Contact

Daria Pašalić
Editor-in-Chief
Department of Medical Chemistry, Biochemistry and Clinical Chemistry
Zagreb University School of Medicine
Šalata ul 2.
10 000 Zagreb, Croatia
Phone +385 (1) 4590 205; +385 (1) 4566 940
E-mail: dariapasalic [at] gmail [dot] com

Useful links

Izvorni znanstveni članak

 

Giuseppe Lippi1*, Nicola Tessitore2, Martina Montagnana1, Valeria Bedogna2, Gian Luca Salvagno1, Giovanni Targher3, Antonio Lupo2, Gian Cesare Guidi1. Utjecaj varijacija dobi i spola na stopu glomerularne filtracije izračunate jednadžbom MCQE. Biochemia Medica 2009;19(1):81-6.
 
1Odsjek za kliničku kemiju, Odjel za morfološke i biomedicinske znanosti; Sveučilište u Veroni, Verona, Italija
2Odsjek za nefrologiju, Sveučilište u Veroni, Verona, Italija
3Odsjek za endokrinologiju i bolesti metabolizma, Zavod za biomedicinske i kirurške znanosti, Sveučilište u Veroni, Verona, Italija
Corresponding author*:  ulippi [at] tin [dot] it
 
Sažetak
 
Uvod: U kliničkoj se praksi stopa glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate, GFR) rutinski određuje jednadžbom temeljenoj na koncentraciji kreatinina u serumu, razvijenoj i potvrđenoj u okviru studije MDRD (engl. Modification of Diet in Renal Disease Study, MDRD). Međutim, budući da jednadžba podcjenjuje smanjenje GFR, razvijena je jednadžba MCQE (engl. Mayo Clinic Quadratic Equation, MCQE).
Ispitanici i metode: Svrha ovoga istraživanja bila je analizirati utjecaj varijacije dobi i spola kod određivanja GFR pomoću jednadžbe MCQE. Iz baze podataka našega laboratorijskog informatičkog sustava uzeti su rezultati 16.631 određivanja koncentracije kreatinina u serumu provedenih na uzastopnim ispitanicima.
Rezultati: Razlika u određivanju GFR između muškaraca i žena bila je statistički značajna kod računanja objema jednadžbama (MDRD i MCQE). Statistički značajne razlike zabilježene su kod svih dobnih skupina u razredima od po deset godina kod računanja jednadžbom MCQE, a kod računanja jednadžbom MDRD samo kod ispitanika starijih od 51 godine. Zabilježena je i statistički značajna razlika u srednjoj vrijednosti GFR određenoj objema jednadžbama između različitih dobnih skupina u razredima od po deset godina kod oba spola.
Zaključak: Rezultati ove epidemiološke analize potvrđuju da se niti jednadžbom MCQE ne mogu nadomjestiti varijacije dobi i spola.
Ključne riječi: kreatinin; stopa glomerularne filtracije; bubrežna funkcija; MDRD; MCQE
 
Pristiglo: 13. studenoga 2008.                                                                                                    Prihvaćeno: 2. siječnja 2009.
 
Uvod
 
Stopa glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate, GFR) smatra se najboljim pokazateljem bubrežne funkcije, pa ju Američke nacionalna bubrežna zaklada (engl. National Kidney Foundation, NKF) inicijative i različiti programi usavršavanja (engl. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI; National Kidney Disease Education Program, NKDEP) preporučuju za dijagnosticiranje oštećenja bubrega i kategorizaciju težine bolesti (1). Tradicionalno se GFR ne može izmjeriti izravno, već se određuje mjerenjem mokraćnog klirensa egzogenih biljega filtracije. Međutim, zbog komplicirane uporabe, troškova, izloženosti radijaciji i administrativnih zahtjeva u radu s radionuklidima, te metode imaju ograničenu uporabu i svode se na istraživačku aktivnost (2). Stoga se danas preporuča određivanje GFR jednadžbama temeljenim na koncentraciji kreatinina u serumu u oba slučaja, kod analiziranja bubrežne funkcije (2) ili predviđanja kardiovaskularnih oštećenja (3). Dosada je predloženo nekoliko jednadžba, a trenutno se preporuča jednadžba razvijena u okviru studije MDRD (engl. Modification of Diet in Renal Disease, MDRD) (2). Ova je jednadžba prihvatljivija od tradicionalne Cockcroft-Gaultove jednadžbe za predviđanje GFR vrijednosti manje od 60 mL/min/1,73 m2 (izmjerene upotrebom radionuklida) i točnija je od slučajeva kada su izmjerene koncentracije kreatinina u serumu manje od 60 µmol/L ili ispravljene na 60 µmol/L ili isključene iz računanja GFR (4). Međutim, naglašava se da bi ova jednadžba mogla imati nekih nedostataka, budući da ne uspijeva korigirati rezultate za dob i spol (5) i nije uspješno ispitana na djeci, starijim osobama, trudnicama, bolesnicima s ozbiljnim komorbiditetima ili osobama ekstremne tjelesne veličine (1). Štoviše, budući da se pokazalo kako bi jednadžba MDRD mogla statistički značajno podcijeniti smanjenje GFR kad se ona mjeri referentnom metodom, razvijena je nova jednadžba MCQE (engl. Mayo Clinic Quadratic Equation, MCQE) (6). Stoga je glavna svrha ovoga istraživanja bila analizirati utjecaj varijacija dobi i spola na određivanje GFR ovom novom jednadžbom.
 
