koji rezultat može utjecati heparinska terapija, ponovljene su nakon ukidanja terapije niskomolekularnim i nefrakcioniranim heparinom.
U akutnoj fazi tromboze bolesnik je imao snižen broj trombocita. Prolazno sniženi broj trombocita u osoba s DVT često je rezultat povećane potrošnje tijekom akutne faze tromboze (6). Tijekom liječenja bolesnika broj trombocita povisio se na vrijednosti unutar referentnog intervala (175-234x109/L, podatci nisu prikazani). Snižena aktivnost faktora XIII koja je bila prisutna u akutnoj fazi bolesti rezultat je potrošnje u procesu aktivacije sustava zgrušavanja (6). Koncentracija D-dimera u početku kliničke sumnje na DVT bila je povišena (1,3 mg/L), a s razvojem PE uslijedio je daljnji porast (1,9 mg/L). Ovi rezultati govore u prilog kliničkoj značajnosti određivanja koncentracije D-dimera u dijagnostici DVT i PE (6,7).
U bolesnika su dokazana antifosfolipidna antitijela: LAC i ACA klase IgG u dva nezavisna mjerenja u razmaku od devet tjedana. Ovi rezultati, uz kliničku sliku VTE, ukazuju na prisutnost APLS u ovog bolesnika. Najčešća klinička manifestacija APLS je DVT donjih ekstremiteta, a u oko polovice slučajeva komplicira ju PE (8). U osoba s APLS tromboza može nastati spontano ili u prisutnosti drugog čimbenika rizika, nasljednog ili stečenog. Dijagnoza APLS postavlja se kada je zadovoljen jedan od kliničkih kriterija (venska ili arterijska tromboza, spontani pobačaj) i jedan od laboratorijskih kriterija (povećan titar ACA klase IgG i/ili IgM, prisutnost LAC u dva nezavisna određivanja u razmaku od šest ili više tjedana) (9). APLS je najčešći uzrok stečene trombofilije, a povezanost sindroma s učestalom pojavom VTE pokazana je u mnogim studijama (10-16).
Molekularnom dijagnostikom nasljednih čimbenika trombofilije utvrđen je polimorfizam PAI-1 (genotip 4G/5G), uz uredan nalaz ostalih molekularnih biljega. Iako se polimorfizam PAI-1 ne smatra neovisnim čimbenikom rizika za nastanak VTE, neki literaturni podatci upućuju na dodatnu ulogu ovoga polimorfizma u nastanku VTE u osoba koje su nosioci nasljednog ili stečenog čimbenika trombofilije (17-20). PAI-1 fiziološki je regulator aktivnosti fibrinolitičkog sustava, koji vezanjem na tkivni aktivator plazminogena inhibira aktivaciju plazminogena u plazmin te tako inhibira fibrinolitičku aktivnost. U osoba koje su nosioci 4G/5G polimorfizma u genu za PAI-1, povišena koncentracija PAI-1 u plazmi djeluje protrombotički upravo zbog poremećaja u fibrinolitičkom sustavu (6,20,21). Povećana koncentracija PAI-1 (4,9 IU/mL) u plazmi bolesnika u skladu je s utvrđenim 4G/5G genotipom za PAI-1 te govori u prilog tome da bi polimorfizam PAI-1, uz APLS, mogao imati dodatnu ulogu u nastanku VTE u našeg bolesnika.
Koagulacijskom metodom određena APCR ukazuje na graničnu vrijednost rezistencije na APC (omjer APCR 0,81). Molekularnom dijagnostikom isključena je mutacija G1691A faktora V zgrušavanja (faktor V Leiden), koja je u 90% slučajeva uzrok rezistencije na APC. Budući da se radi o bolesniku s antifosfolipidnim antitijelima LAC i ACA, moguće objašnjenje graničnog omjera APCR je interferencija antifosfolipidnih antitijela u sustavu aktiviranog proteina C (5,8).
Određivanjem aktivnosti inhibitora sustava zgrušavanja utvrđena je snižena aktivnost PS (50,1%). Međutim, interpretacija vrijednosti PS tijekom akutne bolesti je otežana. Oko 60% PS u cirkulaciji vezano je na C4b-vezujući protein (C4b-BP, engl. C4b-binding protein), dok je 40% PS u slobodnom obliku i djeluje kao sučimbenik APC u inaktivaciji faktora zgrušavanja Va i VIIIa. C4b-BP je reaktant akutne faze koncentracija kojega u plazmi značajno raste tijekom akutne faze bolesti, te se povećava i udio PS vezanog na C4b-BP, a smanjuje se udio slobodnog PS. Izmjerena smanjena aktivnost PS mogla bi stoga biti rezultat porasta koncentracije C4b-BP u infekciji koja je bila prisutna više tjedana prije nastanka tromboze, kao i porasta koncentracije C4b-BP u akutnoj fazi tromboze (5,6,22). Na temelju mjerenja aktivnosti PS u akutnoj fazi tromboze ne može se utvrditi radi li se o nasljednom nedostatku PS ili stečenom nedostatku uzrokovanom infekcijom i trombozom. Dijagnostika nasljednog nedostatka PS zahtijeva određivanje aktivnosti i koncentracije slobodnog oblika PS u plazmi nakon završenog liječenja DVT.
