Contact

Ana-Maria Šimundić
Editor-in-Chief
Clinical Institute of Chemistry
Sestre milosrdnice University hospital
Vinogradska 29
10 000 Zagreb, Croatia

Phone: +385 1 3787 184
Fax: +385 1 3768 280

e-mail address: editorial_office [at] biochemia-medica [dot] com
 

Useful links

Events

Porto 2015

 

bolesti centralnog živčanog sustava

P02-1 (Usmeno priopćenje)

 
Jadrić R1, Hasić S1, Kiseljaković E1, Ćorić J2, Huskić J1, Winterhalter-Jadrić M1. P02-1: Utjecaj koncentracije feritina i CRP na aterogeni indeks. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S108.
 
1Zavod za fiziologiju i biokemiju, Medicinski fakultet, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
2Zavod za kliničku kemiju i biokemiju, KUC Sarajevo, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
 
Adresa za dopisivanje: rjadric [at] hotmail [dot] com
 
Sažetak
Uvod: Istražili smo koncentraciju feritina i C-reaktivnog proteina (CRP) te njihovu povezanost kao biljega kardiovaskularnih bolesti.
Materijali i metode: Ispitanici su bili dobrovoljni davaoci krvi, podijeljeni u skupine prema starosti i spolu. Kao kontrolnu skupinu postavili smo trudnice. Uzorci krvi sakupljeni su venupunkturom te analizirani kako bi se odredila koncentracija feritina i CPR te se izračunao aterogeni indeks iz lipidnog profila bolesnika.
Rezultati: Izmjerili smo niže vrijednosti koncentracije feritina u podskupini plodnih žena sa statistički značajnim razlikama između skupina muškaraca i žena iste dobi, kao i kod usporedbe sa skupinom žena u menopauzi. Koncentracija feritina nije bila u statistički značajnoj vezi s koncentracijom CRP, no kod bolesnika s visokom koncentracijom feritina bilo je vjerojatnije da će im i koncentracija CRP biti visoka. Svi bolesnici s visokom koncentracijom CRP imali su i viši aterogeni indeks.
Zaključak: Naši rezultati naglašavaju važnost praćenja koncentracije feritina i CRP kao parametara koji utječu na buduće kardiovaskularne događaje.
 
 
P02-2 (Usmeno priopćenje)
 
Horvat V1, Jurić S1, Butković-Soldo S1, Mandić D2, Mandić S1, Majetić-Cetina N1. P02-2: Vrijednost određivanja proteina S100 kod akutnog cerebrovaskularnog inzulta. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S108-S109.
 
1Odjel za kliničku laboratorijsku dijagnostiku, Klinička bolnica Osijek, Osijek, Hrvatska
2Zavod za javno zdravstvo Osječko-Baranjske Županije, Osijek, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: phorvat [dot] vesna [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Uvod: Protein S100 je kiseli protein koji veže kalcij, a glavna je strukturna komponenta citosola uglavnom astroglijalnih stanica. Strukturno cerebralno oštećenje dovodi do oslobađanja tog proteina u cerebrospinalnu tekućinu i krv. Cilj ove preliminarne prospektivne studije bio je ispitati vrijednost ranog određivanja S100 proteina u akutnom cerebrovaskularnom inzultu (ICV).
Materijali i metode: Ispitano je 35 bolesnika (14 muškaraca i 21 žena) u dobi od 58 do 88 godina koji su primljeni na Kliniku za neurologiju, Kliničke bolnice Osijek sa simptomima akutnog cerebrovaskularnog inzulta (ICV). Unutar 24 sata od pojave simptoma učinjen je CT mozga te je uzet uzorak krvi. Koncentracija S100 proteina izmjerena je ECLIA metodom na Elecsys 2010 (ROCHE) imunokemijskom analizatoru. Za kontrolnu skupinu izabrana su 33 ispitanika (15 muškaraca i 18 žena) u dobi od 45 do 81 godine, koji nisu neurološki pacijenti. Usporedili smo koncentracije S100 proteina kod pacijenata s dijagnozom akutnog ICV s kontrolnom skupinom. Rezultati su obrađeni Mann-Whitney Rank Sum testom.
Rezultati: Bolesnici s akutnim ishemijskim cerebrovaskularnim inzultom imali su statistički značajnu veći medijan vrijednosti S-100 u serumu u odnosu na kontrolnu skupinu (P = 0,002), a manji u odnosu na pacijente s akutnim hemoragijskim cerebrovaskularnim inzultom (P = 0,003). Rani CT mozga potvrdio je ishemiju samo kod manjeg broja pacijenata.
Zaključak: Obzirom da se rane ishemijske promjene često ne uočavaju na CT-u u prvih 24 sata čini se da bi protein S100 mogao biti koristan serumski biljeg akutnog ishemijskog cerebrovaskularnog inzulta.
 
 
P02-3
 
Mladina B, Šupe Domić D, Stanišić L, Čepić K, Dujmov I. P02-3: Povezanost koncentracije mijeloperoksidaze s dobi i spolom. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S109-S110.
 
Klinički bolnički centar Split, Split, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: blanka [dot] mladina [at] kbsplit [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Mijeloperoksidaza (MPO) je hemoprotein smješten u azurofilnim granulama polimorfonuklearnih neutrofila i makrofaga te izlazi u ekstracelularnu tekućinu za vrijeme upalnog procesa stvarajući oštećenja na mjestu upale. MPO je nađena u aterosklerotičnom plaku čija koncentracija ukazuje na tijek bolesti kod pacijenata s prisutnom boli u prsima. Stoga bi se MPO trebala koristiti uz povijest bolesti, EKG i srčane biomarkere kako bi pomogla pri odluci o daljnjim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.
Cilj: Cilj ovoga rada bio je ispitati koncentraciju MPO kod zdravih ispitanika na području splitsko-dalmatinske županije te utvrditi postoji li povezanost između koncentracije MPO i dobi ispitanika.
Ispitanici i metode: Odredili smo koncentraciju MPO u 73 uzorka zdravih ispitanika i to kod 33 muškarca (u dobi od 29 do 81 godine) i 40 žena (u dobi od 24 do 79 godina). Koncentraciju MPO u plazmi odredili smo kemiluminiscentnom analizom sa mikročesticama (CMIA) na analizatoru Architect i1000SR firme ABBOT.
Rezultati: Dobivene vrijednosti koncentracije MPO za žene su 89,8 ± 89,6 pmol/L, a za muškarce 87,6 ± 74,9 pmol/L. Uspoređivanjem vrijednosti koncentracije MPO s godinama kod žena dobili smo koeficijent korelacije r = 0,07; P = 0,659, dok je kod muškaraca koeficijent korelacije r = -0,26; P = 0,137.
Zaključak: Koncentracije MPO dobivene u našem laboratoriju u užem su rasponu od referentnih vrijednosti koje navodi proizvođač, što ukazuje na utjecaj vanjskih čimbenika kao što su podneblje, ishrana, uvjeti okoliša, te životne navike. Prema našim rezultatima nije pronađena povezanost koncentracije MPO s dobi kod žena i muškaraca.
 
 
P02-4
 
Hasic S, Jadrić R, Kiseljaković E, Winterhalter-Jadrić M. P02-4: Biokemijski biljezi oštećenja miokarda na modelu štakora. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S110-S111.
 
Zavod za fiziologiju i biokemiju, Medicinski fakultet, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
 
Adresa za dopisivanje: sabahetahasic [at] yahoo [dot] com
 
Sažetak
Uvod: Ovo istraživanje provedeno je s ciljem utvrđivanja mogu li srčani troponin T (cTnT) i mioglobulin otkriti oštećenje miokarda kod štakora izazvan uzimanjem isoproterenola (ISO).
Materijali i metode: 24 štakora (N = 24) je podijeljeno u četiri skupine: kontrolna (N = 8), ISO I (N = 8), ISO II (N = 8) i ISO III skupina (N = 8). Odraslim Wistar štakorima, albino mužjacima dana je pojedinačna doza od 250 mg/kg kako bi se izazvalo oštećenje miokarda. Štakorima kontrolne grupe dana je fiziološka otopina. ECLA imunokemijskom metodom izmjerena je koncentracija srčanog troponina T i mioglobulina u serumima štakora kontrolne grupe i 30, 60, 120 minuta nakon primanja ISO. Dobiveni podaci analizirani su dvosmjernim testom i Studentovim t-testom. Statistička značajnost postavljena je na 0,05.
Rezultati: Rezultati su prikazani kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SD). Srednja vrijednost koncentracije cTnT u krvi bila je statistički značajno povišena kod svih ISO skupina. Između ISO skupina nije bilo statistički značajne razlike u koncentraciji cTnT (P < 0,05). Primjećeno je statistički značajno povišenje koncentracije mioglobulina u krvi kod ISO III skupine u usporedbi s kontrolnom skupinom (P < 0,05). Između ISO skupina nije bilo statistički značajnih razlika u koncentraciji mioglobulina u krvi.
Zaključak: Istraživanje je pokazalo da upotrebljena doza ISO od 250 mg/kg kod štakora izaziva oštećenje miokarda. Mioglobulin je pokazao slabiju osjetljivost vjerojatno uslijed svog brzog protoka i ukljanjanja iz organizma kroz bubrege.
 
 
P02-5
 
Vogrinc Ž, Trbojević-Čepe M, Ljubić H, Sertić J. P02-5: Leptin i male, guste LDL čestice. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S111-S112.
 
Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: zvogrinc [at] kbc-zagreb [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Leptin je peptidni hormon porijeklom iz adipocita koji ima važnu ulogu u regulaciji hranjenja te potrošnji energije u tijelu. Koncentracija leptina u krvi proporcionalna je količini masnog tkiva i značajno je povišena kod pretilih osoba. Zbog različitih potencijalno proaterogenih djelovanja u koje je leptin uključen kao npr. indukcija disfunkcije endotela ili promocija oksidativnog stresa, istražuje se uloga leptina kao mogućeg rizičnog čimbenika za nastanak i razvoj ateroskleroze. U radu je ispitivana povezanost između serumskih koncentracija leptina i pojave malih, gustih LDL čestica koje predstavljaju važan rizični čimbenik za nastanak ateroskleroze s ciljem da se utvrdi imaju li promjene u koncentraciji leptina utjecaja na stvaranje malih LDL čestica.
Materijali i metode: Skupini ispitanika sa sumnjom na metabolički sindrom i dokazanom dislipidemijom (N = 52) napravljena fenotipizacija LDL čestica i određene su koncentracije leptina u serumu. Fenotipizacija LDL čestica je napravljena elektroforetskom metodom na gradijentnom poliakrilamidnom gelu razvijenom u našem laboratoriju, a koncentracije leptina određivane su komercijalnom metodom ELISA (Mediagnost, Njemačka). Kontrolnu skupinu su činile 54 zdrave osobe s koncentracijama lipidnih parametara unutar preporučenih vrijednosti, te normalnom distribucijom veličina LDL čestica.
Rezultati: U skupini osoba s dislipidemijom kod 27/52 dokazan je i patološki LDL fenotip B. Prosječne koncentracije serumskog leptina u ovoj podskupini ispitanika iznosile su 14,5 ug/L i bile više u odnosu na kontrolnu skupinu (8,1 ug/L), ali i u odnosu na čitavu skupinu dislipidemičnih osoba (11,4 ug/L).
Zaključak: Više vrijednosti leptina u skupini ispitanika s LDL fenotipom B ukazuju na moguću povezanost leptina s mehanizmima koji dovode do nastanka malih LDL čestica.
 
 
P02-6
 
Coen Herak D1, Miloš M1, Leniček Krleža J2, Zrinski Topić R3, Dodig S3, Zadro R1. P02-6: Povezanost koncentracija C-reaktivnog proteina i arterijskog ishemijskoga moždanog udara u djece. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S112-S113.
 
1Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
2Zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinika za dječje bolesti, Zagreb, Hrvatska
3Odjel za kliničko laboratorijsku dijagnostiku, Dječja bolnica Srebrnjak, Zagreb, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: desireecoen [at] yahoo [dot] com
 
Sažetak
Uvod: Povišene koncentracije C-reaktivnog proteina visoke osjetljivosti (hs-CRP) su povezane s povećanim rizikom za aterosklerozu u odraslih. Za razliku od toga, podatci za djecu su nedostatni, što nas je navelo na ispitivanje moguće povezanosti koncentracija hs-CRP i arterijskog ishemijskoga moždanog udara (AIS) u djece.
Materijali i metode: U istraživanje je uključeno 41 dijete (25 dječaka, 16 djevojčica) starosne dobi < 18 godina s utvrđenom dijagnozom AIS, svrstanih u 2 skupine, dječji AIS (N = 21) i perinatalni/neonatalni AIS (N = 20). Kontrolnu skupinu je predstavljalo 56 zdrave djece (36 dječaka, 20 djevojčica) starosne dobi 2-17 godina. Koncentracije hs-CRP su izmjerene imunonefelometrijskom metodom s česticama lateksa (CardioPhase hsCRP, Siemens Medical Solutions Diagnostics).
Rezultati: Uporabom granične vrijednosti od 0,84 mg/L (90 percentila) dobivena je statistički značajna razlika povišenih vrijednosti hs-CRP (P = 0,014) u skupini djece s AIS (29,3%) u odnosu na kontrolnu skupinu (8,9%). Iako je medijan vrijednosti hs-CRP bio dvaput viši u skupini dječjeg AIS (0,47 mg/L) u odnosu na kontrolnu skupinu (0,22 mg/L), nije dobivena statistički značajna razlika (P = 0,154). Vrijednosti medijana hs-CRP nisu se statistički značajno razlikovale (P = 0,784) između skupine dječjeg AIS (0,47 mg/L) i skupine djece s perinatalnim/neonatalnim AIS (0,24 mg/L). U skupini djece s AIS približno triput viša vrijednost medijana hs-CRP dobivena je u dječaka (0,47 mg/L) nego u djevojčica (0,16 mg/L), dok je razlika prema spolu bila manje izražena u kontrolnoj skupini (dječaci: 0,26 mg/L, djevojčice: 0,19 mg/L).
Zaključak: Dobiveni rezultati ukazuju na tendenciju povišenih vrijednosti hs-CRP u skupini dječjeg AIS, posebice u dječaka, što može objasniti njihovu češću zastupljenost u dječjem AIS.
 
 
P02-7
 
Kačkov S1, Šimundić AM2, Nikolac N2, Bilušić M1. P02-7: Povezanost metaboličkih poremećaja (hiperglikemije, dislipidemije) s hiperurikemijom u općoj populaciji. Biochemia Medica 2009;19(Suppl1):S113-S114.
 
1Medicinsko-biokemijski laboratorij, Poliklinika Bonifarm, Zagreb, Hrvatska
2Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska
 
Adresa za dopisivanje: skackov [at] bonifarm [dot] hr
 
Sažetak
Uvod: Mokraćna kiselina je povezana s mnogim sastavnicama metaboličkog sindroma, inzulinskom rezistencijom, mikroalbuminurijom, nealkoholnom masnom bolesti jetre i dr. Hiperurikemija je prisutnija u muškaraca i osoba prekomjerne tjelesne težine. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi prevalenciju hiperurikemije i njen odnos s koncentracijom glukoze natašte i lipidnim statusom u općoj populaciji.
Materijali i metode: Ovo retrospektivno istraživanje je obuhvatilo 6.476 ispitanika starijih od 18 godina, koji su upućivani u laboratorij radi rutinskih krvnih pretraga u razdoblju od lipnja 2007. do veljače 2009. U uzorcima krvi koji su prikupljeni natašte određena je koncentracija glukoze, triglicerida, ukupnog kolesterola, HDL-kolesterola, LDL-kolesterola i mokraćne kiseline. Ispitanici su podijeljeni u skupine s normalnim i povišenim koncentracijama mjerenih parametara. Granične vrijednosti za glukozu preuzete su prema kriterijima ATP III, za koncentracije lipida su korištene preporučene vrijednosti, a za mokraćnu kiselinu gornja granica referentnog raspona prema harmoniziranim vrijednostima Hrvatske komore medicinskih biokemičara.
Rezultati: Hiperurikemija je opažena u 13,9% opće populacije i bila je učestalija u muškaraca, nego u žena (26% vs. 6%; P < 0,001). Ispitanici sa hiperurikemijom imali su češće povećanu koncentraciju glukoze (9,3% prema 3,7%; P < 0,001), triglicerida (46,9% prema 17,6%; P < 0,001), ukupnog kolesterola (69,6% prema 51,9%; P < 0,001), LDL-kolesterola (64,5% prema 46,4%; P < 0, 001), HDL-kolesterola (24,3% prema 13%; P < 0,001) u usporedbi s ispitanicima čije su koncentracije mokraćne kiseline u serumu bile unutar referentnog raspona.
Zaključak: Hiperurikemija je povezana s koncentracijom glukoze natašte i dislipidemijom u općoj populaciji.