Ispitanici i metode
Ispitanici
Kod uzastopnih ispitanika, što su ih njihovi liječnici opće prakse uputili na rutinsku pretragu krvne slike, koncentracije kreatinina u serumu dobivene su iz baze podataka našega laboratorijskog informatičkog sustava u Sveučilišnoj bolnici u Veroni. Uzorci venske krvi su se rutinski prikupljali ujutro natašte.
Metode
Koncentracija kreatinina u serumu izmjerena je sustavom Roche/Hitachi Modular System P (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Njemačka) Jaffeovom kinetičkom metodom za određivanje kreatinina. Kvaliteta rezultata tijekom istraživanja ocjenjivala se redovnom unutarnjom kontrolom kvalitete te sudjelovanjem u programu vanjske procjene kvalitete rada.
Procjena GFR se u cijelom istraživanju računala jednadžbom MDRD (2):
GFR = 186 × (koncentracija kreatinina u serumu–1,154) × (dob–0,203) × 1,212 (ako je Afroamerikanac) × 0,742 (za ženski spol);
i jednadžbom MCQE:
GFR = exp [1,911 + (5,249/koncentracija kreatinina u serumu) – (2,114/koncentracija kreatinina u serumu 2) – 0,00686
× dob– 0,205 (za ženski spol)].
Ako je koncentracija kreatinina u serumu <71 μmol/L, zamjenjuje se vrijednošću 71 μmol/L (6).
Statistička analiza
Shapiro-Wilkinsonovim testom ispitana je normalnost razdiobe, a kako bi se ona poboljšala prije same analize su varijable logaritamski trasformirane. Kruskal-Wallisovim testom ispitano je postojanje statistički značajne razlike između GFR u podskupinama prema dobnim razredima. Statističke su analize napravljene pomoću statističkog programskog paketa SPSS verzija 12.0 (SPSS, Chicago, IL, SAD), a razina statističke značajnosti postavljena je na 0,05. Podaci su prikazani kao geometrijska sredina s intervalom pouzdanosti 95% (engl. confidence interval, CI).
 
Rezultati
 
Ukupni rezultati mjerenja koncentracije kreatinina u serumu dobiveni su za 16.631 ispitanika tijekom razdoblja od 1 godine (M/Ž = 7.231/9.400; dob 57 ± 15 godina; raspon: 21–79 godina). Srednje vrijednosti (95% CI) kreatinina, GFR izračunate iz koncentracije kreatinina jednadžbama MDRD i MCQE iznosile su 72 μmol/L (48–128 μmol/L), 78 mL/min/1,73 m2 (38–129 mL/min/1,73 m2) i 94 mL/min/1,73 m2 (35–134 mL/min/1,73 m2). Razlika u izračunatoj GFR između muškaraca i žena bila je statistički značajna, bez obzira kojom se jednadžbom računala [srednja vrijednost (95% CI)]: MDRD [91 (44–127) prema 87 (48–138) mL/min/1,73 m2; P < 0,001] ili MCQE [109 (46–142)prema 95 (65–120) mL/min/1,73 m2; P < 0,001)]. Zabilježena je statistički značajna razlika između muškaraca i žena u svim dobnim skupinama u razredima od po deset godina kod izračuna jednadžbom MCQE i kod ispitanika starijih od 51 godine kod izračuna jednadžbom MDRD (Tablica 1.). Statistički značajna razlika između različitih dobnih razreda kod oba spola zabilježena je također kod srednjih vrijednosti GFR izračunatih objema jednadžbama (svi P < 0,001).
 
Tablica 1. Vrijednosti stope glomerularne filtracije (geometrijska srednja vrijednost i 95% interval pouzdanosti) izračunate jednadžbom MDRD i jednadžbom MCQE prema dobu i spolu
 
 
Regresijskom raščlambom otkrila se obrnuta povezanost između dobi i izračunate GFR objema jednadžbama: MDRD (muškarci: standardizirani beta koeficijent: –0,384; P < 0,001; žene: standardizirani beta koeficijent = –0,437; P < 0,001) i MCQE (muškarci: standardizirani beta koeficijent = –0,639; P < 0,001; žene: standardizirani beta koeficijent = –0,816; P < 0,001) s konstantnom srednjom vrijednošću pada od 7% za svako slijedeće desetljeće dobi kod oba spola za obje jednadžbe.
 
