Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Prikaz slučaja

 
Marijana Žirović1, Andrea Tešija Kuna1, Nora Nikolac1, Mario Štefanović1, Elizabeta Topić1, Orjena Žaja-Franulović2, Zvonimir Jurčić2. Teška kolestaza kod novorođenčeta s PiZZ-genotipom alfa-1-antitripsina – prikaz slučaja. Biochemia Medica 2007;17(2):242-6.
1 Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb
2 Klinika za dječje bolesti, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb
*Adresa za dopisivanje: mzirovic [at] gmail [dot] com
 
Introduction
Neonatalna kolestaza definira se kao opstrukcija žučnih vodova uzrokovana strukturnim ili funkcionalnim anomalijama hepatobilijarnog sustava. Neonatalna kolestaza može biti intrahepatična ili ekstrahepatična. Kod djece se kolestaza pojavljuje sa žuticom, tamnom mokraćom, aholičnom stolicom i hepatomegalijom (1). Do intrahepatične kolestaze kod novorođenčadi, između ostalog, može dovesti i nedostatak α1-antitripsina (AAT). Nedostatak AAT je jedan od najčešćih nasljednih bolesti jetre koja dovodi do transplantacije jetre kod djece (2).
AAT je glikoprotein, inhibitor serinskih proteaza (elastaze, katepsina G i proteinaze 3). AAT najvećim dijelom izlučuju hepatociti, a manje alveolarni makrofagi i monociti (3). Gen za AAT koji je lociran na 14. kromosomu vrlo je polimorfan i do sada je već opisano preko 100 mutacija tog gena (4).
Fenotipovi AAT razlikuju se u sustavu proteaznog inhibitora (Pi) prema elektroforetskoj pokretljivosti i koncentraciji AAT u plazmi. Najčešći, normalan fenotip PiM srednje je elektroforetske pokretljivosti s normalnom koncentracijom AAT u serumu. Najčešći deficijentni oblici su PiZ i PiS koje karakterizira snižena koncentracija AAT u serumu te mala (S) ili vrlo mala (Z) brzina elektroforetske migracije (5).
Kod PiZZ koncentracija AAT u serumu je snižena na 15%, a kod homozigota za PiSS na 60% vrijednosti normalne koncentracije. Fenotip PiSZ smanjuje koncentraciju AAT u serumu na 30–35% od normalnih vrijednosti (6).
Nedostatak AAT se kod odraslih klinički očituje kao plućni emfizem, kronični bronhitis i astma, dok djeca imaju drugačije simptome. Kod novorođenčadi i djece nedostatak AAT može dovesti do produžene opstruktivne žutice s teškim poremećajem funkcije jetre koja kod otprilike 1–2% djece s nedostatkom AAT može dovesti i do smrtonosne ciroze (7-9).
Zanimljivo je da samo 10–15% djece s genotipom PiZZ razvija kliničku kolestazu u djetinjstvu s različitim tijekom bolesti (10).
U ovom radu prikazujemo slučaj novorođenčeta s teškom intrahepatičnom kolestazom povezanom s nedostatkom α1-antitripsina.
Pristiglo: 19. travnja 2007.                                                                                                Prihvaćeno: 25. rujna 2007.
 
 
Prikaz slučaja
Novorođenče staro 15 dana (tjelesne visine 0,61 m i težine 5,1 kg) primljeno je u Gastroenterološki odjel Klinike za dječje bolesti u Kliničkoj bolnici “Sestre milosrdnice” zbog blijede stolice i sumnje na kolestazu. Majka je primijetila blijedu stolicu već kod novorođenčeta starog 9 dana. Novorođenče nije imalo vidljivu žuticu, ali mokraća je bila tamno obojena. Dijete je hranjeno majčinim mlijekom uz dodatak komercijalne hrane.
Provjerom bolesnikove anamneze ustanovljeno je da je dječak rođen carskim rezom po izboru majke u 38. gestacijskom tjednu kao treće dijete. Nakon rođenja dječak je težio 2580 g, a bio je dugačak 48 cm. Nakon sedam dana otpušten je iz rodilišta s težinom 2390 g. Ustanovljeno je da su dječakovi roditelji i dvije sestre zdravi.
Prilikom primitka u Kliniku za dječje bolesti, novorođenče je naizgled bilo zdravo, dobrog općeg stanja. Zbog sumnje na opstrukciju žučnih vodova dječaku su načinjene biokemijske, hematološke i koagulacijske pretrage, kao i ultrazvučni pregled te scintigrafija s tehnecijem (engl. Technetium 99m-hepatic imino diacetic acid, HIDA).
Od općih biokemijskih pretraga dječaku su u serumu određeni: ukupni i konjugirani bilirubin, AST, ALT, GGT, ALP, 5’-NU, žučne kiseline, α1-antitripsin, α-fetoprotein, ukupni kolesterol, HDL- i LDL-kolesterol, trigliceridi, CRP, te imunoglobulini IgG, IgA i IgM. Uz gore navedene pretrage, određena mu je i sedimentacija eritrocita, diferencijalna krvna slika, vrijeme krvarenja i zgrušavanja, protrombinsko vrijeme, kao i fibrinogen. U tablici 1 prikazane su samo izmjerene vrijednosti izvan referentnih intervala, dok su ostale pretrage bile unutar granica referentnih intervala.
 