Izvorni znanstveni članak

 
Nedjeljka Ruljančić, Ana Malić, Mate Mihanović. Koncentracija serumskog kolesterola u psihijatrijskih bolesnika. Biochemia Medica 2007;17(2):197-202.
Psihijatrijska bolnicaSveti Ivan”, Zagreb, Hrvatska
*Adresa za dopisivanje: n_ruljancic [at] yahoo [dot] com
 
Sažetak
Uvod: Ranije studije pokazale su povezanost niske koncentracije ukupnog kolesterola u krvi i suicidnog ponašanja. Cilj je istraživanja bio ustanoviti postoje li razlike u koncentraciji serumskog kolesterola među bolesnicima s različitim psihijatrijskim poremećajima.
Materijali i metode: Uzorak se sastojao od 677 psihijatrijskih bolesnika raspoređenih u skupine po dijagnozama prema MKB-10 (F10, F20, F23, F25, F32, F43, F60, X61, X70). Koncentracija ukupnog kolesterola određena je standardnom metodom natašte drugoga dana od primitka na liječenje u Psihijatrijsku bolnicu “Sveti Ivan” u razdoblju od 1. siječnja 2005. do 1. travnja 2005. godine.
Rezultati: Nađena je statistički značajno niža koncentracija kolesterola kod bolesnika s nenasilnim pokušajem suicida u odnosu na bolesnike koji nisu pokušali suicid, a boluju od shizofrenije (P = 0,039), shizoafektivnog poremećaja (P = 0,019), depresivnog poremećaja (P = 0,002), reakcije na stres (akutne i posttraumatske) (P = 0,019) i poremećaja ličnosti (P = 0,011). Nije utvrđena statistički značajna razlika koncentracije kolesterola između bolesnika sa sindromom ovisnosti (P = 0,100) i psihotičnog poremećaja (P = 0,179) u odnosu na koncentraciju kolesterola kod bolesnika s nenasilnim pokušajem suicida.
Zaključak: Koncentracije serumskog kolesterola razlikuju se među psihijatrijskim bolesnicima s različitim dijagnozama, a značajno su niže kod bolesnika s nenasilnim pokušajem suicida od bolesnika sa shizofrenijom, shizoafektivnim poremećajem, depresijom, reakcijom na stres te poremećajem ličnosti.Rezultati istraživanja potvdili su hipotezu o povezanosti niske koncentracije ukupnog kolesterola i suicidnog ponašanja kod psihijatrijskih bolesnika.
Ključne riječi: kolesterol u krvi, suicid, čimbenici rizika
Pristiglo: 23. veljače 2007.                                                                                            Prihvaćeno: 14. kolovoza 2007.
 
 
Uvod
U suvremenoj medicini dugo postoji znatno zanimanje za istraživanjepovezanosti koncentracije kolesterola u serumu i suicida, koji predstavlja velik problem u liječenju psihijatrijskih bolesnika. Uočena je povećana učestalost smrti suicidom kod osoba koje su sudjelovale u kliničkim ispitivanjima lijekova za snižavanje koncentracije kolesterola u krvi (1). Tako je serumski kolesterol slučajno postao predmetom ispitivanja kao mogući biologijski čimbenik rizika kod osoba koje su umrle neprirodnom smrću. Mnoge kasnije studije su doista pokazale da nizak serumski kolesterol predstavlja čimbenik rizika za suicid (2-4). Druge pak studije nisu uspjele potvrditi tu tezu (5,6). Istraživao se i neurobiološki aspekt suicida. Kolesterol je prisutan u središnjem živčanom sustavu (oko 20%), a važan je i u smislu stanične strukture i njene funkcije. Način na koji niska koncentracija kolesterola može biti povezana s funkcijom mozga još nije razjašnjena. Postoje brojne hipoteze, a jedna od najcitiranijih je Engelberg-ova (1992.) koja kaže da se niska koncentracija kolesterola u serumu odražava smanjenjem koncentracije kolesterola u mozgu te time snižava sadržaj kolesterola u moždanim stanicama (glija stanice, neuroni, astrociti). Pretpostavlja se da nizak kolesterol može smanjiti aktivnost serotoninskih receptora i serotoninskog transportera zbog smanjene lipidne mikroviskoznosti neuronske membrane, jer povećava fluidnost membrane neuronskih stanica (7). Međutim, nisu sve studije pokazale takve promjene povezane s niskom koncentracijom kolesterola. Nasuprot tome, pokazana je povećana aktivnost serotoninskog transportera, te s tim povezano povećano preuzimanje serotonina (8). Proučavani su i drugi mogući mehanizmi kao što je modulacija funkcije serotoninskog receptora te sudjelovanje kolesterola u formiranju sinapse (9-11). Prema tome, može se zaključiti kako kolesterol ima razne uloge u sinaptičkom prijenosu u različitim smjerovima, tj. preko modulacije neurotransmiterskog sustava promjenom membranske fluidnosti, izravnom molekularnom interakcijom ili reguliranjem sinaptogeneze.
Obzirom na veliko zanimanje za utvrđivanje veze između serumskog kolesterola i suicidnog ponašanja prisutno u literaturi, te na kontraverzne dokaze, cilj ovoga rada bio je ispitati postoji li razlika u koncentraciji kolesterola u krvi među bolesnicima s različitim psihijatrijskim dijagnozama.
 
Materijali i metode
Ispitanici
Uključeni su svi bolesnici primljeni na liječenje u Psihijatrijsku bolnicu „Sveti Ivan’’ u razdoblju od 1. siječnja 2005. do 1. travnja 2005. godine. Bolesnici s psihijatrijskim dijagnozama niske učestalosti nisu bili uključeni u istraživanje.Od ostalih ukupno 677 bolesnika krv je uzeta tijekom rutinske obrade natašte drugog dana od prijma. Bolesnici su podijeljeni po dijagnozama prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema MKB-10 (12) u 9 skupina: F10 sindrom ovisnosti (alkoholizam, droge, lijekovi), F20 shizofrenija, F23 psihotični poremećaj, F25 shizoafektivni poremećaj, F32 depresivni poremećaj, F43 reakcija na stres (akutna, posttraumatska), F60 poremećaj ličnosti (paranoidni, disocijativni, emotivni), X61 nenasilni pokušaj suicida (otrovanje lijekovima) i X70 nasilni pokušaj suicida (vješanjem, davljenjem, oštrim predmetom). Skupina bolesnika sastojala se od 262 žene i 415 muškaraca u dobi od 17 do 89 godina. Krv za analizu uzimana je nakon psihijatrijskog pregleda prema standardiziranom postupku i u skladu s etičkim načelima (uz odobrenje bolničkog Etičkog povjerenstva).
 
Metode
Koncentracija ukupnog kolesterola u serumu određena je standardnom metodom CHOD-PAP na biokemijskom analizatoru Cobas Integra 400 tvrtke Roche Diagnostics s reagensima istoga proizvođača.
 
Statistička analiza
Prikupljanje podataka za statističku analizu učinjeno je u programu Excel 2000 programskog paketa Microsoft Office (Microsoft, SAD). Za sve analizirane varijable napravljena je deskriptivna statistika. Homogenost varijance ispitana je Bartlettovim testom. Normalost distribucije kolesterola po skupinama testirana je Kolmogorov-Smirnovljevim testom. Budući je test homogenosti varijance zadovoljen za testiranje razlika između koncentracije kolesterola po skupinama rabili smo test ANalize VArijance (ANOVA). Da bismo utvrdili koje skupine točno čine tu razliku rabili smo višestruki LSD post hoc test. Za sve analize je razina statističke značajnosti utvtđena na 5%. Analize i grafički prikaz napravljeni su u statističkom paketu STATISTICA 7.1.
 
Rezultati
Rezultati ispitivanja koncentracije kolesterola u serumu bolesnika s različitim psihijatrijskim poremećajima, doista su pokazali razlike među pojedinim skupinama. Općenito, ispitanici koji su pokušali suicid imali su nižu koncentraciju kolesterola u odnosu na druge bolesnike, a među njima, oni s dijagnozom nenasilnog pokušaja suicida (X61) imali su najniže vrijednosti. Razlike u koncentraciji kolesterola među skupinama s određenim dijagnozama testirali smo ANOVA testom, budući da je test homogenosti varijance pokazao da nema statistički značajnih razlika varijance (P = 0,19). Analiza varijance pokazala je kako postoji statistički značajna razlika između skupina bolesnika s različitim dijagnozama (P = 0,012). Višestrukim post hoc testom (LSD) utvrđeno je da se skupina ispitanika s dijagnozom X61 statistički značajno razlikuje od skupina ispitanika s dijagnozama shizofrenije (F20) (P = 0,039), shizoafektivnog poremećaja (F25)(P = 0,019), depresivnog poremećaja (F32)(P = 0,002), reakcijom na stres (F43)(P = 0,019) i poremećajem ličnosti (F60)(P = 0,011), čije su koncentracije kolesterola bile više (tablica 1.).
 
Tablica 1. Koncentracija ukupnog kolesterola u serumu bolesnika svrstanih u 9 skupina s dijagnozama prema MKB-10 (ANOVA, P=0,012)
 
 
Rasprava
Ovim smo istraživanjem pokazali kako postoji statistički značajna razlika između bolesnika koji su pokušali nenasilni suicid i koji su imali niže koncentracije kolesterola (4,56 ± 1,47 mmol/L) u krvi, u odnosu na ostale psihijatrijske bolesnike s dijagnozama F20, F25, F32, F43, F60. Pritom se skupina bolesnika koja je pokušala nasilni suicid, iako oni imaju općenito nešto niže koncentracije kolesterola u krvi, nije statistički značajno razlikovala od skupine bolesnika koji su pokušali nenasilni suicid (P = 0,485). Takvi rezultati ne slažu se s rezultatima drugih istraživanja gdje su upravo agresivni, impulzivni te bolesnici koji su pokušali nasilni suicid imali značajno nižu koncentraciju kolesterola u krvi od onih koji su pokušali nenasilni suicid (4,13,14). Mogući razlog nepostojanju razlike u koncentraciji kolesterola između nasilnih i nenasilnih pokušaja suicida je u malom broju takvih ispitanika (17 nenasilnih, 14 nasilnih pokušaja suicida). Uz to, postoje pretpostavke koje ukazuju na to da način suicida određuje dostupnost određenih vanjskih čimbenika za počinjenje takvog tipa suicida (15). Takvo tumačenje umanjuje potencijalnu važnost biologijskog čimbenika te može objasniti nepostojanjem razlike u koncentraciji kolesterola među našim bolesnicima skupina s nasilnim i nenasilnim pokušajem suicida. Zanimljivi su i rezultati za skupinu s depresivnim poremećajem, gdje su vrijednosti kolesterola (5,63 ± 1,33 mmol/L) najviše od svih ispitivanih skupina, što se ne slaže s istraživanjima drugih autora koji nalaze jaku povezanost depresije i niže koncentracije kolesterola u krvi (16-18) i time sklonost takvih bolesnika suicidu.
Moguća ograničenja ovoga istraživanja vjerojatno su u tome što nije ispitana moguća psihijatrijska povijest ispitanika koji su pokušali suicid, te stoga nismo imali podatke o njihovim drugim psihijatrijskim dijagnozama. Tako bismo doista mogli utvrditi koji su bolesnici skloniji suicidu i koje su to koncentracije serumskog kolesterola koje bi mogle poslužiti kao biokemijski pokazatelji sklonosti suicidu. Svjesni smo ograničenja ovoga istraživanja zbog nedostatka podataka o indeksu tjelesne mase (BMI, engl. body mass index), čijim se povećanjem smanjuje rizik od suicida (19). Može se pretpostaviti povećana sklonost suicidnom ponašanju kod bolesnika sa sindromom ovisnosti (alkoholizam, droge, lijekovi) (F10) i psihotičnog poremećaja (F23), budući da nije dobivena statistički značajna razlika u koncentraciji kolesterola u odnosu na bolesnike s nenasilnim pokušajem suicida (koncentracije kolesterola kod tih skupina bolesnika bile su podjednake). Kako je ovisnost o alkoholu rizik za suicid (20), koncentracija serumskog kolesterola već se istraživala kod ovisnika o alkoholu, no nije nađena jasna veza između suicida i koncentracije kolesterola u krvi (21). Naši se rezultati slažu i s utvrđenom sniženom koncentracijom kolesterola kod ovisnika o kokainu, koje su u literaturi pokazane kao prediktivne za relaps kokainske ovisnosti (22).
Kako je nađena statistički značajna razlika u koncentraciji kolesterola između bolesnika koji su pripadali skupini s dijagnozom nenasilnog pokušaja suicida i skupina bolesnika s dijagnozama F20, F25, F43, F60 a koje su bile statistički značajno više, može se pretpostaviti da bi sniženje koncentracije kolesterola u krvi kod takvih bolesnika moglo upućivati na rizik od suicidnog ponašanja.
Buduća bi se istraživanja trebala baviti praćenjem koncentracije kolesterola kod svih psihijatrijskih bolesnika kroz duže razdoblje. To bi bilo na tragu drugih istraživanja koja su kroz dugo razdoblje praćenja zdravih ispitanika u studiji čimbenika rizika za koronarne bolesti utvrdila da su niske koncentracije kolesterola kao i koncentracije koje su kroz godine padale povezane s povećanim rizikom za smrt od suicida (23). Koncentracije kolesterola mogle bi tako poslužiti kao čimbenik predispozicije za suicidno ponašanje, te tako doprinijeti prevenciji suicida kod psihijatrijskih bolesnika.
 
Zahvala
 
Zahvaljujemo dr. sci. Ana-Mariji Jazbec na pomoći u statističkoj obradi podataka.
 
Literatura
1.    Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative review of primary prevention trials. BMJ 1990;301:309-14.
2.    Partonen T, Haukka J, Virtamo J, Taylor PR, Lonnqvist J. Association of low serum total cholesterol with major depression and suicide. Br J Psychiatry 1999;175:259-62.
3.    Golier JA, Marzuk PM, Leon AC, Weiner C, Tardiff K. Low serum cholesterol level and attempted suicide. Am J Psychiatry 1995;152:419-23.
4.    Garland M, Hickey D, Corvin A, Golden J, Fitzpatrick P, Cunningham S et al. Total serum cholesterol in relation to psychological correlates in parasuicide. Br J Psychiatry 2000;177:77-83.
5.    Tanskanen A, Vartiainen E, Tuomilehto J, Viinamaki H, Lehtonen J, Puska P. High serum cholesterol and risk of suicide. Am J Psychiatry 2000;157:648-50.
6.    Almeida-Montes LG, Valles-Sanchez V, Moreno-Aguilar J, Chavez-Balderas RA, Garcia-Marin JA, Cortes Sotres JF et al. Relation of serum cholesterol, lipid, serotonin and tryptophan levels to severity of depression and to suicide attempts. J Psychiatry Neurosci 2000;25:371-7.
7.    Engelberg H. Low serum cholesterol and suicide. Lancet 1992;339:727-9.
8.    Vevera J, Fišar Z, Kvasnička T, Hanuš Z, Starkova L, Češka R et al. Cholesterol-lowering therapy evokes time-limited changes in serotonergic transmission. Psychiatry Research 2005;133:197-203.
9.    Lalović A, Levy E, Luheshi G, Canetti L, Grenier E, Sequeira A et al. Cholesterol content in brains of suicide completers. Int J Neuropsychopharmacol 2007;10(2):159-66.
10. Lalovic A, Sequerira A, DeGuzman R, Chawky N, Lesage A, Seguin M et al. Investigation of completed suicide and genes involved in cholesterol metabolism. J Affect Disord 2004;79:25-32.
11. Mann JJ, Brent DA, Arango V. The neurobiology and genetics of suicide and attempted suicide: a focus on the serotonergic system. Neuropsychopharmacology 2001;24(5):467-77.
12. Svjetska zdravstvena organizacija. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10). 10. revizija, Svezak 1. Zagreb: Medicinska naklada; 1994.
13. International classification of diseases and related health problems, Tenth Revision (ICD-10). Vol. 1. Zagreb: Medicinska naklada; 1994.
14. Vevera J, Zukov I, Morcinek T, Papezova H. Cholesterol concentrations in violent and non-violent women suicide attempters. Eur Psychiatry 2003;18:23-7.
15. Marčinko D, Martinac M, Karlović D, Filipčić I, Lončar Č, Pivac N et al. Are there differences in serum cholesterol and cortisol concentrations between violent and non-violent schizophrenic male suicide attempters. Coll Antropol 2005;29(1):153-7.
16. Mann JJ. Neurochemical studies of violent and nonviolent suicide. Psychopharmacol Bull 1989;25:407-12.
17. Morgan RE, Palinkas LA, Barrett-Connor EL, Wingard DL. Plasma cholesterol and depressive symptoms in older men. Lancet 1993;341:75-9.
18. Suarez EC. Relation of trait depression and anxiety to low lipid and lipoprotein concentrations in healthy adult women. Psychosom Med 1999;61:273-9.
19. Steegmans PHA, Hoes AW, Bak AAA, van der Does E, Grobbee DE. Higher prevalence of depressive symptoms in middle-aged men with low serum cholesterol levels. Psychosom Med 2000;62:205-11.
20. Magnusson PKE, Rasmussen F, Lawlor DA, Tynelius P, Gunnell D. Association of body mass index with suicide mortality: a prospective cohort study of more than one million men. Am J Epidemiol 2006;163:1-8.
21. Rossow I, Romelsjo A, Leifman H. Alcohol abuse and suicidal behavior in young and middle aged men: differentiating between attempted and completed suicide. Addiction 1999;94:1199-207.
22. Deisenhammer EA, Lechner-Schoner T, Kemmler G, Ober A, Braidt E, Hinterhuber H. Serum lipids and risk factors for attempted suicide in patients with alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res 2006;3(3):460-5.
23. Buydens-Branchey L, Branchey M. Association between low plasma levels of cholesterol and relapse in cocaine addicts. Psychosom Med 2003;65:86-91.
24. Zureik M, Courbon D, Ducimetiere P. Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris Prospective Study I. BMJ 1996;313:649-51.