U zaključku se može reći da je laboratorijskom dijagnostikom trombofilije u opisanog bolesnika utvrđen APLS kao čimbenik rizika za nastanak VTE. Dodatno, iako se polimorfizam PAI-1 ne smatra neovisnim čimbenikom trombofilije, moguće je da u bolesnika s utvrđenim čimbenikom trombofilije kao što je APLS, ovaj polimorfizam može imati dodatnu ulogu u nastanku VTE. Infekcija i mirovanje koji su prethodili trombozi mogli bi biti dodatni čimbenici rizika za nastanak VTE u ovog bolesnika. Prikazani slučaj govori u prilog dosadašnjim saznanjima da je pojava VTE najčešće rezultat međudjelovanja genetskih i stečenih čimbenika rizika.
 
Literatura
 
1.     Levy ML, Granville RC, Hart D, Meltzer H. Deep venous thrombosis in children and adolescents. J Neurosurg 2004;101:32-7.
2.     Ehrenforth S, Junker R, Koch HG, Kreuz W, Munchow N, Scharrer I, Novak-Gottl U. Multicentre evaluation of combined prothrombotic defects associated with thrombophilia in childhood: The Childhood Thrombophilia Study Group. Eur J Pediatr 1999;158:97-104.
3.     Lawson SE, Butler D, Enayat MS, Williams MD. Congenital thrombophilia and thrombosis: a study in a single centre. Arch Dis Child 1999;81:176-8.
4.     Spek CA, Reitsma PH. Genetic risk factors for venous thrombosis. Mol Genet Metab 2000;71:51-61.
5.     Williams L, Swinehart C. Thrombophilia. U: McKenzie SB. Clinical laboratory hematology. Prentice Hall; New Jersey; 2004.p.760-82.
6.     Thomas L. Clinical laboratory diagnostics. 1st English ed. Frankfurt/Main; TH-Books-Verl-Ges.;1998.p.548-640.
7.     Pini M, Marchini L, Giordano A. Diagnostic strategies in venous thromboembolism. Haematologica 1999;84:535-40.
8.     Gezer S. Antiphospholipid syndrome. Dis Mon 2003;49:691-742.
9.     Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, Brey R et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definitive antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11.
10.   Gattorno M, Molinari AC, Buonocampagni A, Acquila M, Amato S, Picco P. Recurrent antiphospholipid-related deep vein thrombosis as presenting manifestation of systemic lupus erythematosus. Eur J Pediatr 2000;159:211-4.
11.   Medina G, Vera-Lastra O, Barile L, Salas M, Jara LJ. Clinical spectrum of males with primary antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus: a comparative study of 73 patients. Lupus 2004;13:11-6.
12.   Trojet S, Loukil I, Afrit MA, Mazlout H, Bousema F, Rokbani L, Kraiem A. Bilateral retinal vascular occlusion during antiphospholipid syndrome: a case report. J Fr Ophthalmol 2005;28:503-7.
13.   Yuen SY, Lau KF, Steinberg AW, Grattan-Smith PJ, Hodson EM. Intracranial venous thrombosis and pulmonary embolism with antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus. J Pediatr Child Health 2001;37:405-8.
14.   Pola E, Flex A, Papaleo P, Gaetani E, Delcogliano A, Pola P. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism after knee arthroscopy in athletes carrying the thrombophilic factor lupus anticoagulant. Arthroscopy 2005;21:103-7.
15.   Manco-Johnson MJ, Nuss R. Lupus anticoagulant in children with thrombosis. Am J Haematol 1995;48:240-3.
16.   Vucicevic-Trobok J, Bogdanov B, Trifkovic M. Pulmonary thromboembolism and deep venous thrombosis in the antiphospholipid syndrome – case report. Med Pregl 2003;56:85-8.
17.   Duque FLV, Mello NA. Thrombogenesis – thrombophilia. J Vasc Br 2003;2:105-18.
18.   Tassies D, Espinosa C, Munoz-Rodriguez FJ, Freire C, Cewera R, Monteagudo S, Maragall S et al. The 4G/5G polymorphism of the type 1 plasminogen activator inhibitor gene and thrombosis in patients with antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2000;43:2349-58.
19.   Segui R, Estelles A, Mira Y, Espana F, Villa P, Falco C, Vaya A et al. PAI-1 promoter 4G/5G genotype as an additional risk factor for venous thrombosis in subjects with genetic thrombophilic defects. Br J Haematol 2000;111:122-8.
20.   Yilmaz E, Akar E, Akar N. Effect of plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism in Turkish thromboembolic patients with and without prothrombin 20210 G-A. Turk J Hematol 2004;21:83-6.
21.   Sykes TCF, Fegan C, Mosquera D. Thrombophilia, polymorphisms, and vascular disease. J Clin Pathol 2000;53:300-6.
22.   Bauer KA, Rosendaal FR, Heit JA. Hypercoagulability: too many tests, too much conflicting data. Hematology 2002;1:353-68.