Rasprava
 
Kronična bubrežna bolest predstavlja velik zdravstveni problem diljem svijeta; broj slučajeva i prevalencija su se učetverostručili u zadnjih dvadesetak godina (1,2). GFR se smatra najboljim sveobuhvatnim pokazateljem bubrežne funkcije za potrebe dijagnosticiranja, klasifikacije i odgovarajućeg liječenja kronične bubrežne bolesti. Zbog dobro poznatih ograničenja određivanja koncentracije kreatinina u serumu kao pokazatelja funkcije bubrega, međunarodne organizacije preporučuju jednadžbu za procjenu GFR temeljenu na koncentraciji kreatinina u serumu te na drugim demografskim i kliničkim varijablama. Također se kliničkim laboratorijima preporuča da izdaju nalaz procjene GFR kadgod se zatraži provjera koncentracije kreatinina u serumu (7). Prema tome, stručnjaci u laboratorijima moraju prihvatiti važnost pouzdanog određivanja GFR, kako bi se poboljšala i dijagnostika i liječenje bolesnika. Iako je izračun GFR jednadžbom MDRD u širokoj uporabi, (ta je jednadžba izvedena iz mokraćnog klirensa 125I-iotalamata na velikom uzorku gdje su se uzele u obzir razlike u koncentraciji kreatinina između spolova), pokazano je da bi nedavno izvedena jednadžba MCQE mogla poboljšati predviđanje GFR, osobito kod ispitanika sa šećernom bolešću (8). Novija izvješća ukazuju na činjenicu da se izračunom objema jednadžbama (MDRD i MCQE) dobije ista granična vrijednost GFR (60 mL/min 1,73 m2) kod oba spola. Nedavno su Khatami i sur. naglasili da se jednoznačno određena GFR izračunata jednadžbom MDRD ne može rabiti za različite dobi i spol (9), budući da je razlika između muškaraca i žena statistički značajna i budući da postoji obrnuta povezanost između dobi i GFR kod oba spola. Međutim, ne postoje informacije o mogućem utjecaju varijacija dobi i spola na GFR izračunatu jednadžbom MDRD. Iako je nedavno postavljena hipoteza da bi izračun GFR novom jednadžbom mogao biti točniji (6), rezultati ove epidemiološke analize potvrdili su da niti jednadžba MCQE ne može nadoknaditi varijacije dobi i spola, jer zahtijeva uporabu različitih korektivnih parametara. Osobito valja naglasiti da bi statističke razlike između spola i dobnih razreda od po deset godina mogle biti rezultatom činjenice da manja tjelesna veličina ima niže metaboličke zahtjeve te da je, prema tome, nižim osobama potrebna manja funkcija bubrega. Kao logična posljedica slijedi da nedostatak referentnih raspona prilagođenih dobi i spolu kod procjena objema jednadžbama (MDRD i MCQE) ukazuje na to da bi mnogim bolesnicima sa srednjim do teškim bubrežnim oštećenjem mogla biti pogrešno postavljena dijagnoza.
Svjesni smo da bi rezultati ovoga istraživanja mogli imati neka ograničenja. Retrospektivna revizija zapravo predstavlja samo populaciju obrađenu u našem laboratoriju, stoga nam nedostaju klinički podaci s uputnica i analiza kontrolnih pregleda. Stoga je, kako bi se potvrdili preliminarni rezultati, potrebno provesti daljnja prospektivna istraživanja po mogućnosti na heterogenijoj populaciji. Štoviše, GFR nismo mogli procijeniti pomoću zlatnog standarda. Važno je naglasiti da se izračunom GFR sadašnjim referentnim pristupom, koji uključuje klirens egzogenih biljega filtracije, ne može procijeniti filtracija kod zdravih ispitanika. Upotreba jednadžba u koje je uključena koncentracija cistatina C samo je kod djece mlađe od 14 godina bolja od procjene temeljene na koncentraciji kreatinina (2).
 
Literatura
 
 1.   National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-S246.
 2.   Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et al. National Kidney Disease Education Program Laboratory Working Group. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006;52:5-18.
 3.   Ruilope LM, Zanchetti A, Julius S, McInnes GT, Segura J, Stolt P, et al. VALUE Investigators. Prediction of cardiovascular outcome by estimated glomerular filtration rate and estimated creatinine clearance in the high-risk hypertension population of the VALUE trial. J Hypertens 2007;25:1473-9.
 4.   Saleem M, Florkowski CM, George PM, Woltersdorf WW. Comparison of two prediction equations with radionuclide glomerular filtration rate: validation in routine use. Ann Clin Biochem 2006;43:309-13.
 5.   Khatami Z, Handley G, Narayanan K, Weaver JU. Applicability of estimated glomerular filtration rate in stratifying chronic kidney disease. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:297-305.
 6.   Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141:929-37.
 7.   Chi-YuanHsu, Chertow GM, Curhan GC. Methodological issues in studying the epidemiology of mild to moderate chronic renal insufficiency. Kidney Int 2002;61:1567-76.
 8.   Rigalleau V, Lasseur C, Raffaitin C, Perlemoine C, Barthe N, Chauveau P, et al. The Mayo Clinic quadratic equation improves the prediction of glomerular filtration rate in diabetic subjects. Nephrol Dial Transplant 2007;22:813-8.
 9.   Khatami Z, Handley G, Narayanan K, Weaver JU. Applicability of estimated glomerular filtration rate in stratifying chronic kidney disease. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:297-305.