Pregledni članak

 

Dalibor Karlović, Danijel Buljan. Apoptoza – mogući patofiziološki mehanizam u poremećajima raspoloženja kojeg mijenjaju litijeve soli. Biochemia Medica 2008;18(3):291-310.

Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Zagreb
 *Adresa za dopisivanje: dalibor [dot] karlovic [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
Zadnjih godina naše znanje o patofiziološkim i patoanatomskim promjenama u središnjem živčanom sustavu bolesnika, koji boluju od širokog spektra kliničkih slika poremećenog raspoloženja, doživjelo je znatan napredak. Posebno, u tom smislu, naglasak treba staviti na istraživanja koja poremećaje raspoloženja opisuju kao neurodegenerativne bolesti u čijoj podlozi posebno značajno mjesto zauzima propadanje glija stanica.
Istraživanja koja opisuju apoptotski način propadanja glija stanica, ali i ostalih stanica CNS-a (engl. central nervous system, središnji živčani sustav) nude vrlo uvjerljive dokaze da je upravo apoptotski mehanizam, molekularno gledano, ključan u etiologiji poremećaja raspoloženja. Ove spoznaje nisu samo promijenile dosadašnji stav o tome kako su poremećaji raspoloženja uzrokovani poremećajem u monoaminergičkom sustavu neurotransmitera, nego su promijenila i razmišljanja o glija stanicama. Naime, do nedavno se mislilo kako su glija stanice isključivo potporno tkivo CNS-a, na neki način „vezivno tkivo“. Međutim, danas sa sigurnošću možemo tvrditi da su glija stanice i funkcionalni dio CNS-a. Drugim riječima, glija stanice su glavno skladište ekscitatornog neurotransmitera glutamata, te o njihovom metabolizmu i doziranju otpuštanja glutamata ovisi podražljivost CNS-a. Na taj način glija stanice zajedno s neuronom predstavljaju funkcionalnu cjelinu. Nadalje, na glija stanicama su dokazani i ostali neurotransmiterski receptori, primjerice dopaminergički i serotonergički.
S druge strane, u psihofarmakoterapiji poremećaja raspoloženja, koja je danas temeljni dio terapije bolesnika s poremećajem raspoloženja, uključuje se primjena različitih psihofarmaka od antidepresiva do stabilizatora raspoloženja. Od ovih potonjih, soli litija zauzimaju posebno mjesto u terapiji poremećaja raspoloženja, bilo kao lijek u suzbijanju simptoma manično promijenjenog raspoloženja, ili kao stabilizator raspoloženja, pojačivač antidepresivnog djelovanja uz antidepresive ili lijek koji sprječava pojavu novih epizoda promijenjenog raspoloženja. Zadnja navedena indikacija litija čini se posebno zanimljivom jer time litij dobiva posebno mjesto u psihofarmakoterapiji, ali i farmakoterapiji općenito, jer je to lijek koji se koristi i za prevenciju, dok su ostali lijekovi pretežito kurativnog djelovanja. Uostalom, činjenica je da djelovanje litija, ali i antidepresiva ne nastupa odmah nego tek nakon nekoliko dana i tjedana uzimanja. Drugim riječima, da je terapijsko djelovanje litija samo u činjenici kako se to dosada shvaćalo, u promjeni neurotransmitera, promjena kliničke slike nastupila bi trenutačno. Stoga treba pretpostaviti da litij djeluje puno finijim mehanizmom koji se zbiva kroz prilagodbu stanica CNS-a na nove uvjete, štoviše danas je sve više dokaza da litij može mijenjati živčanu plastičnost djelovanjem na apoptotske mehanizme.
Ključne riječi: litijeve soli, poremećaji raspoloženja, apoptoza, stabilizatori raspoloženja
Pristiglo: 19. lipnja 2008.                                                                                                    Prihvaćeno: 13. srpnja 2008.
 
 
Pregled dosadašnjih spoznaja o biološkim promjenama u poremećajima raspoloženja
Danas poremećaji raspoloženja uz shizofreniju, anksiozne poremećaje te ovisnost o alkoholu i druge ovisnosti predstavljaju poseban istraživački izazov za kliničara-psihijatra, ali i za neuroznanstvenika. Sve je više dokaza o biologijskim uzročnim čimbenicima koji zajedno s okolišnim socijalnim čimbenicima dovode do duševnih bolesti (1). Interakcija je, svakako, vrlo složena i isprepletena nizom okolišnih čimbenika koji mogu mijenjati biologijsku ravnotežu središnjeg živčanog sustava, ali i obrnuto, čitav sustav od molekula i iona, preko staničnih struktura, neurona i glija stanica do neurotransmitera, u određenim makroanatomskim strukturama središnjeg živčanog sustava, može utjecati na izražavanje nečije osobnosti, a time i utjecati na socijalno okruženje pojedinca (2).
Poremećaji raspoloženja, u tom smislu, čine posebno zanimljive poremećaje jer po svojoj kvaliteti predstavljaju otklone u raspoloženju u konstantnoj noti svačije osobnosti. Raspoloženje je pak dugotrajno, unutarnje i predvidivo čuvstveno stanje pojedinca. Nekada su se isti poremećaji nazivali i afektivnim poremećajima što bi svakako trebalo napustiti, jer je raspoloženje u odnosu na afekt trajna kvaliteta, pa bi odnos raspoloženja prema afektu mogli opisati kroz odnos klime prema trenutačnom vremenu (2).
Općenito govoreći, raspoloženje se može mijenjati prema nižem – depresivnijem i prema višem – euforičnom, maničnom. Svakako treba razgraničiti normalne promjene raspoloženja uzrokovane svakodnevnim životnim prilikama od onih koje su psihopatološke. Drugim riječima, oscilacije raspoloženja koje po svojoj jačini, trajanju, i nemogućnosti da ih osoba kontrolira odstupaju od svakodnevnih „životnih“ promjena raspoloženja klasificiramo kao poremećaj raspoloženja. Najčešće se takve promjene raspoloženja javljaju bez ikakvog očiglednog vanjskog uzroka.
Kako je prethodno navedeno, i biologijski i socijalni i psihološki čimbenici igraju ulogu u nastanku poremećaja raspoloženja, sukladno tome i u liječenju poremećaja raspoloženja koristimo biologijske, psihološke i socijalne postupke liječenja (2). Biologijski postupci, ovdje posebno mislim na psihofarmakološko liječenje, danas ipak predstavljaju prvi izbor i najvažniji postupak u liječenju poremećaja raspoloženja. Odista velik je izbor psihoframaka koji nam stoje na raspolaganju, od antidepresiva, antipsihotika, anksiolitika i stabilizatora raspoloženja, da spomenem samo najčešće, u liječenju poremećaja raspoloženja (1,2). Ovi potonji, stabilizatori raspoloženja, osobito najstariji predstavnik ove skupine litij je posebno zanimljiv. Naime, stabilizatori raspoloženja, a time i soli litija, su lijekovi koji se koriste za liječenje, ublažavanje tegoba, ali, za razliku od ostalih psihofarmaka, kao i lijekova općenito, i za prevenciju ponovnih epizoda bolesti (3).
Biološki etiološki čimbenici danas su ipak najviše istraženi i daju najviše odgovora o uzrocima poremećaja raspoloženja. Iz didaktičkih razloga najčešće se dijele na genetske, neuroendokrine, cirkadijalne i one povezane sa spavanjem, te neurokemijske i neuroanatomske (3).
 
Genetski čimbenici
Čini se da su genetski čimbenici vrlo važni u poremećajima raspoloženja (4). Posebice jaki dokazi o utjecaju nasljednih čimbenika važe za bipolarni afektivni poremećaj. Ipak treba napomenuti da se poremećaji raspoloženja ne nasljeđuju dominantno ili recesivno nego je najvjerojatnije riječ o poligenskim bolestima (4-6). Drugim riječima, vjerojatno je više različitih gena umiješano u nastanak poremećaja raspoloženja. Najčešće se opisuju geni na kromosomima 5, 11, i X (7). Danas se intenzivno istražuju polimorfizmi gena za serotoninske receptore, serotoninski transporter, kao i dopaminski transporter ili dopaminske receptore. Prvi rezultati nude kontroverzne nalaze.
Inače, bipolarni afektivni poremećaj javlja se 25% djece, ako je bolestan jedan od roditelja. Ukoliko oba roditelja boluju od bipolarnog afektivnog poremećaja, vjerojatnost da će dijete oboljeti je 50–70%. Rizik za jednojajčane blizance je čak 90%. Za depresivne poremećaje postoci su niži, tako primjerice ukoliko jednojajčani blizanac boluje od depresivnog poremećaja kod drugog blizanaca postoji 50%-tna mogućnost obolijevanja, a ako je samo jedan roditelj bolestan, vjerojatnosti da dijete oboli od depresije je 10% (8).
 
Neuroendokrini pokazatelji
Zbog činjenice da je endokrini sustav glavninom reguliran kroz os hipotalamus-hipofiza-ciljana žlijezda (štitnjača, nadbubrežna žlijezda, gonade), odnosno da je cijeli sustav preko hipotalamusa povezan i dio je središnjeg živčanog sustava – limbičkog režnja, logično je očekivati da hormoni mogu biti periferni pokazatelji neurokemijske funkcije mozga (9,10). I zaista, hipofizarni hormoni su pod utjecajem prvenstveno monoaminergičkih neurona. Tako u izlučivanju adenokortikotropnog hormona (ACTH) odnosno kortizola ili lučenju tireostimulirajućeg hormona (TSH), odnosno triiodotironina (T3), tironina (T4) ili prolaktina (PRL), odlučujuću ulogu imaju serotonin, noradrenalin i dopamin (11). Posebno je zanimljiva os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda u bolesnika s depresivnim poremećajem. Tako je deksametazonski supresijski test jedan od najpouzdanijih pokazatelja psihičke bolesti uopće. Naime, oko 50% bolesnika s depresijom su nesupresori na deksametazonskom testu (11). Također, gotovo svi bolesnici imaju veće koncentracije serumskog kortizola i niske vrijednosti ACTH. Isto tako, praktički svaki bolesnik s poremećajem funkcije štitne žlijezde ima i neki simptom poremećenog raspoloženja, ovisno je li riječ o hiper- ili hipotireozi (9,10). S druge strane, bolesnici s poremećajem raspoloženja imaju često povišene vrijednosti slobodnih hormona T3 i T4. Ipak, za razliku od deksametazonskog testa, TRH test (engl. thyrotropin-releasing hormone test, TRHt) nije toliko specifičan u bolesnika s depresijom (9,10).
 
Poremećaji spavanja i cirkadijalni ritmovi
Poremećeno spavanje jedan je od najznačajnijih tjelesnih simptoma poremećenog raspoloženja, bilo maničnog ili depresivnog. U spavanju su vrlo jasno izražene elektroencefalografijske (EEG) abnormalnosti u bolesnika s poremećajima raspoloženja. Primjerice, najznačajnija abnormalnost jest u dužini NREM (engl. non rapid eye movement) spavanja i REM (engl. rapid eye movement) spavanja (12). Naime, depresivni će bolesnici gotovo u pravilu imati skraćene i manje brojne epizode REM spavanja. Nadalje, cirkadijalni su ritmovi predmet intenzivnih istraživanja. Primjerice, u tom su smislu sezonski afektivni poremećaji posebno interesantni. Proučavan je i odnos raspoloženja te melatonina – hormona „biološkog sata“ (12).
 
Neurotransmiteri
Poremećaji raspoloženja također se dovode u vezu sa smanjenjem monoamina (serotonin, dopamin, noradrenalin) kod depresije ili povišenjem navedenih neurotransmitera kod manije (13). Istraživanja su, u nekim slučajevima, potvrdila takva očekivanja, ali rezultati nekih studija su i kontradiktorni. Nadalje, lijekovi za liječenje depresije povećavaju koncentraciju monoamina u sinaptičkoj pukotini, doduše različitim mehanizmima (13). Kod poremećaja raspoloženja istraživali su se gore navedeni neurotransmiteri u moždanom tkivu, cerebrospinalnoj tekućini, plazmi ili mokraći bolesnika (13). Također su se istraživali i metaboliti monoamnina kao 5-hidroksiindoloctena kiselina (5-HIAA), 3-Metoksi-4-hidroksifenol octena kiselina (HVA), 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG). Međutim, ne bi bilo primjereno bez sumnje i provjere prihvatiti hipotezu o jednom neurotransmiterskom sustavu. Naime, sasvim je jasno da se neurotransmiterski sustavi u središnjem živčanom sustavu (engl. central nervous system, CNS) ponašaju po principu „spojenih posuda“, tj. otklon u jednom neurotransmiterskom sustavu trenutno dovodi i do promjene u drugom neurotransmiterskom sustavu (14). Odatle potječu i neujednačeni nalazi istraživanja neurotransmitera u poremećajima raspoloženja.
Nadalje, koncentracije neurotransmitera ili njihovih metabolita mogu i biti u granicama normale, ali ukoliko postoji manjak ili višak receptora za neurotransmitere njihovo će se djelovanje očitovati kao smanjeno ili povećano (15). Novija istraživanja djelovanja antidepresiva pokazuju da se njihov terapijski efekt u konačnici ostvaruje utišavanjem monoaminskih receptora (15). Neurotransmitere, inače, pored brojnih podjela, za ovu svrhu možemo podijeliti na eksictatorne (glutamat koji djeluje preko kainatnih i N-metil D-aspartat; NMDA receptora), inhibitorne receptore γ-aminomaslačne kiseline (GABA) te neuromodulatorne koji su ujedno monoaminergički (dopamin, serotonin, noradrenalin, adrenalin) i kolinergički. Ovi neuromodulatorni neurotransmiteri mogu u danom trenutku biti i ekscitatorni i inhibitorni, ovisno o tome koliko i kako su stimulirani od strane glutamata. Drugim riječima, u poremećajima raspoloženja smanjenje ili povišenje (ili njihovo pojačano ili smanjeno djelovanje) monoamina može zaista imati za posljedicu poboljšanje ili pogoršanje raspoloženja (13-15), ali njihova razina prvenstveno ovisi o koncentraciji i ekscitatornom djelovanju glutamata preko NMDA receptora ili inhibitornom djelovanju GABE (16).
Nadalje, bitno je napomenuti da neuromodulatorni neurotransmiteri svoj učinak ostvaruju nakon što se vežu za stanični receptor povezan s G proteinom koji aktivira enzime sustava drugog glasnika (16). Ekscitatorni neurotransmiter glutamat ili inhibitorni neurotransmiter GABA djeluju na ionske kanale. Drugim riječima, glutamat i GABA djeluju trenutačno, dok se monoamninergički učinak može očekivati i u dužem vremenskom razdoblju (16).
 
Neurotransmiteri i signalni putevi
Bilo bi jednostavno objašnjavati psihijatrijske poremećaje, ali i „normalno“ funkcioniranje, isključivo promjenama neurotransmitera ili njihovih receptora. Naime, kao što je u prethodnom odjeljku navedeno, konačni rezultat djelovanja neurotransmitera ostvaruje se tek aktivacijom ili inhibicijom drugih glasnika koji naposljetku mijenjaju ekspresiju gena, a time i fenotip! Na slici 1. nalazi se prikaz aktivacije drugog glasnika, gdje neurotransmiter smatramo „prvim glasnikom“ koji preko svog ciljnog receptora djeluje na G-proteine koji se nalaze u staničnoj membrani. G-proteini prenose poruku od neurotransmiterskog receptora do „drugih glasnika“ ili ionskih kanala. G-proteini sastoje se od 3 podjedinice: α, β i γ (15). G-proteini djeluju na čitav niz „drugih glasnika“ od kojih su najpoznatiji sustav adenilat-ciklaze koja pretvara adenozin-trifosfat (ATP) u ciklički adenozin-monofosfat (cAMP) ili sustav vezan uz fosfolipazu C koja pretvara inozitolske lipide i fosfoinozitol stanične membrane u inozitol-trifosfat (IP3) i diacilglicerol (DG) (13-16). IP3 i DG djeluju na protein-kinazu C ili receptore endoplazmatske mrežice što dovodi do oslobađanja kalcijevih iona u citoplazmu. Slijed aktivacije drugih glasnika prikazan je na slici 1.
 
 
Slika 1. Prikaz aktivacije drugih glasnika. Neurotransmitor kao „prvi glasnik“ djeluje na receptor smješten na staničnoj membrani, a zatim preko G-proteina i fosfolipaze C ili adenilat-ciklaze dolazi do aktivacije „drugih glasnika“ koji naposljetku potiču protein-kinazu C koja zatim djeluje u signalnoj kaskadi na gene ranog odgovora.
 