Tablica 1. Biokemijski parametri izmjereni kod dječaka starosti 15 dana i 4 mjeseca.
 
 
Povišene koncentracije ukupnog i konjugiranog bilirubina prisutne su već kod novorođenčeta starog 15 dana. Katalitička aktivnost GGT također je povišena. Aktivnosti drugih jetrenih enzima (AST, ALT i ALP) u granicama su referentnih intervala. Koncentracija žučnih kiselina bila je izrazito povišena. Zbog snižene koncentracije AAT u serumu načinjena je genotipizacija i fenotipizacija AAT (11, 12). Kod dječaka je pronađen genotip PiZZ. Koncentracija konjugiranog bilirubina u serumu novorođenčeta bila je također povišena, zbog čega je načinjena genotipizacija UDP glukuronozil-transferaze (UGT1A1) zbog sumnje na Gilbertov sindrom, ali polimorfizam nije nađen.
Dva scintigrama abdomena načinjena su 24 sata nakon uvođenja radioaktivne tvari. Druga HIDA načinjena je za potvrđivanje rezultata dobivenih prvom scintigrafijom. U oba slučaja radioaktivna tvar normalno se nakupljala u jetri, ali prolaz u crijeva nije zabilježen. Tom pretragom potvrđena je sumnja na tešku intrahepatičnu kolestazu.
Nakon uvođenja terapije za bolest jetre, novorođenče je otpušteno iz bolnice. Četiri mjeseca kasnije dječak je ponovno primljen u bolnicu bez znakova poboljšanja stanja. Katalitičke aktivnosti svih jetrenih enzima (GGT, AST, ALT i ALP) bile su izrazito povišene. Ultrazvukom jetre i abdomena nije primijećena promjena prvobitnog stanja, a jetra je bila normalne veličine.
Kada se otkrilo da novorođenče ima sniženu koncentraciju AAT u serumu, dječakovim roditeljima također je izmjerena koncentracija AAT u serumu te im je načinjena fenotipizacija i genotipizacija AAT. Majci je izmjerena koncentracija AAT u serumu od 1,01 g/L (referentni interval 1,30–3,00 g/L) s genotipom PiSZ. Kod oca je koncentracija AAT u serumu iznosila 1,50 g/L uz genotip PiMZ.
Za određivanje genotipa AAT načinjene su dvije reakcije umnažanja (S PCR i Z PCR) s dva para početnica. Svaka PCR-reakcija ima svoje produkte (S i Z produkte), a kombinacijom rezultata s dva gela očitan je konačni genotip (isti aleli u obje PCR-reakcije određuju genotip). Rezultati genotipizacije na gelu prikazani su na slici 1.
 
 
Slika 1. Prikaz rezultata S-PCR i Z-PCR-reakcije za genotipizaciju α1-antitripsina
Legenda:
1 – ZZ kontrola            5 – novorođenče – ZZ
2 – MZ kontrola           6 – majka – SZ
3 – MM kontrola          7 – otac – MZ
4 – destilirana voda    M – biljeg molekularne težine
 
Rasprava
Prikazani slučaj do sada je najteži neonatalni slučaj intrahepatične kolestaze uzrokovane nedostatkom 1-antitripsina u Kliničkoj bolnici “Sestre milosrdnice”. U razdoblju od 1977. godine do danas u KB “Sestre milosrdnice” opisano je oko 30 slučajeva nedostatka AAT kod homozigota ili heterozigota. Prvi slučaj nedostatka AAT u našoj bolnici opisan je već 1977. godine (13). Prije nekoliko godina objavljeno je i istraživanje o genotipizaciji AAT u nekoliko hrvatskih obitelji (14,15).
Koncentracija AAT u serumu novorođenčeta bila je snižena na 30–35% od donje granice referentnog raspona, što je više od očekivane koncentracije kod genotipa PiZZ. Razlog je vjerojatno u akutnom upalnom odgovoru kod kojeg raste koncentracija AAT.
Već je izvještavano o slučajevima djece koja su preminula zbog ciroze uzrokovane nedostatkom AAT u dobi do 7 godina (16). U našoj bolnici, opisani slučaj prvi je takve težine. Kod dječaka opisanog u ovom prikazu slučaja oštećenje jetre je uznapredovalo, što zahtijeva transplantaciju jetre.
Kod majke je pronađen genotip PiSZ α1-antitripsina. Zanimljivo je da je to prvi slučaj od ukupno 152 (0,66%) određena genotipa s genotipom PiSZ otkriven u našoj bolnici u 7 godina otkako se određuje genotip, odnosno prvi put u 11 godina fenotipizacije.
Slučaj teške kolestaze vrlo je rijedak i tek 6% djece razvija takav klinički tijek bolesti. Oko 15% bolesnika sa žuticom uzrokovanom kolestazom razvija mladenačku cirozu (17).
 