Svakako treba napomenuti da neurotransmisija i učinci neurotransmisije ne završavaju oslobađanjem neurotransmitera, djelovanjem istog na receptor i aktivacijom drugog glasnika što se dešava u milisekundama (15). Krajnja je posljedica neurotransmisije regulacija genske ekspresije, sinteza proteina i preoblikovanja funkcije, ali i morfologije neurona ili glija stanica novim uvjetima. Te promjene najčešće znače ojačavanje ili uništavanje te preoblikovanje sinapsi i dendrita, povlačenje ili produženje aksona, ili čak i poticanje stanice na smrt (17). Aktiviran sustav „drugog glasnika“ u konačnici aktivira čimbenike transkripcije koji aktiviraju regulatorno područje ciljnog gena, koja potiče kodirajući dio gena te se stvara ribonukleinska kiselina (RNK) i konačno ciljni protein (enzim, receptor, transportni protein, transkripcijski čimbenici i sl.) (16,17). U tablici 1. prikazana su neka dosadašnja istraživanja promjena sustava drugog glasnika u bolesnika s bipolarnim afektivnim poremećajem ili depresivnim poremećajem. Ipak, nedostatak ovih istraživanja je činjenica da su rađena na postmortalnim uzorcima mozga bolesnika s poremećajem raspoloženja ili na modelima kao što je trombocitni model. Svakako treba napomenuti da su, nakon aktivacije transkripcijskog čimbenika, prvi geni koji se aktiviraju su c-Fos i c-Jun, geni ranog odgovora. Nakon aktivacije drugog glasnika neurotransmiterom cFos i cJun su aktivni nakon 15 minuta, a djeluju do jednog sata. Produkti c-Fos i c-Jun gena su Fos i Jun proteini koji zajedno aktiviraju ili onemogućuju aktivaciju gena kasnog odgovora (18-20). Geni kasnog odgovora su zapravo specifični geni koji reguliraju specifični odgovor stanice na podražaj (Slika 2.). Cjelokupni živčani sustav je stoga vrlo prilagodljiv i mijenja se pod utjecajem brojnih vanjskih i unutrašnjih utjecaja, drugim riječima, „plastičan“ je i u biokemijskom, ali i u morfološkom smislu (20). Naime, suprotno prijašnjem stavu, danas se smatra da su neuroni djeljivi i nakon poroda. Također, tijekom cijelog života mijenja se mijelinizacija, broj dendrita i sinapsi, dužine aksona, sve do nekroze ili apoptoze neurona pod utjecajem neurotransmitera, posebice glutamata ili djelovanjem hormona, glukokortikoida pod djelovanjem stresa (21).
 
Tablica 1. Prikaz nekih dosadašnjih istraživanja sustava “drugog glasnika“ u bolesnika s poremećajem raspoloženja.
 
 
 
Slika 2. Aktivacija c-fos i c-jun gena
 
Neuroanatomske promjene u poremećajima raspoloženja
Neuroanatomska istraživanja poremećaja raspoloženja bazirana su na postmortalnim istraživanjima, morfološkim promjenama praćenim kompjuteriziranom tomografijom (CT) kasnijih sedamdesetih i osamdesetih godina 20. stoljeća te istraživanjima nuklearnom magnetskom rezonancom (NMR) devedesetih godina 20. stoljeća. Napose treba spomenuti funkcionalno-morfološke metode istraživanja kao SPECT (engl. Single Photon Computer Tomography) i PET (engl. Positron Emission Tomography), koje su ukazale na ključne etiološke čimbenike poremećaja raspoloženja kao što su smanjena funkcija prečeonog korteksa ili smanjena aktivnost područja limbičkih struktura, posebno hipokampusa i amigdala, kod depresije ili obrnuto, povećana aktivnost istih područjima u maničnoj fazi bolesti (22). Studije NMR-om također pokazuju manji frontalni režanj u bolesnika s bipolarnim afektivnim poremećajem nego u ispitanika kontrolne skupine, istraživanja CT-om nisu dala veće rezultate što je dijelom i zbog ograničenja ove metode u ispitivanju finijih morfoloških promjena CNS-a.
Osim nabrojenih makromorfoloških metoda koje su pokazale relativno skromne nalaze u bolesnika s poremećajima raspoloženja, postmortalne histološke metode dale su možda najkonzistentnije biologijske nalaze u psihijatriji uopće (23). Glija stanice su, suprotno očekivanjima, pokazale promjene (24). Naime, do današnjeg se vremena smatralo kako u funkcionalnom, ali i patofiziološkom smislu glija stanice, za razliku od neurona, u psihijatrijskim poremećajima nisu od većeg značaja (24). U bolesnika s bipolarnim afektivnim poremećajem, ali i onih s depresivnim poremećajem, nađen je manji broj stanica, s manjom gustoćom, ali i promijenjenom staničnom veličinom (25). Ove su promjene najizraženije u prečeonom korteksu, upravo u regiji u kojoj i SPECT i PET pokazuju promjene, ali i u amigdalama i hipokampusu (26). U prečeonom je korteksu broj glija stanica manji i do 41% prema kontrolnim uzorcima (27,28). Nadalje, suprotno prijašnjem mišljenju da su glija stanice samo potporno tkivo CNS-a, danas se zna da iste imaju i brojne neurotrasmiterske receptore te da imaju značajnu ulogu u koncentraciji serotonina, noradrenalina i dopamina u sinaptičkoj pukotini. Ipak, možda je najvažnija uloga glija stanica u regulaciji metabolizma glutamata, najvažnijeg eksicatornog neurotransmitera. Naime, glija stanice sadrže glutamatni transporter koji „kupi“ višak glutamata iz sinaptičke pukotine i sprema ga u glavno spremište glutamata, glija stanice (15). Kao što je prije spomenuto, osim manjeg broja i manje gustoće glija stanica u bipolarnom afektivnom poremećaju i depresivnom poremećaju, nađeno je i povećanje volumena glija stanica (29). Također se ističe da promjene u strukturi čeonog korteksa, u smislu promjene strukturalne plastičnosti, nastaju prvenstveno zbog abnormalnosti glija stanica. Dosadašnja istraživanja bazirana su na preparatima koji su bojani Nissl metodom, kojom nije moguće utvrditi koji je pod tip glija stanica (astrociti, oligodendrociti i mikroglija) zahvaćen patološkim promjenama u poremećajima raspoloženja (29). Važno je istaknuti da promjene u bipolarnom afektivnom poremećaju i depresivnom poremećaju nisu kao u ostalih klasičnih neurodegenerativnih bolesti, gdje je glioza ključan patomorfološki nalaz. Drugi istraživači idu dalje i ističu apoptozu kao ključan mehanizam u nastanku opisanih promjena u čeonom korteksu bolesnika s poremećajem raspoloženja.
 
Apoptoza – mogući uzrok neurodegenerativnih promjena u poremećajima raspoloženja
Smrt svake stanice, pa i neurona i glija stanica može biti rezultat nekroze ili apoptoze. Nekroza ili akutna patološka smrt proces je koji nastaje nakon opsežnih kemijskih, biokemijskih, mehaničkih i sličnih oštećenja. Nekroza je okarakterizirana bubrenjem i puknućem stanične membrane i organela, dolazi do izlijevanja staničnog sadržaja i na taj način do onečišćenja i upalnih promjena okolnog tkiva (31). Apoptoza je proces fiziološke programirane smrti stanice – staničnog samoubojstva (32). Hoće li će stanica umrijeti apoptozom ili nekrozom ovisi o koncentraciji nekog štetnog čimbenika ili dužini trajanja njegovog djelovanja, ali i o tipu oštećenja uzrokovanim navedenim čimbenicima, te o vrsti stanica (33). Nadalje, apoptoza ovisi i o prisustvu, odnosno odsustvu molekula koje induciraju apoptozu. Apoptoza je prvi put opisana 1972. godine. Naziv joj dolazi od grčkih riječi apo (od) i poptosis (padati), koji opisuje jesensko padanje lišća, odnosno normalnu fiziološku ulogu fenomena programirane stanične smrti (34). Morfološki, u apoptozi dolazi do „skupljanja“ stanica i pupanja stanica, membrane ostaju uglavnom očuvane, jezgre su piknotične i fragmentirane. Stanica se podijeli u apoptotična tjelešca, okružena membranama, tzv. Kerijeva tjelešca, od kojih svako sadrži različite organele. Apoptotične stanice u tkivima, pa i in vitro, budu fagocitirane od njihovih vijabilnih susjednih stanica ili od strane specijaliziranih fagocita. Za razliku od nekroze, u apoptotičnoj smrti stanice ne dolazi do upalne reakcije okolnog tkiva (35). Apoptoza ima važnu fiziološku ulogu u normalnom razvoju i održavanju homeostaze tkiva npr. pri morfogenetskoj smrti stanica za vrijeme embriogeneze, selekciji neurona kod formiranja sinapsi, uklanjanju glija stanica nakon stresnih događaja posredovanih glutamatom i/ili kortikosteroidima, u živčanoj plastičnosti, uklanjanju stanica kojima nedostaju neophodni čimbenici rasta (npr. apoptoza neurona zbog nedostatka nervnog čimbenika rasta) (36). Kao što je navedeno, apoptoza se smatra jednim od vjerojatnih čimbenika u etiologiji neurodegenerativnih procesa u središnjem živčanom sustavu bolesnika koji boluju od poremećaja raspoloženja (30). Primjerice, istraživanje provedeno in vivo na bolesnicima koji su bolovali od poremećaja raspoloženja (bipolarnog afektivnog poremećaja i velike depresije) pokazivali su statistički značajno veći broj apoptotičnih stanica (leukocita) na protočnom citometru nego kod zdrave kontrolne skupine. Drugo istraživanje provedeno postmortalno, na bolesnicima koji su bolovali od velike unipolarne depresije, pokazalo je neprimjereno velik broj apoptotičnih stanica u središnjem živčanom sustavu, posebno u području hipokampusa. U tom istraživanju istraživači još dokazuju izravnu vezu velikog broja hipokampalnih apoptotičnih stanica i ekspresije kortikosteroidnih receptora, te smatraju da je apoptoza posljedica poremećene hipotalamičko-hipofizno-adrenokortikalne osi u bolesnika s poremećajima raspoloženja (37).
 
Molekularni mehanizami apoptoze
Kao što je prethodno naglašeno, apoptoza, stanični suicid ili programirana stanična smrt ključan je mehanizam u održavanju homeostaze organizma (35). Apoptotski mehanizmi posebno su značajni u formiranju živčanog sustava u doba intrauterinog razdoblja, ali i kasnije tijekom razvoja CNS-a u djetinjstvu kao odgovor na učenje i u odrasloj dobi kao odgovor na različite podražaje iz društva, pri čemu se mozak plastično oblikuje prema zahtjevima okoline (37). Sama apoptoza je kompleksan molekularni mehanizam u kojem se isprepliću brojni unutarstanični putovi, dolazi do međudjelovanja brojnih proteina, enzima, lipida, mijenjanja ekspresije gena. Iz didaktičkih razloga apoptotski se mehanizam pojednostavljeno prikazuje i načelno se može opisati kao unutrašnji (mitohondrijski put koji vodi apoptozi) ili vanjski (receptorski put) (Slika 3.). Aktivacija unutarnjeg puta apoptoze posljedica je poremećaja u unutarstaničnoj homeostazi (38). U tom putu, kao što je navedeno, mitohondriji imaju središnju ulogu, pa se stoga ovaj put naziva i mitohondrijski put. Vanjski put apoptoze započinje vezanjem liganada na stanične membranske receptore koji se nazivaju „receptori smrti“, pa se taj put naziva i „put receptora smrti“ (38). Iako je način aktivacije ovih putova različit, između njih postoji povezanost, a na kraju, oba puta izazivaju karakteristične biokemijske i strukturalne promjene stanice svojstvene apoptozi. Kako je spomenuto, vanjski put aktiviraju ligandi vezanjem na receptore smrti (38). Ti receptori mogu biti različiti, a pripadaju receptorskoj porodici tumorskih nekrotizirajućih faktora (engl. tumor necrosis factor, TNF). Više je supstrata koji mogu izazvati aktivaciju vanjskog apoptotskog puta. U pogledu funkcioniranja CNS-a u fiziološkim ili u patofiziološkim uvjetima, sljedeći supstrati mogu imati značajan utjecaj na receptore smrti na staničnoj membrani: čimbenik rasta neurona (engl. Neural Growth Factor, NGF), moždani jezgrin čimbenik (engl. Brain Derivated Nuclear Factor, BDNF), interleukini, glutamat i neurotrofini (38). Nakon vezivanja liganada na receptore, na taj kompleks vežu se molekule prilagodbe i kaspaze pokretači (kaspaza-8 i kaspaza-10). To dovodi do aktivacije prokaspaza, do cijepanja izvršnih kaspaza 3 i 7, cijepanja DNK u jezgri na specifične dijelove, tzv. „ljestvice“, te konačno do osobitih strukturalnih promjena. Mitohondrijski put započinje otvaranjem pora na mitohondrijskoj membrani, otpuštanjem citokroma c (i drugih proteina) iz mitohondrija, stvaranjem apoptosoma od citokroma c, prokaspaze-9, i Apaf-1 čimbenika (engl. Apoptotic Protease Activating Factor), aktivacije efektorskih kaspaza 3 i 7 i cijepanja DNK (38). Ključni u regulaciji apoptoze, odnosno preživljenja stanica, su članovi obitelji protein B limfoma tipa 2 (engl. B cell limphom 2 protein), (Bcl-2). Bcl-2 proteini obuhvaćaju proapoptotske (Bax, Bak, Bad, Bid, Bik) i antiapoptotske (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1) proteine (39). Ovi proteini mogu biti višedomenski (Bak i Bax) ili imati samo BH-3 domenu, tzv. BH3-only proteini (Bad, Noxa, PUMA). Više-domenske molekule mogu se aktivirati interakcijom s BH-3 proteinima. Bcl-2 proteini kontroliraju (direktno ili vezivanjem na proapoptotske proteine) propusnost mitohondrij oblikovanjem pora na vanjskoj membrani ili reguliranjem otvaranja i zatvaranja pora za propusnost (engl. permeability pores).
 
 
Slika 3. Prikaz vanjskog i unutrašnjeg puta apoptoze. Vanjski put apoptoze potaknut je preko receptora („receptori smrti“) na površini stanice. Unutrašnji put apoptoze počinje unutar stanice u mitohondrijima.
 
Mitohondrijski put može aktivirati nepopravljeno oštećenje u DNK. Središnju ulogu u ovom putu ima tumor supresorski gen p53 (iako postoji i p53-neovisni put). P53, jezgrin fosfoprotein, ima središnje mjesto u signalnim putovima kojima stanica „osjeća“ stres i na njega odgovara (40). Stabilnost genoma, stanični ciklus i apoptozu kontrolira p53 koji nije funkcionalan u 50% tumora. Uloga p53 u održavanju genomske stabilnosti obuhvaća: a) zadržavanje stanica u G1/S fazi staničnog ciklusa koje koči umnožavanje oštećene DNK i omogućuje popravak oštećenja DNK; b) poticanje apoptoze kako bi se uništile stanice s oštećenjem DNK; c) međudjelovanje s drugim molekulama koje sudjeluju u tim procesima. U apoptozi, p53 može mijenjati ekspresiju apoptotskih gena uključenih u unutrašnji ili vanjski signalni put: povećati ekspresiju proapoptotskih gena (Bax, Noxa, PUMA), smanjiti ekpresiju antiapoptotskih gena (Bcl-2), odnosno potaknuti izražajnost receptora smrti (kao Fas) i time potaknuti apoptozu.
Kaspaze (cistein aspartat specifične proteaze) središnji su izvršitelji apoptoze (41). U stanicama se nalaze kao neaktivne prokaspaze. Aktiviraju se proteolitički, oligomerizacijom ili cijepanjem od strane drugih kaspaza. Kaspaze mogu djelovati kao inicijatorske (kaspaze 2, 8, 9, i 10) ili efektorske (kaspaze 3 i 7). Zbog njihovog razornog djelovanja, aktivnost im mora biti vrlo precizno regulirana, kako bi se izbjegla nepotrebna smrt stanica. Inače, dosadašnja istraživanja na ljudima otkrila su četrnaest kaspaza. Supstrat na koji djeluju kaspaze, među ostalima, je PARP protein (engl. Poly (ADP-ribose) polymerase) koji se djelovanjem kaspaza cijepa. Cijepanje PARP proteina koristi se stoga i kao biljeg apoptoze. Aktivnost kaspaza nadziru inhibitori apoptotskih proteina (42). Među njima veliku ulogu ima survivin (43). Survivin se direktno veže za kaspaze 3 i 7 te tako inhibira njihovu aktivnost (44). Osim toga, njegova ekspresija ovisi o staničnom ciklusu, što upućuje na dvojnu ulogu ovog proteina, u kontroli staničnog ciklusa i u regulaciji apoptoze (44). Zanimljivo je spomenuti da se survivin eksprimira tijekom embriogeneze, ali ne i u odraslih osoba. Iznimka su stanice tumora kod kojih je ponovo zabilježena značajna ekspresija survivina (43, 44).
 