Zaključak
Kod dječaka je potvrđena teška intrahepatična kolestaza povezana s nedostatkom α1-antitripsina. Genotipizacijom i fenotipizacijom α1-antitripsina kod novorođenčeta i njegovih roditelja pronađen je genotip PiZZ kod dječaka, PiSZ kod njegove majke te genotip PiMZ kod oca. Genotip PiSZ je vrlo rijedak i otkriven je prvi put u 7 godina naše prakse određivanja genotipa, odnosno prvi put u 11 godina fenotipizacije.
 
Literatura
1.    Balistreri WE, Schubert WK. Liver disease in infancy and childhood. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver. Philadelphia: JB Lippincott; 1993.
2.    Steiner SJ, Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Serum levels of 1-antitrypsin predict phenotypic expression of the α1-antitrypsin. Digestive diseases and Sciences 2003;48:1793-6.
3.    Perlmutter DH. Alpha-1-antitrypsin deficiency. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Disease of Liver. 9. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2002;1206-29.
4.    American Thoracic Society Documents: Statement on the Care of the Child with Chronic Lung Disease of Infancy and Childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:356-96.
5.    Canva V, Piotte S. Aubert JP, Porchet N, Lecomte-Houcke M, Huet G et al. Heterozygous M3Mmalton alpha1-antitrypsin deficiency associated with end-stage liver disease: case report and review. Clin Chem 2001;47:1490-6.
6.    Teckman JH, Lindblad D. Alpha-1-antitrypsin deficiency: diagnosis, pathophysiology and management. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:14-20.
7.    Perlmutter DH, Brodsky JL, Balistreri WF, Trapnell BC. Molecular Pathogenesis of alpha-1-antitrypsin deficiency-associated liver disease: A meeting review. Hepatology 2007;45:1313-23.
8.    Richmond RJ, Zellner KM. α1-Antitrypsin deficiency: Incidence and implications. Dimens Crit Care Nurs 2005;24:255-60.
9.    Perlmutter DH. Pathogenesis of chronic liver injury and hepatocellular carcinoma in alpha-1-antitrypsin deficiency. Pediatr Res 2006;60: 233–8.
10. Hinds R, Hadchouel A, Shanmugham NP, Al-Hussaini A, Chambers S, Cheeseman P et al. Variable degree of liver involvement in siblings with PiZZ alpha-1-antitrypsin deficiency-related liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:136-8.
11. Jeppsson JO, Franzen B. Typing of genetic variants of alpha 1-antitrypsin by electrofocusing. Clin Chem 1982;28:219-25.
12. Cox DW, Billingsley GD, Siewertsen MA. α1-antitrypsin. In: Hommes FA, ed. Techniques in diagnostic human biochemical genetics: a laboratory manual. New York: Alan R Liss Inc, 1991;473-89.
13. Jurčić Z, Dogan K, Rudar D, Buneta L. Genetski hepatitis: prikaz bolesnika s alfa1 antitripsin deficitom. Zbornik radova, III kongres gastroenterologa Jugoslavije, Portorož, 14.-17. rujna, 1977;331-4.
14. Žuntar I, Topić E, Jurčić Z, Zubčić A. Genotyping of alpha-1-antitrypsin in family studies. Biochemia Medica 2000;3-4:129-35.
15. Žuntar I, Topić E, Jurčić Z. Genotyping of alpha-1-antitrypsin in deficient families in Croatia. Acta Pharm 2001;51:11-9.
16. Primhak RA, Tanner MS. Alpha-1 antitrypsin deficiency. Arch Dis Child 2001;85:2-5.
17. Crowther DC, Belorgey D, Miranda E, Kinghorn KJ, Sharp LK, Lomas DA. Practical genetics: alpha-1-antitrypsin deficiency and the serpinopathies. Eur J Hum Genet 2004;12:167-72.