Litijeve soli – stari stabilizatori raspoloženja, novi molekularno farmakološki aspekti djelovanja, fokus na apoptozu
Litijeve soli koriste se kao stabilizatori raspoloženja, odnosno najčešće su standardna psihofarmakoterapija bolesnicima koji boluju od bipolarnog afektivnog poremećaja (3). Litij se često dodaje antidepresivu kao „pojačivač“ antidepresivnog djelovanja bolesnicima koji boluju od depresije. Litijeve soli imaju i antimanično djelovanje tako se taj lijek daje i bolesnicima s maničnom kliničkom slikom (6).
Litij je metal, atomskog broja 3 i atomske težine 6,94; pripada IA alkalnoj grupi metala periodnog sustava elemenata (45). Kao novi kemijski element otkrio ga je 1817. godine Johan Arfwedson. Već 1843. godine Alexander Ure uvodi litij u medicinu kao lijek za liječenje urične dijateze – gihta. Kasnije, u drugoj polovici 18. stoljeća bilo je uobičajeno tumačenje mnogih bolesti kroz poremećen metabolizam mokraćne kiseline. U tom su periodu Francuz A. Trosseani i Englez A. Haig uklopili tezu o uričnoj dijatezi i metabolizmu mokraćne kiseline u etiologiju manije i depresije. Zbog toga se litij davao različitim bolesnicima, a već 1886. Carl Lange, u Danskoj, opisuje prve rezultate uspješnosti liječenja depresija litijem. 1894. njegov brat Fritz opisuje prve rezultate liječenja litijem akutnih depresivnih bolesnika. 1873. u Sjedinjenim Američkim Državama, William Hammound opisuje svoje rezultate liječenja manija litijem (3,45). Početkom 20. stoljeća litij postaje praktički lijek za sve, pa se čak počinje stavljati i u pića. Tridesetih godina 20. stoljeća počinju i prva testiranja litijevih soli u liječenju arterijske hipertenzije, a litijeve soli počinju se koristiti kao nadomjestak za natrijev klorid, kuhinjsku sol. 1949. godine prikazani su i prvi smrtni slučajevi koji su bili posljedica izuzetno toksičnog učinka litija, te se litij odlukom komisije za hranu i ljekove (engl. Food and Drug Administration, FDA) povlači s tržišta Sjedinjenih Američkih Država i zabranjuje svaka njegova uporaba kod ljudi (45). Istodobno, u Australiji Jon Cade ponovno, nakon već zaboravljenog povoljnog učinka litija u poremećajima raspoloženja, daje litij maničnim bolesnicima rezistentnim na dotadašnju terapiju s izuzetnim terapijskim uspjehom, ali ne zadugo, jer su nakon nekoliko mjeseci liječenja litijem, zbog toksičnih učinaka litija i njegovi bolesnici umrli. Tek šezdesetih godina 20. stoljeća litij ponovno postepeno ulazi „na mala vrata“ u psihijatriju, ovaj put uz redovite kontrole razine litija u tjelesnim tekućinama i regulaciju doze prema nalazu koncentracije litija u serumu. 1974. godine litijeve soli ponovno su registrirane od strane FDA kao lijek za liječenje poremećaja raspoloženja (3,45).
 
Farmakokinetika litijevih soli
Litijeve soli najčešće se proizvode u obliku tableta od 300 mg. Litij se kompletno i potpuno apsorbira nakon osam sati, s najvećom serumskom razinom za 1 do 1,5 sati od unošenja pojedinačne doze. Poluživot litija u serumu je 15–30 sati. Nakon resorpcije u gastrointestinalnom traktu litij se postepeno distribuira u izvanstaničnoj tekućini s posebnim afinitetom prema tkivu štitnjače, kostima i bijeloj supstanci mozga. Ipak, prolaz litija kroz krvno-moždanu barijeru je spor, ali kada se postigne dinamička ravnoteža (steady state) koncentracija litija u cerebrospinalnoj tekućini iznosi oko 40% od koncentracije u plazmi. Dinamička ravnoteža postiže se za 5–6 dana (46). Zapažena je i negativna korelacija između koncentracije litija u plazmi i tjelesne težine. Približno 95% pojedinačne doze litija izluči se putem bubrega, mokraćom. Oko dvije trećine pojedinačne doze izluči se tijekom 6–12 sati u početnoj fazi izlučivanja, a kasnije se ostatak pojedinačne doze izluči sporim izlučivanjem kroz slijedećih 10–14 dana.
Veći dio tubularne reapsorpcije litija odvija se većinom u proksimalnim tubulima i ne mijenja se diureticima koji djeluju na uzlazni dio Henleove petlje i distalni tubul. Litij se izlučuje u mlijeku te se ne preporučuje njegova primjena kod dojilja. Terapija litijem mora se kontinuirano nadzirati, određivanjem koncentracije litija u serumu za koju je preporučljivo da se kreće između 0,5 do 1,5 mmol/L (47).
 
Mehanizmi djelovanja litija
Do proteklog desetljeća o mehanizmu djelovanja litija praktički se nije ništa znalo. Glavni je razlog bio u tome što je litij lijek koji ne djeluje prvenstveno na koncentracije neurotransmitera ili na njihove receptore, čije je određivanje donedavno bilo moguće jedino u neuropsihofarmakološkim istraživanjima. Tek u proteklih nekoliko godina razvojem laboratorijskih tehnika i metoda, kojima se mogu registrirati promjene na staničnoj membrani i u unutarstaničnom prostoru i metoda molekularne biologije, moguće je dobiti neke spoznaje o djelovanju litija. Naime, litijeve soli svoj učinak u CNS-u ostvaruju preko reguliranja sustava drugog glasnika, odnosno posljedičnom regulacijom gena ranog odgovora, a time i regulacijom živčane plastičnosti. Rezultati dosadašnjih istraživanja mogu se iščitati iz slike 4. (48).
 
 
Slika 4. Mehanizam djelovanja litija. Litij svoj učinak ostvaruje na nekoliko razina. Prvenstveno kronično djeluje na podjedinice G-proteina tako da mijenja njihovu konformaciju čime G-protein postaje inaktivan i koči djelovanje neurotransmitera koji se veže za receptor. Nadalje, djeluje inhibitorno na adenilat-ciklazu te smanjuje koncentraciju cikličkog adenin-monofosfata (cAMP-a) i protein-kinaze C. Također, koči enzim koji razgrađuje inozitol-trifosfat te time smanjuje mogućnost stvaranja novog inozitol-trifosfata (koji također djeluje na aktivnosti protein-kinaze). Konačno, jedno od ključnih mjesta djelovanja litija je inhibicija enzima glikogen-sintaza kinaza (GSH-3) koji je inhibitor čimbenika rasta i živčane plastičnosti.
 
Litij ostvaruje svoj učinak utjecajem na više elemenata glasničkih puteva: a) na G proteine, b) na protein-kinaze (PKC) i adenilat kinazu, c) na inozitol trifosfat i d) na protein kinazu koja fosforilira glikogen sintazu (49).
Kako je iz slike razvidno, litij smanjuje djelovanje protein-kinaze koja je zajednički supstrat oba puta aktivacije drugih glasnika, preko cAMP-a aktivacijom adenilat-ciklaze ili aktivacijom fosfolipaze C, koja iz fosfoinozitola stvara diacilglicerol i inozitol-trifosfat. Inozitol trifosfat se pomoću inozitol fosfataza cijepa na inozitol. Litij blokira ovu reakciju čime smanjuje mogućnost stvaranja inozitol-fosfata. Naime, inozitol, koji nastaje razgradnjom inozitol trifosfata, koristi se ponovno za izgradnju fosfo-inozitola (49).
Dugoročni učinak litija očituje se u manjoj podražljivosti stanice na neurotransmitere tako što mijenja konformaciju G-proteinskih podjedinica i na taj način onemogućuje aktivaciju drugih glasnika nakon poticanja G-proteina neurotransmitorskim receptorima.
Također, jedno od ključnih mjesta djelovanja litija jest inhibicija enzima glikogen-sintaze-3 (GSK-3), ključnog enzima koji je inhibitor mnogih čimbenika rasta stanica CNS-a i čimbenika živčane plastičnosti. Konačno, litij izaziva mnoge promjene na staničnoj razini trenutačno, a poboljšanja u kliničkoj slici nastaju nakon višednevnog uzimanja i djelovanja litija. Upravo sekundarni učinci, koji su rezultat poticanja promjena u drugim glasnicima, kao transkripcija gena za nove proteine ili čimbenike rasta primjerice BDNF, NGF predstavljaju dugotrajne učinke terapije litijem (50-52).
U vlastitom smo istraživanju došli do spoznaje da litij u terapijski relevantnom koncentracijskom području uzrokuje povećanje ekspresije gena survivina. Ovaj gen ključan je čimbenik u sprečavanju programirane stanične smrti. Drugim riječima, litij omogućuje preživljavanje stanica (u ovom eksperimentalnom modelu to su bile stanice glioblastoma) tako da putem molekularno-biokemijskih mehanizama mijenja ekspresiju gena (53). Nadalje, pokazali smo da predtretman litijem od 72 sata sprečava smanjenje ekspresije antiapoptotskog gena survivina nakon naknadnog tretmana glutamatom. Na taj se način može pretpostaviti da litijeve soli i djeluju u stabilizaciji raspoloženja i preveniraju ponovne mahove promijenjenog raspoloženja. U našem smo radu potvrdili, sukladno brojnim znanstveno-literarnim navodima, da litij u terapijski relevantnim koncentracijama nije bio citotoksičan za stanice, u ovom slučaju glioblastoma (54).
Do sada je objavljeno samo nekoliko istraživanja koja su ispitivala utjecaj litijevih soli na ekspresiju proapoptotskih ili antiapoptotskih gena. Kao istraživački in vitro model korištene su stanice neuroblastoma ili cereberalnih granuliranih stanica kao stanične kulture (55-65). Druga vrsta istraživanja bila su dizajnirana in vivo na eksperimentalnim životinjama, pretežito miševima (61-65). Dosadašnja su istraživanja također bila dizajnirana tako da se promatrao učinak litija na ekspresiju gena ili citotoksični učinak litija nakon tretmana samo litijem ili učinak litija nakon poticanja apoptotskih mehanizama nekim drugim agensom (55-66).
Učinak litija na stanice hipokampusa istraživao je Chen sa suradnicima (55). Istraživanje je provedeno na miševima tretiranim tijekom dva tjedna otopinom litijeva-karbonata. Koncentracija litija u serumu miša bila je oko 1 mmol/L (miševi su dobivali 2,4 g/kg litijeva karbonata dnevno). Životinje su nakon tretmana žrtvovane, te su uzorci hipokampusa analizirani mikroskopom nakon imunohistokemijske obrade ili je iz stanica hipokampusa izdvojen jedan dio proteina kako bi se Western-blottingom odredio sadržaj bcl-2. Morfološka analiza hipokampusa pokazala je da životinje tretirane litijem pokazuju veći volumen hipokampusa, gušće stanice hipokampusa i veći broj hipokampalnih stanica u odnosu na kontrolne uzorke koji nisu bili tretirani litijem.
Također u stanicama hipokampusa, životinja koje su bile tretirane litijem, nalazi se veća koncentracija antiapoptotskog gena Bcl-2 nego li u kontrolnih netretiranih uzoraka.
U drugom istraživanju provedenom na eksperimentalnim životinjama ispitivan je utjecaj litija na stanice čeonog korteksa (56). Ispitivan je utjecaj litija na ekspresiju antiapoptotskog gena bcl-2. Kao i u prethodnom istraživanju, ustanovljeno je da litij u koncentracijama oko 1 mmol/L tijekom 2 tjedna uzrokuje povećanje broja stanica i njihove gustoće, u ovom slučaju stanice čeonog korteksa. Također je u stanicama čeonog korteksa nađeno povećanje ekspresije antiapoptotskog gena, bcl-2.
Rena Li sa suradnicima je na stanicama neuroblastoma provela istraživanje u kojemu je ispitivala utjecaj litija na ekspresiju apoptotskog proteina kaspaze-3 (57). U ovom istraživanju cilj je bio usredotočen na mogući protektivni učinak litija. Pokazano je da litij smanjuje ekspresiju kaspaze-3 i to nakon apoptoze potaknute različitim citostaticima. U ovom eksperimentalnom modelu litij nije mijenjao ekspresiju kaspaze-3, što je možda posljedica različitog dizajna samog eksperimenta i korištenih staničnih linija. Konačni rezultat istraživanja Rene Li jest da litij djeluje neuroprotektivno i sprečava povećanje ekspresije apoptotskih gena.
Također na stanicama neuroblastoma, Hennon je sa suradnicima proveo istraživanje u kojem je ispitivao neuroprotektivni i antiapoptotski utjecaj litija nakon apoptoze izazivanom oubainom (58). Rezultati su također upućivali na neuroprotektivna i antiapoptotska svojstva litija.
Jedno od zanimljivijih i dobro dizajniranih istraživanja utjecaja litija na molekularne mehanizme apoptoze je ono autora Chena i Chanuanga koji su dokazali da litij povećava ekspresiju antiapoptotskog gena Bcl-2 i suprimira ekspresiju gena p53 (59). Istraživanje je provedeno tako da su u prvom dijelu pokusa stanice, primarne kulture cerebralnih mišjih stanica tretirane litijem u koncentraciji od 0,5 do 5,0 mM. U drugom dijelu istraživanja stanice su nakon predtretmana glutamatom koji je izazivao porast ekspresije gena p53 i Bax-a, te smanjenje ekspresije gena Bcl-2, tretirane litijem koji je ublažio navedene promjene izazvane glutamatom.
Španjolski istraživači Moroa i suradnici istraživali su sprečavanje apoptoze litijem i valproatom, kao stabilizatora raspoloženja, nakon izazivanja apoptoze niskim koncentracijama kalija (60). Istraživanje je provedeno na primarnim kulturama mišjih cerebralnih granuliranih stanica. U tom istraživanju poseban je naglasak stavljen na ispitivanje utjecaja litija i valproata na fosfo-inozitol i protein-kinazu, koje valproat povisuje, ali ne i litij. Konačni zaključak tog istraživanja bio je da iako valproat i litij imaju neuroprotektivno, odnosno antiapoptotsko djelovanje, taj učinak ostvaruju različitim mehanizmima. Drugim riječima, litij vjerojatno antiapoptotski učinak ostvaruje tako da djeluje na antiapoptotske gene. U sljedećem radu isti autori proširili su istraživanje te su na istovjetnim kulturama stanica kao i istom modelu dokazali da litij uzrokuje blokiranje aktivacije kaspaze 3 (61).
Također, na mišjim su cerebralnim granuliranim stanicama Nonaka i suradnici istraživali utjecaj litija na apoptozu izazvanu antiepilepticima fenitoinom ili karbamazepinom (62). U ovom istraživanju MTT metodom dokazano je veće preživljavanje stanica predtretiranih litijem. Prethodno navedeni antiepileptici izazivali su apoptozu na cerebralnim granuliranim stanicama tako da je uočena značajna fragmentacija DNK koju je litij mogao spriječiti. Osim nabrojenih in vitro istraživanja postoji i jedno in vivo istraživanje u kojem su laboratorijski miševi hranjeni uz uobičajenu prehranu i litijevim solima (63). Za razliku od grupe miševa koji su hranjeni samo aluminijevim pripravcima, koji su jaki neurotoksini, životinje hranjene i litijem pokazivale su manje apoptotskih stanica u hipokampusu, te manji pad ekspresije antiapoptotskog proteina Bcl-2 i manji porast ekspresije apoptotskog proteina Bax (58-65).
Navedeni znanstveni podaci iz literature jasno pokazuju da je ispitivanje molekularnog djelovanja litija započelo posljednjih godina. Noviji podaci različitim eksperimentalnim modelima pokušavaju objasniti dugotrajne učinke litija, te putem vrlo složene kaskade signalnih putova na kraju povezati početne biokemijske promjene koje on izaziva s promjenama raspoloženja tretiranih pacijenata.
Pretpostavlja se, da bi jedna od mogućih veza između djelovanja litija i stabilizacije raspoloženja bila sprečavanje indukcije apoptoze u glialnim ili neuronalnim stanicama koja je jedan od mogućih patofizioloških mehanizama u podlozi poremećaja raspoloženja (29,31).
U malobrojnim radovima koji istražuju mogući antiapoptotski učinak litija na apoptozu izazvanu različitim stimulusima, praćena je ekspresija tri-četiri apoptotska gena: Bcl-2, p53, kaspaze-3 i Bax (66-70). No apoptoza je vrlo složen i precizno reguliran proces u kojemu sudjeluju brojni geni (32-36), pa najvjerojatnije ima i drugih apoptotskih gena na čiju bi ekspresiju litij mogao djelovati. Potrebna su daljnja istraživanja koja bi iste mehanizme trebala potvrditi i na in vivo istraživanjima.
 
Literatura
1.    Andreasen CN. Brave new brain, conquering mental illness in the era of the genome. New York: Oxford University Press, 2001.
2.    Faraone SV, Tsuang MT, Tsuang DW. Genetic of mental disorders. New York, Guilford Press, 1999.
3.    Martinac M, Karlović D, Vrkić N, Marčinko D, Bazina N, Babić D. Serum lipids in a depressive disorder with regard to depression type. Biochemia Medica 2007;17:94-101.
4.    Bertelsen A, Harlvald B, Huge M. A Danish twin study of manic-depressive disorders. Br J Psychiatry 1977;130:330-51.
5.    Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. A population based twin study of major depression in women: the impact of varyng definitions of illness. Arch Gen Psychiatry 1992;49:257-66.
6.    Kendler KS, Petersen N, Johnson L, Neale MC, Mathe AA. A pilot Swedish twin study of affective illness, including hospital and population ascertained sub-samples. Arch Gen Psychiatry 1993;50:699-706.
7.    Mitchell P, Waters B, Morrison N, Shine J, Donald J, Eissman J. Close linkage of bipolar disorder to chromosome 11 markers is excluded in two large Australian pedigrees. J Affect Dis 1991;20:23-32.
8.    Stine C, McMahon F, Chen L. Initial genome screen for bipolar disorder in NIMH genetic initative pedigrees. Chromosomes 2, 11, 13, 14, and X. Neuropsychiatry Gen 1987;74:263-9.
9.    Karlović D, Kozarić-Kovačić D, Kocijan-Hercigonja D. Elevation of thiroid hormones in Croatian combat-related veterans with chronic Posttraumatic stress disorder. Military Medicine 2002;167:846-9.
10. Karlović D, Martinac M, Marušić S.Increase of serum triiodothyronine concentration in soldiers with combat-related chronic post-traumatic stress disorder with or without alcohol dependence. Wiener Klinische Wochenschrift 2004;116:385-90.
11. Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA. The dexamethasone suppression test in patients with mood disorder. J Clin Psychiatry 1996;57:470-84.
12. sleep in affective disorders. Neuropsychopharmacology 1994;10:165-215.
13. Charney DS. Monoamine dysfunction and the pathophisiology and treatment of depression. J Clin Psychiatry 1998;59:11-4.
14. Diehl DJ, Gershon S. The role of dopamine in mood disorders. Compreh Psychiatry 1992;33:115-20.
15. Stahl S. Essentials psychofarmacology. Neuroscientific basis and clinical applications. Second edition, New York: Cambridge University Press; 2002.
16. Pralong E, Magistretti P, Stoop R. Cellular perspectives on the glutamate-monoamine interactions in limbic lobe structures and their relevance for some psychiatricdisorders. Prog Neurobiol 2002;67:173-202.
17. Manji HK, Drevets WC, Charney DS. The cellular neurobiology of depression. Nat Med 2001;7:541-7.
18. Duman RS. Pathophysiology of depression: the concept of synaptic plasticity. Eur Psychiatry 2002;3:306-10.
19. Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54:597-606.
20. Duman RS. Synaptic plasticity and mood disorders. Mol Psychiatry 2002;7:S29-S34.
21. Manji HK, Quiroz JA, Sporn J, Payne JL, Denicoff K, Gray NA, et al. Enhancing neuronal plasticity and cellular resilience to develop novel, improved therapeutic fordifficult to treat depression. Biol Psychiatry 2003;53:707-42.
22. Drevets WC. Functional anatomical abnormalities limbic and prefrontal cortex in major depression. Prog Brain Res 2000;126:413-31.
23. Joseph T, Coyle MD, Schwarcz R. Implications of glial cell biology for psychiatry. Arch Gen Psychiatry 2000;57:90-3.
24. Rajkowska G. Cell pathology in bipolar disorder. Bipolar Disord 2002;4:105-16.
25. Rajkowska G, Miguel-Hidalgo JJ, Wei j, Dilley G, Pittman SD, Meltzer HY, et al. Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression. Biol Psychiatry 1999;45:1085-98.
26. Bowley MP, Drevets WC, Ongur D, Price JL. Low glial numbers in the amygdala in major depressive disorder. Biol Psychiatry 2002;90:729-36.
27. Cotter S, Mackay D, Chana G, Beasley C, Landau S, Everall IP. Reduced neuronal and glial cell density in area 9 of the dorsolateral prefontal cortex in subjects with major depressive disorder. Cereb Cortex 2002;12:386-94.
28. Miguel-Hidalgo JJ, Rajkowska G. Comparison of prefrontal cell pathology between depression and alcohol dependence. J Psychiatr Res 2003;37:411-20.
29. Cotter D, Mackay D, Landau S, Kerwin R, Everall I. Reduced glial cell density and neuronal size in anterior cingulate cortex in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58:545-53.
30. Eilat E, Mendlovic S, Doron A, Zakuth V, Spirer Z. Increased apoptosis in patients with major depression: A preliminary study. J Immunol 1999;163:533-4.
31. Darzynkiewicz Z, Bedner E, Traganos F, Murakami T. Critical aspects in the analysis of apoptosis and necrosis. Hum Cell 1998;11:3-12.
32. Carson DA, Ribeiro JM. Apoptosis and disease. Lancet 1993;341:1251-4.
33. Wyllie AH. Apoptosis: an overview. Br Med Bull 1997;53:451-65.
34. Kerr JF, Willie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biologcal phenomen with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972;26:239-57.
35. Evan G, Littlewood T. A matter of life and cell death. Science 1998;281:1317-22.
36. Yuan J, Yanker BA. Apoptosis in the nervous system. Nature 2000;407:802-9.
37. Tory CM, Salvesen GS. Caspases on the brain. J Neurosci Res 2002;69:145-50.
38. Ashe P, Berry M. Apoptotic signaling cascades. Prog Neuro-psychopharm Biol Psychiatry 2003;27:199-214.
39. Antonsson B. Bax and other pro-apoptotic Bcl-2 family “killer-proteins“ and their victim, the mitochondrion. Cell Tissue Res 2001;306:347-61.
40. Bourdon JC, de Laurenzi V, Melino G, Lane D: p53: 35 years of research and more question to answer. Cell Death Differ 2003;10:397-9.
41. Thorneberry NA, Lazebnik Y. Caspases: enemies within. Science 1998;281:1312-6.
42. Alenzi FQ, Warrens AN. Cellular and molecular themes in apoptosis. Wien Klin Wochenchrshift 2003;115:563-74.
43. Lacasse EC, Baird S, Korneluk RG, Mackenzie AE. The inhibitors of apoptosis (IAPs) and their emerging role in cancer. Oncogene 1988;17:3247-59.
44. Shin S, Sung BJ, Cho YS, Jim HJ, Ha NC, Hwang JI, et al. As apoptotic protein human survivin is a direct inhibitor of caspase-3. Biochemistry 2001;40:1117-23.
45. Jefferson JW, Greist JH. Lithium. in: KaplanH, Sadock B, eds. Comprenhensive Textbook of Psychiatry 6rd. ed. Baltimore, Philadelphia, Williams and Wilkins, 1996.
46. Manji HK, Moore GJ, Chen G. Lithium at 50: Have the neuroprotective effects of this unique cation been overlooked. Biol Psychiatry 1999;46:929-40.
47. Papić-Futač D, Samošćanec K, Karlović D, Topić E, Thaller V. Monitoring of lithium concentration by spectrophotometric methods in patients with bipolar disorder. Clinica Chimica Acta 2005;355(Suppl):427.
48. Gould TD, Chen G, Manji HK. Mood stabilizer psychopharmacology. Clin Neurosci Res 2002;2:193-212.
49. Williams RSB, Harwood AJ. Lithium therapy and signal transduction. TiPS 2000;21:61-4.
50. Mora A, Sabio G, Alonso JC, Soler G, Centeno F. Different dependence of lithium and valproatr on PI3K/PKB pathway. Bipol Disord 2002;4:195-200.
51. Young LT. Neuroprotective effects of antidepressant and mood stabilizing drugs. J Psychiatry Neurosciencis 2002;27:8-9.
52. Martinez A, Castro A, Dorronsoro I, Alonso M. Glycogen synthase kinaze 3 (GSH-3) inhibitors as new promising drug for diabetes, neurodegeneration, and inflamation. Med Res Rev 2002;22:373-84.
53. Karlović D, Jakopec S, Dubravčić K, Batinić D, Buljan D, Osmak M. Lithium increases expression of p21WAF/Cip1 and survivin in human glioblastoma cells. Cell Biology and Toxicology 2007;23:83-90.
54. Jakopec S, Karlović D,Dubravčić K, Batinić D, Sorić J, Brozović A, et al. Lithium effect on glutamate induced damage in glioblastoma cells. Collegium Antropologicum 2007;32(Suppl3):87-91.
55. Chen G, Zeng WZ, Yuan PX, Huang LD, Jiang YM, Zhao ZH, Manji HK. The mood–stabilizing agents lithium and valproate robustly increase the levels of the neuroprotective protein bcl-2 in the CNS. J Neurochem 1999;72:879-82.
56. Chen RW, Qin ZH, Ren M, Kanai H, Chalecka-Franaszek E, Leeds P, Chuang DM. Regulation of c-Jun N-terminal kinase, p38 kinase and AP-1 DNK binding in cultured brain neurons: roles in glutamate excitotoxicity and lithium neuroprotection. J Neurochem 2003;84:566-75.
57. Li R, El-Mallahk RS. A novel evidence of different mechanisms of lithium and valproate neuroprotective action on human SY5Y neuroblastoma cells: caspase-3 dependency. Neurosci Lett 2000;294:147-50.
58. Hennion JP, El-Masri MA, Huff MO, El-Mallakh RS. Evaluation of neuroprotection by lithium and valproic acid against ouabain-induced cell damage. Bipol Disord 2002;4:201-6.
59. Chen RW, Chuang DM. Long term lithium treatment suppresses p53 and Bax expression but increases Bcl-2 expression. J Biol Chem 1999;274:6039-42.
60. Mora A, Gonzales-Polo RA, Fuentes JM, Soler G, Centeno F. Different mechanisms of protection against apoptosis by valproate and Li +. Eur J Biochem 1999;266:886-91.
61. Nonaka S, Katsube N, Chuang DM. Lithium protects rat cerebellar cells against apoptosis induced by anticonvulsants, phenytoin and carbamazepine. J Pharmacol Exp Ther 1998;286:539-47.
62. Ghribi O, Herman MM, Spaulding NK, Savory J. Lithium inhibits aluminum-induced apoptosis in rabbit hippocampus, by preventing cytochrome c translocation, Bcl-2 decrease, Bax elevation and caspase-3 activation. J Neurochem 2002;82:137-45.
63. Moore GJ, Bebchuk JM, Hasanat K, Chen G, Seraji-Bozorgzad N, Wilds IB, et al. Litium increases N-acetyl-aspartate in the human brain: In vivo evidence in support of bcl-2´s neurotrophic effects. Biol Psychiatry 2000;48:1-8.
64. Chuang DM, Chen RW, Chalecka-Franaszek E, Ren M, Hashimoto R, Senatorov V, et al. Neuroprotective effects of lithium in cultured cells and animal models of diseases. Bipol Disord 2002;4:129-36.
65. Chen G, Rajkovska G, Du F, Seraji-Bozorgzad NS, Manji HK. Enhancement of hipocampal neurogenesis by lithium. J Neurochem 2000;75:1729-34.
66. Sivam SO, Krause JE, Takeuchi K, Li S, Mcginty JF, Hong JS. Lithium increases rat striatal beta- and gama- preprotachykinin messenger RNAs. J Pharmacol Exp Ther 1988;248:1297-301.
67. Manji HK, Chen G. PKC, MAP kinases and the bcl-2 family of proteins as long-term targets for mood stabilizers. Mol Psychiatry 2002;7:S46-S56.
68. Du Y, Bales KR, Dodel RC, Hamilton-Byrd E, Horns JW, Czilli DL, et al. Activation of a caspase 3-related cysteine proteases required for glutamate-mediated apoptosis of cultured cerebellar granule neurons. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:11657-62.
69. Kovak-Mufić A, Karlović D, Martinac M, Marčinko D, Letinić K, Vidrih B. Metabolic side-effects of novel antipsychotics drugs. Biochemia Medica 2007;17:178-87.
70. Semba J, Watanabe H, Suhara T, Akamuma N. Chronic litium chloride injection increases glucocorticoid receptor but not mineralocorticoid receptor mRNA expression in rat brain. Neurosci Res 2000;38:313-9.

Izvorni znanstveni članak

 

Jelena Potkonjak1, Dalibor Karlović1*, Željka Bukovec2, Tihana Baričević1. Odgovor prolaktina kod bolesnika sa shizofrenijom liječenim haloperidolom, klozapinom, risperidonom i olanzapinom. Biochemia Medica 2009;19(1):73-80.
 
1Klinika za psihijatriju, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
2Endokrinološki laboratorij, Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
Corresponding author*:  dalibor [dot] karlovic [at] gmail [dot] com
 
Sažetak
 
Uvod: Cilj ovog istraživanja bio je ispitati odgovor prolaktina (engl. prolactine, PRL) nakon specifične probe s lijekom sulpiridom, koji djeluje na dopaminergične receptore, kao i nakon probe s lijekom klomipraminom, koji djeluje na serotoninske receptore, kod bolesnika sa shizofrenijom liječenim klozapinom, olanzapinom, risperidonom i haloperidolom.
Materijali i metode: Ispitivanje je obuhvaćalo muškarce (N = 44) kojima je shizofrenija dijagnosticirana prema dijagnostičkim kriterijima DSM IV. U sklopu neuroendokrine procjeneodređena je koncentracija PRL nakon probe sa sulpiridom koji djeluje na dopaminergične receptore te nakon probe s klomipraminom, koji djeluje na serotoninske receptore.
Rezultati: Srednja bazalna koncentracija PRL znatno se razlikovala među skupinama (P < 0,001). Post hoc Schefféov test pokazao je postojanje statistički značajne razlike između skupine liječene haloperidolom i ostalih triju skupina (klozapin, olanzapin i risperidon). Nadalje, srednja se vrijednost koncentracije DPRL nakon uzimanja sulpirida (P < 0,001) kao i klomipramina (P < 0,001) znatno razlikovala među skupinama bolesnika.
Zaključak: Postoji razlika u odgovoru PRL nakon probe sulpiridom koji djeluje na dopaminergične receptore, odnosno klomipraminom koji djeluje na serotoninske receptore, kod bolesnika sa shizofrenijom liječenih klozapinom, olanzapinom, risperidonom i haloperidolom. Ta se razlika u odgovoru u neuroendokrinom modelu pojavljuje vjerojatno zbog zasićenosti neuroprijenosničkog sustava različitim antipsihotičkim lijekovima.
Ključne riječi: dopamin; prolaktin; shizofrenija; serotonin; antipsihotički lijekovi
 
Pristiglo: 6. svibnja 2008.                                                                                                      Prihvaćeno: 19. studenog 2008.
 
Uvod
 
Moderno doba psihofarmakološkog liječenja shizofrenije započelo je opažanjem da klorpromazin, koji se zapravo započeo ispitivati zbog svojih sedativnih učinaka, ima sposobnost liječenja iluzija i halucinacija (1). Kasnije se, zahvaljujući hipotezi koja pretpostavlja da je antipsihotičko djelovanje klorpromazina uzrokovano njegovom sposobnošću blokiranja stimulacije moždanih receptora dopamina, u tu svrhu sintetiziralo mnogo novih supstanci kao što su npr. butirofeni ili fenotianizini (2,3). Ta skupina antipsihotičkih lijekova, nastalih kao rezultat dopaminske hipoteze o shizofreniji, ne samo da je oblikovala liječenje, već i osnovni koncept tijeka bolesti (4). Daljnja su istraživanja pokazala da nisu samo produktivni simptomi shizofrenije u interesu rehabilitacije bolesnika, već da su i kognitivni simptomi procesa shizofrenije prepoznati kao važne komponente za mnoge bolesnike (5,6). Ti koncepti bacaju novo svjetlo na etiologiju kao i na psihofarmakologiju shizofrenije; dopaminergični sustav nije ništa važniji od ostalih simptoma, posebno od serotoninskog sustava u patofiziologiji shizofrenije (7,8). Taj koncept pruža nove psihofarmakološke strategije i današnje nove antipsihotičke lijekove, nazvane atipičnima, svrstava među lijekove prvog izbora u liječenju shizofrenije (9).
No, prema suvremenoj klasifikaciji, antipsihotici se dijele na dvije skupine: na tipične, dopaminske antagoniste i atipične antipsihotike koji djeluju na više neuroprijenosničkih sustava, najčešće na dopaminergični i serotoninski (10). Postavlja se pitanje jesu li atipični antipsihotici zaista farmakološki slični, ili među njima postoji značajna razlika. Velike razlike između atipičnih i tipičnih antipsihotika vidljive su u rasponu nuspojava, pa tako tipični antipsihotici mogu proizvesti ekstrapiramidalne simptome, kao i povećanu koncentraciju prolaktina (engl. prolactine, PRL) (2,11,12). Povećanje koncentracije PRL u krvi bolesnika liječenih tipičnim antipsihotičkim lijekovima uzrokovano je njihovim antagonističkim djelovanjem, dok je dopamin snažan inhibitor PRL (13). Hiperprolaktinemija se kod bolesnika sa shizofrenijom dosad vezala za različite zdravstvene probleme, kao npr. seksualnu disfunkciju i neplodnost (14), galaktoreju, nepravilnosti u menstrualnom ciklusu (15), smanjenje gustoće kostiju koje dovodi do osteopenije i osteoporoze (16). Također je postojala teza da bi hiperprolaktinemija mogla biti povezana s metaboličkim poremećajima kod bolesnika sa shizofrenijom (17).
Cilj ovog istraživanja je ispitati odgovor prolaktina (PRL) nakon specifične probe sa sulpiridom koji djeluje na dopaminske receptore, kao i nakon probe s klomipraminom koji djeluje na serotoninske receptore kod bolesnika sa shizofrenijom liječenih klozapinom, olanzapinom, risperidonom i haloperidolom.
 
Ispitanici i metode
Ispitanici
U ovo prospektivno istraživanje uključili smo 124 uzastopna muškarca sa shizofrenijom koji su zaprimljeni na Kliniku za psihijatriju Kliničke bolnice Sestre milosrdnice u Zagrebu u vremenskom razdoblju od siječnja 2007. do rujna 2007. godine. Odlučili smo selektivno odabrati samo muškarce zbog njihovih nižih i konstantnih koncentracija PRL u krvi u usporedbi s koncentracijama PRL kod žena.
Kriterij uključivanja u istraživanje bio je monoterapija antipsihotikom na koji su bolesnici dobro reagirali, da nisu uzimali niti jedan drugi lijek osim benzodiazepina, te da nisu imali niti jedan drugi psihijatrijski ili medicinski problem ne računajući shizofreniju. 44 bolesnika srednje starosti od 34 ± 6 godina ispunilo je kriterije uključivanja, te su uključeni u istraživanje. Svi su bolesnici ispunili kriterije DSM IV za shizofreniju (18). 34 bolesnika imalo je paranoidno halucinantni oblik, 5 dezorganizirani, jedan katatoni i 4 bolesnika nediferencirani oblik shizofrenije. Srednja vrijednost trajanja bolesti bila je 9 ± 4 godine. Bolesnici su bili podijeljeni u skupine prema svojoj terapiji antipsihotičkim lijekovima: haloperidol (N = 11), klozapin (N = 12), risperidon (N = 11) i olanzapin (N = 10). Doza haloperidola bila je 15 mg, klozapina 300 mg, risperidona 6 mg i olanzapina 20 mg dnevno za svakog bolesnika. Te su doze jednake ekvivalentima klorpromazina. Trajanje psihofarmakoterapije bilo je manje od pet tjedana prije početka ovog istraživanja.
Etičko povjerenstvo Kliničke bolnice Sestre milosrdnice odobrilo je ovo istraživanje i svi su bolesnici dali svoj informirani pristanak za sudjelovanje u istraživanju.
Endokrinološka mjerenja
U 8 sati ujutro, natašte, bolesnicima je venskim kateterom u venu na ruci ubrizgana infuzija fiziološke otopine. Nakon 15-minutnog odmora bolesnicima je intramuskularno dano 100 mg sulpirida. Uzorci krvi uzimali su se 0, 30, 60, 120, 180 i 240 minuta nakon infuzije. Nakon sedam dana ponovljen je isti postupaks klomipraminom u dozama od 75 mg intramuskularno i vremenom prikupljanja uzoraka krvi od 0, 30, 60, 120, 180 i 240 minuta nakon injekcije klomipramina. Svi su stimulacijski testovi napravljeni prema standardiziranim protokolima opisanim u prethodno objavljenoj literaturi (19). Svi uzorci krvi centrifugirani su 15 minuta na 2500 okr./min. Serum je alikvotiran i spremljen na –20°C do analize. Koncentracija PRL određena je fluoroimunom metodom (engl. fluoroimmunoassay, FIA) s komercijalnim reagensom Delfia prolactin (Wallac Oy, Turku, Finska). Svi su testovi napravljeni u duplikatu. Prema uputama proizvođača, osjetljivost testa bila je 0,04 ng/mL, koeficijent varijacije u seriji bio je 2,6% a onaj iz dana u dan 3,4%.
DPRL je izračunata kao vršna koncentracija PRL nakon ubrizgavanja sulpirida nakon 30 minuta ili klomipramina nakon 180 minuta, umanjena za bazalnu koncentraciju PRL. Referentni interval koncentracije PRL našeg laboratorija za bolesnike (muškarce) iznosi 2,3–11,5 ng/mL.
Statistička analiza
Podaci su izraženi kao srednja vrijednost ± SD. Odstupanja između raspodjele podataka i normalne raspodjele ispitana su Kolmogorov-Smirnovljevim testom u svakoj skupini. Usporedbe bazalne koncentracije PRL i DPRL između skupina koje su primile haloperidol, klozapin, risperidon i olanzapin procijenjene su analizom varijance (ANOVA). Post hoc Schefféovom metodom ispitane su razlike u koncentracijama između pojedinih podskupina. Razina statističke značajnosti postavljena je na 0,01. Sve su analize podataka napravljene pomoću statističkog programskog paketa SPSS 8.0 (SPSS for Windows 8.0, SPSS., Chicago, IL, SAD).
 
Rezultati
Bazalne koncentracije PRL
Srednje vrijednosti koncentracije PRL bile su 32,0 ± 7,8 ng/mL u skupini koja je primila haloperidol, 4,7 ± 1,1 ng/mL u skupini na klozapinu, 10,1 ± 1,6 ng/mL u skupini na risperidonu i 6,4 ± 2,4 ng/mL u skupini na olanzapinu. Postojala je statistički značajna razlika u srednjoj vrijednosti bazalne koncentracije PRL između ovih skupina bolesnika (P < 0,001). Post hoc Schefféov test pokazao je da je razlika između skupine koja je primila haloperidol i ostalih triju skupina (klozapin, olanzapin i risperidon) statistički značajna (Tablica 1.). Koncentracije prolaktina u tim trima skupinama (klozapin, risperidon i olanzapin) međusobno se nisu statistički značajno razlikovale. Srednja vrijednost koncentracije PRL u skupini koja je primila haloperidol bila je iznad referentnog intervala, dok je u skupinama na klozapinu, olanzapinu i risperidonu srednja vrijednost koncentracije PRL bila unutar referentnog intervala.
PRL u probi sa sulpiridom
Srednje vrijednosti promjene izmjerene koncentracije prolaktina (DPRL) nakon ubrizgavanja injekcije sulpirida bile su 8,2 ± 1,7 ng/mL u skupini koja je primila haloperidol, 94,3 ± 8,7 ng/mL u skupini na klozapinu, 5,3 ± 1,3 ng/mL u skupini na risperidonu i 46,6 ± 16,0 ng/mL u skupini na olanzapinu. Primijećena razlika srednje vrijednosti DPRL nakon injekcije sulpirida bila je statistički značajna između skupina bolesnika (P < 0,001). Post hoc Schefféov test pokazao je da su srednje vrijednosti DPRL nakon injekcije sulpirida bile više u skupinama koje su primile klozapin i olanzapin nego kod onih na haloperidolu i risperidonu, dok razlika u vrijednostima DPRL nakon injekcije sulpirida između skupine na haloperidolu i risperidonu nije bila statistički značajna (Tablica 1.).
 
Tablica 1. Analiza varijance (ANOVA) i post hoc Schefféov test u analizi razlike bazalnih koncentracija prolaktina (PRL) nakon probe lijekovima sulpirid i klomipramin
 
 
PRL u probi s klomipraminom
Srednje vrijednosti promjene izmjerene koncentracije prolaktina (DPRL) nakon ubrizgavanja injekcije klomipramina bile su 12,7 ± 4,7 ng/mL u skupini koja je primila haloperidol, 0,8 ± 0,3 ng/mL u skupini na klozapinu, 1,5 ± 0,7 ng/mL u skupini na risperidonu i 1,9 ± 1,1 ng/mL skupini onoj na olanzapinu. Primijećena razlika srednje vrijednosti DPRL nakon probe injekcijom klomipramina bila je statistički značajna između skupina bolesnika (P < 0,001). Post hoc Schefféov test pokazao je da su srednje vrijednosti DPRL nakon injekcije klomipramina bile znatno više u skupini koja je primila haloperidol nego kod ostalih skupina (klozapin, olanzapin i risperidon), dok među tim trima skupinama nije bilo statistički značajne razlike (Tablica 1.).
 
Rasprava
 
Temeljem dobivenih rezultata možemo primijetiti da postoji razlika u farmakološkim karakteristikama atipičnih antipsihotika risperidona, olanzapina i klozapina. Sulpirid testom u okviru neuroendokrine probe željeli smo istražiti dopaminergičnu aktivnost zbog njene snažne antagonističke aktivnosti na dopaminske receptore tipa 2 (D2) i dobrog otpuštanja PRL nakon primjene sulpirida (20). Drugi test koji smo napravili bio je klomipraminski test. Odlučili smo se za klomipramin zbog njegova jake selektivne serotoninske inhibicije (21). U drugim je istraživanjima klomipramin također pokazao dobar utjecaj na oslobađanje PRL (22).
Bolesnici liječeni tipičnim antipsihoticima često imaju povišenu koncentraciju PRL zbog njihove jake antagonističke aktivnosti na dopaminske receptore (23). U našem istraživanju bolesnici sa shizofrenijom liječeni haloperidolom imali su još i povišenu bazalnu koncentraciju PRL. Bolesnici sa shizofrenijom liječeni atipičnim antipsihoticima klozapinom i olanzapinom imali su koncentracije PRL unutar granica referentnog intervala, dok su koncentracije PRL bolesnika iz skupine koja je dobivala risperidon bile lagano povišene. Potencijal risperidona u serotoninskoj aktivnosti sličan je potencijalu klozapina i olanzapina, dok je u dopaminergičnoj aktivnosti njegov potencijal sličan potencijalu tipičnog antipsihotika, haloperidolu. Ovi rezultati daju risperidonu (kao atipičnom antipsihotiku) novo mjesto na granici između stvarnih tipičnih i stvarnih atipičnih antipsihotika te isto tako prikazuju u novom svjetlu klasifikaciju antipsihotika.
U drugim je istraživanjima risperidon klasificiran kao atipični antipsihotik zbog svoje jake serotoninske aktivnosti (10). No, kad smo analizirali klinički učinak risperidona u usporedbi s ostalim atipičnim antipsihoticima, posebno klozapinom, njegov bi se učinak na simptome shizofrenije prije mogao nazvati „tipičnim“ nego „atipičnim“. S druge strane, analizom kliničkog učinka risperidona u usporedbi s tipičnim antipsihoticima ustanovilo se da on ima bolji učinak na negativne simptome, što je karakteristika atipičnih, a ne tipičnih antipsihotika (24).
Raspon nuspojava risperidona više sliči nuspojavama tipičnih antipsihotika, posebno u segmentu ekstrapiramidalnih simptoma kao i povećanoj koncentraciji PRL (25). Stoga drugi autori kao i autori ovog istraživanja ističu nužnost preformuliranja koncepta antipsihotika, posebno onog segmenta koji se odnosi na podjelu na „tipične“ i „atipične“ antipsihotike.
Prema ranije objavljenoj literaturi, djelovanje antipsihotika donosi novu konceptualizaciju neuroprijenosničkih sustava uključenih u patologiju shizofrenije (26). U reduciranju nuspojava, poboljšavanju negativnih simptoma i terapijskim učincima liječenja, rezistentna je shizofrenija predstavljala jednu od faza u razvoju atipičnih antipsihotika (27). U tom konceptu na razvoj novih antipsihotika s dvostrukom dopaminergičnom i serotoninskom aktivnošću utjecala je nova hipoteza o serotoninsko-dopaminergičnoj neravnoteži kod shizofrenije (28).
Do danas objavljeni radovi ukazuju na postojanje mnogo više neuroprijenosnika osim serotonina i dopamina, koji su uključeni u neurokemiju shizofrenije. Istraživači, primjerice, ističu NMDA, GABA i druge sustave (29). Međutim, u budućnosti možemo očekivati nove lijekove koji bi djelovali terapijski, ne preko dopaniminskih ili serotoninskih, već preko drugih sustava (30,31). Smatramo da postoji potreba za analiziranjem djelovanja antipsihotičkih lijekova na kliničku sliku, tijek i rezultat simptoma shizofrenije, kao i za procjenom antipsihotičkog djelovanja na neuroprijenosnike.
Naše istraživanje ima nekoliko ograničenja. Kao prvo, naša je eksperimentalna skupina bila premalena. U daljnjim istraživanjima trebamo povećati skupinu bolesnika i proširiti istraživanje na neke druge antipsihotike, npr. kvetiapin i aripiprazol. Također, nismo usporedili odgovor prolaktina i kliničku ozbiljnost simptoma shizofrenije koje kontroliraju psihijatrijske ljestvice kao npr. PANSS.
Zaključno, postoji razlika u odgovoru PRL nakon probe lijekovima koji djeluju na dopaminergične, odnosno serotoninske receptore kod bolesnika sa shizofrenijom liječenih klozapinom, olanzapinom, risperidonom i haloperidolom. Smatramo da se taj različiti odgovor u neuroendokrinom modelu događa zbog zasićenosti neuroprijenosničkog sustava različitim antipsihotičkim lijekovima. Daljnje su analize s drugim atipičnim antipsihoticima neophodne kako bi se revidirala sadašnja klasifikacija antipsihotičkih lijekova i eventualno formulirala nova.
 
Zahvala
 
Ovaj rad je financijski potpomognut projektom Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske broj 134-0000000-3372.
 
Literatura
 
 1.   Lehman HE, Hanrahan GE. Chlorpromazine: new inhibiting agent for psychomotor excitement and manic states. Arch Neuro and Psychiatry 1994;71:221-37.
 2.   Casey De. Neuroleptic drug-induced extrapiramidal syndromes and tardive dyskinesia. Schizophr Res 1991;10:21-8.
 3.   Goldeberg SE, Klerman GL, Cole JO. Changes in schizophrenia psychopathology and ward behaviour as a function of phenothiazine treatment. Br J Psychatry 1965;111:120-33.
 4.   Seeman P, Niznik HB. Dopamine receptors and transporters in Parkinson’s disease and schizophrenia. FASEB J 1990;4:2737-44.
 5.   Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996;153:321-30.
 6.   Mernik K, Linaker OM. Factors that influence self-reported compliance for neuroloeptics. E J Psychiatry 2001;1:5-12.
 7.   Carlsson A, Hansson LO, Waters N, Carlsson ML. Neurotransmitter aberrations in schizophrenia: New perspectives and therapeutic implications. Life Sciences 1997;2:75-94.
 8.   Leysen JE, Jansen PMF, Heylen L, Gommeren W, Van Gompel P, Lesage As. Receptor interactions of new antipsychotics: Relation to pharmacodynamic and clinical effects. Int J of Psy in Clin Prac 1998;2 Suppl 1:3-17.
 9.   Wirshing WC, Marder SR. Efficacy and dosing issues of novel antipsychotics. Int J Psychiatry in Clinical Practice 1998;2 Suppl 1:35-8.
10.   Kapur S, Zipurskiy RB, Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and dopamine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:286-93.
11.   Guldensky GA, Porter JC. Release of dopamine from tuberoinfundibilar neurons into pituitary stalk blood following prolactin or haloperidol administration. Endocrinology 1980;106:525-9.
12.   Tran PV, Dellva MA, Tollefson GD, Beasley CM, Potvin JH, Kiesler GM. Extrapiramidal symptoms and tolerability of olanzapine versus haloperidol in the acute treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1997;58:205-11.
13.   Fuente JR, Rosenbaum AH. Prolactin in psychiatry. Am J Psychiatry 1981;138:1154-60.
14.   Bitter I, Basson B, Dossenbach M. Antipsychotics treatment and sexual disfunctioning in first-time neuroleptic-treated schizophrenic patients. Int Clin Psychopharmacology 2005;15:111-7.
15.   Windgassen K, Wesselman U, Schulze Monking H. Galactorrhea and hyperprolactinemia in schizophrenic patients on neuroleptics: frequency and aetiology. Neuropsychobiology 1996;33:142-6.
16.   Hummer M, Malik P, Gasser R, Hofer A, Kemmler G, Nevada R, et al. Osteoporosis in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2005;162:162-7.
17.   Kovak-Mufić A, Karlović D, Martinac M, Marčinko D, Letinić K, Vidrih B. Metabolic side-effects of novel antipsychotics drugs. Biochemia Medica 2007;17:178-87.
18.   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV, DSM IV. APA, Washington, 1994.
19.   Wolkowitz OM, Rothschild AJ. Psychoneuroendocrinology. The Scientific Basis of Clinical Practice. APA, Washington, 2003.
20.   Nathan RS, Van Kamen DP. Neuroendocrine effects of antipsychotic drugs. In: Burrovs GD, Norman TR, Davies B, eds. Antipsychotics: Drugs in psychiatry, Vol 3. New York, Elsevier, 1985.
21.   Keltner Nl, Foulks DG. Psychotropic drugs. St. Louis, Mosby, 1998.
22.   Hall H, Orgen SO. Effects of antidepressant drugs on different receptors in the brain. E J Pharmacology 1991;70:393-407.
23.   Markinos M, Hatzimandis J, Lykouros l. Neuroendocrine serotoninergic and dopaminergic responsivity in male schizophrenic patients during treatment with neuroleptics and after switch to risperidone. Psychopharmacology 2001;157:55-9.
24.   Kasper S. Risperidone and olanzapine: optimal dosing for efficacy and tolerability in patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacology 1998;13:253-62.
25.   Kleinberg DL, Brecher M, Davis JM. Prolactine levels and adverse events in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacology 1998;18:308-15.
26.   Davis KL, Kahn RS, Ko G. Dopamine in schizophrenia: a review and reconceptualization. Am J Psychiatry 1991;148:1474-86.
27.   Reus VI. Olanzapine: a novel atypical neuroleptic agent. Lancet 1997;349:1264-5.
28.   Mooren R, Verhoven WMA, Tuinier S, Van de Berg YWMM, Fekkes D, Pepplinkhuizen L. Olanzapine in relapsing schizophrenia. Efficacy and serotonergic parameters. Eur J Psychiat 2001;2:91-100.
29.   Meltzer HY. Treatment of schizophrenia and spectrum disorders: pharmacotherapy, psychosocial treatments, and neurotransmitter interactions. Biol Psychiatry 1999;46:1321-7.
30.   Kapur S, Seeman P. Does fast dissociation from the dopamine receptor explain the action of atypical antipsychotic? A new hypothesis. Am J Psychiatry 2001;158:360-9.
31.   Meltzer HY. The role of serotonin in antipsychotic drug action. Neuropsychopharmacology 1999;21:106-15.

Pregledni članak

 

Syed Kashif Nawaz, Shahida Hasnain*. Pleotropni učinci polimorfizma ACE. Biochemia Medica 2009;19(1):36-49.
 
Odsjek za mikrobiologiju i molekularnu genetiku, Sveučilište u Punjabu, Lahore, Pakistan
 
Corresponding author*: genetic [at] brain [dot] net [dot] pk
 
Sažetak
 
Angiotenzin-konvertirajući enzim (engl. angiotensin converting enzyme, ACE) ima vitalnu ulogu u normalnoj ljudskoj fiziologiji zbog svojeg izravnog djelovanja u sustavu renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), sustavu kinin-kalikrein, in vitro razgradnji amiloid-beta-peptida, aktivnosti GPI-aze (glikozilfosfatidilinozitol, GPI) te u signalnoj transdukciji. Budući da na aktivnost ACE snažno utječe insercijsko-delecijski (I/D) polimorfizam gena ACE, prikupljeno je mnoštvo podataka, kako bi se razjasnila udruženost I/D polimorfizma s kardiovaskularnim i ostalim bolestima poput šećerne bolesti, dijabetičke nefropatije, dijabetičke retinopatije, ateroskleroze, koronarne bolesti srca, moždanog udara, hipertenzije, Alzheimerove bolesti, karcinoma i Parkinsonove bolesti. Ovaj će se pregled ograničiti na učinak I/D polimorfizma gena ACE na dugovječnost s obzirom na patofiziologiju nekih bolesti.
Ključne riječi: polimorfizam ACE; dugovječnost; prerana smrtnost; kardiovaskularne bolesti
 
Pristiglo: 22. listopada 2008.                                                                                                     Prihvaćeno: 8. prosinca 2008.
 
Angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE)
Angiotenzin-konvertirajući enzim (engl. angiotensin converting enzyme, ACE) je karboksipeptidaza ovisna o kloridima i cinku, prisutna na površini epitelnih i endotelnih stanica. Kod ljudi se mogu naći njegove dvije izoforme. Jedna je veći protein sastavljen od 1300 aminokiselina (150–180 kDa) i zove se somatski ACE (sACE), zbog prisutnosti u somatskim tkivima. sACE se može usidriti u plazmatskoj membrani preko transmembranske domene ili može biti prisutan u krvi u topljivom obliku (1). Druga je izoforma manji protein sastavljen od 730 aminokiselina (100–110 kDa), prisutan samo u testisima te se stoga i zove germinalni ili testikularni oblik ACE (tACE). Njegova funkcija još nije sasvim jasna, no čini se da je uključen u fiziologiju muške plodnosti (2). Ove se dvije izoforme razlikuju u broju aktivnih mjesta: sACE ima dva aktivna mjesta, dok tACE ima samo jedno (3).
Glavne funkcije ACE su slijedeće:
- pretvorba dekapeptida angiotenzina I (neaktivna komponenta) u oktapeptid angiotenzin II (aktivna komponenta). Angiotenzin II uzrokuje suženje krvnih žila (vazokonstrikciju), otpuštanje aldosterona, posreduje u staničnom rastu i proliferaciji te inducira disfunkciju endotela (4-7);
- razgradnja bradikinina (neurokinin koji uzrokuje proširenje krvnih žila) omogućujući time sužavanje krvnih žila (3);
- put signalne transdukcije (8);
- in vitro razgradnja amiloid-beta-peptida (9);
- aktivnost GPI-aze čime se omogućuje otpuštanje glikozilfosfatidilinozitola (GPI) vezanog za membranu (10).
Genetika angiotenzin-konvertirajućeg enzima
Gen odgovoran za ekspresiju oba oblika sACE i tACE nalazi se na lokusu 17q23, dugačak je 21 kb i sastavljen od 26 eksona i 25 introna. Za ekspresiju pojedinih izoformi odgovorni su različiti promotori. Promotor za sACE leži u 5bočnoj regiji prvog eksona i odgovoran je za transkripciju eksona 1-12 i 14-26, dok promotor za tACE leži unutar introna 12 i regulira transkripciju eksona 13-26 (11,12). Mjesta inicijacije za transkripciju dviju mRNA koje dekodiraju te izoforme udaljena su 5,7 kb jedno od drugoga, a mjesta poliadenilacije su udaljena 628 bp (13).
Polimorfizam I/D u genu ACE
Rigat i sur. su 1990. uočili da u intronu 16 gena ACE dolazi do umetanja sekvence od 287 bp (NCBI ref. SNP ID: rs1799752) (14), rezultirajući intronskim (I) alelom, dok je delecijski (D) alel prisutan ako nema te insercije. Taj je polimorfizam odgovoran za razinu aktivnosti ACE, koja se udvostručava kod D/D homozigota, u odnosu na I/I homozigota. Kod I/D heterozigota, prisutna je srednja aktivnost gena ACE. Ta je kodominacija primijećena u aktivnosti gena ACE i u plazmi i u tkivu (15).
Otkrivanje polimorfizma I/D
Rigat i sur. su za otkrivanje I/D polimorfizma pomoću lančane reakcije polimeraze (engl. polymerase chain reaction, PCR) rabili set početnica na bočnoj strani regije insercije (14). Problem s uporabom ove metode je 5-10% pogrešaka pri genotipiziranju, pri čemu dolazi do predominantnog umnožavanje D alela, pa se jedan dio I/D heterozigota pogrešno prikazuje kao D/D heterozigoti (16). Za točnu genotipizaciju takvu je pogrešku bilo potrebno ukloniti. U tu su svrhu razni znanstvenici usvojili razne strategije. Shanguman i sur. su 1993. rabili 5%-nu otopinu dimetil-sulfoksida (DMSO) i sense početnicu na 5’ insercijskom kraju sekvence zajedno sa standardnom antisense početnicom (17). Kasnije je točnost metode poboljšana modifikacijom PCR, koja podrazumijeva postupno sniženje temperature prijanjanja (engl. step down PCR modification) (18).
Višestruka PCR metoda (engl. multiplex PCR) i PCR u stvarnom vremenu (engl. real-time PCR) također su se upotrebljavale u otkrivanju I/D polimorfizma, no niti jedna od njih nije uspjela zamijeniti Shangumanovu metodu, zbog problema povezanih s obradom nakon same metode PCR, kao što su elektroforeza na agaroznom gelu kod višestruke PCR i visoki troškovi PCR u stvarnom vremenu (19,20). Nedavno su Koyama i sur. (2008.) opisali brzu i jednostavnu tehniku koja obuhvaća denaturirajuću tekućinsku kromatografiju visoke djelotvornosti (engl. denaturing high performance liquid chromatography, DHPLC). U uvjetima koji nisu denaturirajući, ona analizira PCR produkt za probiranje I/D polimorfizama u epidemiološkim genetskim istraživanjima (21). Ta metoda otklanja mogućnost pogrešnog određivanja i nudi 100% točnost kod I/D heterozigota, no zbog visokih troškova kromatografije nije isplativa.
Učinci polimorfizma I/D na ljudsko zdravlje
Utjecaj I/D polimorfizma na patofiziologijske uvjete kroz aktivnost ACE rezultirao je mnoštvom podataka koji svjedoče o njegovoj povezanosti s nekoliko bolesti (Tablica 1.). U ovom se pregledu o njegovoj ulozi u ljuskom zdravlju raspravlja u svjetlu prethodnih istraživanja o nekoliko pokazatelja zdravlja populacije.
 
Tablica 1. Udruženost bolesti s polimorfizmom gena ACE
 
 
Rast i polimorfizam ACE
Unutarmaterična okolina ima očigledan učinak na ekspresiju gena ACE koji naposlijetku utječe na trudnoću i početnu težinu novorođenčadi. Kajantie i sur. (2004.) su primijetili povezanost I/I genotipa s kraćim trajanjem trudnoće i većom težinom kod poroda, što kod odraslih neizravno znači da postoje manji izgledi za razvoj koronarne bolesti srca, šećerne bolesti tipa 2, inzulinske rezistencije i metaboličkog sindroma (22-24). Tako je, dakle, razvijen koncept da je alel I odgovoran za veću tjelesnu težinu pri porodu. Taj je koncept bio prihvatljiv sve dok Hindmarsh i sur. (2007.) nisu ustvrdili kako ne postoji povezanost genotipa ACE novorođenčeta ili njegovih roditelja sa porođajnom težinom (25). Međutim, I/I genotip pokazao je svoju pozitivnu ulogu u ranom rastu djece koja su unutar jedne fiskalne godine dobila na težini, povisio im se indeks tjelesne mase i povećao opseg nadlaktice u usporedbi s djecom s D/D genotipom, gdje većina ispitanika nije pokazivala promjene ili su pokazivali sniženje mjerenih parametara. Distribucija I/D genotipa bila je ravnomjerna u svim kategorijama. Ti su učinci bili istaknutiji kod muške populacije. Dakle, I/I genotip ima pozitivne učinke na rani rast nakon poroda.
Šećerna bolest i polimorfizam ACE
Postoje mnoga istraživanja koja pokazuju utjecaj I/D polimorfizma gena ACE na pojavu šećerne bolesti (26-29). No, nedavno objavljeni rezultati ne potvrđuju prethodne nalaze. Primjerice, opsežno praćenje u trajanju od 10,2 godina izvršeno kod 24.309 bjelkinja bez šećerne bolesti na početku ispitivanja nije uspjelo dokazati bilo kakvu povezanost ACE genotipa i šećerne bolesti (30). Taj se rezultat ponavljao u mnogim drugim istraživanjima na ispitanicima iz različitih etničkih skupina te na ispitanicima s nefropatijom i bez nje (31-33). Dakle, polimorfizam gena ACE ne može se predodrediti kao nezavisan čimbenik odgovoran za šećernu bolest. U svakom su slučaju potrebna daljnja istraživanja ostalih djelotvornih genetskih i okolišnih čimbenika, kako bi se utvrdila uloga polimorfizma ACE kod pojave šećerne bolesti.
Dijabetička nefropatija i polimorfizam ACE
Dijabetička nefropatija je najčešći razlog smrtnosti kod kroničnih bolesnika sa šećernom bolešću. Klinički uzrok bolesti varira od bolesnika do bolesnika. Meta-analiza Nga i sur. (2005.) na 14.727 bolesnika pokazala je značajno viši rizik od dijabetičke nefropatije kod nosilaca alela D, nego kod skupine sa genotipom divljeg tipa (I/I) (OR = 1,28; 95% CI = 1,14-1,45) (34). Rezultati Movvea i sur. (2007.) također su dokazali da su nosioci alela D koji boluju od šećerne bolesti tipa 2 podložniji dijabetičkoj nefropatiji (35).
Dijabetička retinopatija i polimorfizam ACE
Dijabetička retinopatija je sljepoća zbog oštećenja mrežnice uslijed komplikacija šećerne bolesti. Dosada se pretpostavljalo da je ACE glavni gen kandidat s predispozicijama za razvoj dijabetičke retinopatije. Rezultati Globocnik-Petrovica i sur. (2003.) pokazali su da nema povezanosti ACE genotipa s neproliferativnom, proliferativnom ili teškom proliferativnom dijabetičkom retinopatijom (36). Međutim, istraživačke skupine Matsumota (2000.) i Fenghhija (2008.) promatrale su česte pojave genotipa D/D kod bolesnika koji boluju od proliferativne dijabetičke retinopatije u populaciji Japana (37) i Irana (38). Rezultati istraživanja Wiwanitkita i suradnika (2008.) također su zanijekali povezanost polimorfizma gena ACE s razvojem dijabetičke retinopatije (39). Zbog tih proturječnih rezultata teško je definirati ulogu polimorfizma gena ACE u razvoju dijabetičke retinopatije.
Ateroskleroza i polimorfizam gena ACE
Ateroskleroza se može dijagnosticirati mjerenjem debljine intime medije (engl. intima-media thickness, IMT), prilikom obdukcije i određivanjem stupnja koronarne kalcifikacije. Sayed-Tabatabaei i sur. (2003.) objavili su meta-analizu 23 objavljena članka do listopada 2002. s 9.833 ispitanika na temu ispitivanja povezanosti polimorfizma gena ACE s aterosklerozom, koja se temeljila na mjerenjima IMT (40). Podaci su pokazali jaku povezanost između alela D i uobičajene IMT karotidnih arterija. Ta je povezanost bila jača kod ispitanika s cerebrovaskularnim bolestima, šećernom bolešću ili povišenim krvnim tlakom. Slične su rezultate objavili Pawel i sur. (2008.) te Kretowski i sur. (2007.) (41,42). Treba primijetiti da pokusi koji uključuju dijagnostiku za vrijeme obdukcije i koronarnu kalcifikaciju za otkrivanje ateroskleroze nisu pokazali povezanost polimorfizma gena ACE s aterosklerozom (43,44). Nepodudarni rezultati dobiveni različitim dijagnostičkim metodama zahtijevaju pouzdanije dijagnostičke metode za potvrdu prisustva bolesti, što će pomoći pri pronalaženju uloge polimorfizma ACE kod ateroskleroze.
Povišeni krvni tlak i polimorfizam gena ACE
Za D/D genotip se vjerovalo da je povezan s povišenim krvnim tlakom, zbog povećane aktivnosti ACE. Kod različitih su varijanta gena ACE postojali različiti izgledi za pojavu povišenog krvnog tlaka, uslijed starenja i poremećenog noćnog krvnog tlaka (45,46). Prva je meta-analiza temeljena na 23 istraživanja s 28 kontrolnih skupina i 6.923 ispitanika pokazala 10%-no, ali statistički neznačajno, povećanje rizika od pojave povišenog krvnog tlaka. U svakom slučaju, postojala je statistički značajna povezanost između D/D genotipa i povišenog krvnog tlaka kod ispitanica i Azijata (47). Druga se meta-analiza ograničila na bijelce, no niti ona nije pokazala povezanost između ACE genotipa i povišenog krvnog tlaka (48). Rezultati Miyame i sur. (2007) i Glavnika i Petrovica (2007.) također ne pokazuju utjecaj alela genotipa ACE na pojavu povišenog krvnog tlaka (49,50). Postojanje proturječnih rezultata ukazuje na složenu interakciju polimorfizma gena ACE s čimbenicima okoline i ostalim genetskim čimbenicima za pojavu povišenog krvnog tlaka. Nedavno su Bautista i sur. (2008.) objavili da je genotip nezavisan čimbenik kod povišenog krvnog tlaka među Latinoamerikancima. Sličan je rezultat objavljen kod populacije Kineza, kod muške populacije u Bangladešu, Japanu i Argentini (51-55). Međutim, Napoles i sur. (2007.) nisu pronašli povezanost ACE genotipa i hipertenzije u Kubanskoj populaciji (56). Dakle, treba primijetiti da je utjecaj polimorfizma gena ACE različit kod različitih etničkih skupina. On predskazuje utjecaj različitih načina života i čimbenika okoline koji uzrokuju povišeni krvni tlak kod različitih etničkih skupina.
Koronarne srčane bolesti i polimorfizam gena ACE
Uloga D/D genotipa kod infarkta miokarda koju su promatrali Cambien i sur. (1992.) pobudila je veliko zanimanje znanstvenika, no proturječni su je rezultati učinili spornom (57). Meta-analiza koja je uključivala 1.918 ispitanika bijelaca (1.196 ispitanika eksperimentalne i 722 ispitanika kontrolne skupine) nije pokazala razliku u genotipu (P > 0,05), niti u alelima ACE (P > 0,05) između ispitanika eksperimentalne i ispitanika kontrolne skupine. Ukupni omjer rizika (OR) za alel D kao nezavisan čimbenik kod pojave moždanog udara bio je 1,31 u recesivnom modelu i 1,14 u dominantnom modelu. Taj rezultat pokazuje da je učinak alela D u recesivnom modelu skroman, ali nezavisan čimbenik rizika za pojavu moždanog udara (58). Međutim, te rezultate nije potvrdila opsežna meta-analizasastavljena od 46 istraživanja uključujući ukupno 32.175 ispitanika bijelaca (48). Njeni su rezultati pokazali povezanost polimorfizma gena ACE s aktivnosti enzima u plazmi, no ne i s kardiovaskularnim bolestima. Istraživanja meta-analize na populaciji Azijata također su pokazala nepostojanje povezanosti genotipa ACE i pojave bolesti (59). Slijedećih su godina ponovljeni isti rezultati (60,61). Može se zaključiti da ACE genotip ne pokazuje jaku udruženost s infarktom miokarda.
Alzheimerova bolest i polimorfizam ACE
Zbog in vitro razgradnje amiloid-beta-peptida koju provodi ACE, pretpostavljalalo se da ACE ima zaštitnu ulogu protiv Alzheimerove bolesti. Prvo su Kehoe i sur. (1999.) promatrali pozitivnu povezanost između I alela i Alzheimerove bolesti (62). Nakon toga su otkrili da je polimorfizam SNP rs 4343 pokazuje jaču povezanost s Alzheimerovom bolesti od SNP rs 4291, za koji se mislilo da je genetska varijanta odgovorna za nastanak Alzheimerove bolesti (63). Učinci polimorfizma gena ACE na Alzheimerovu bolest su nadalje potvrđeni meta-analizom Lehmanna i sur. (2005.) (64). Ta je meta-analiza uključivala 39 istraživanja, 6.037 bolesnika s Alzheimerovom bolesti i 12.099 kontrolnih ispitanika. Rezultati su ukazali na to da nosioci D/D polimorfizma imaju smanjeni rizik (OR = 0,81; 95% CI = 0,72-0,90; P < 0,001) za razvoj Alzheimerove bolesti. Kod I/I homozigota nije nađena povezanost, dok su heterozigoti bili skloniji razvoju Alzheimerove bolesti. Slični su rezultati zabilježeni među sjevernim Europljanima, bijelcima koji žive u južnijim krajevima i istočnim Azijatima. U svakom slučaju, kod sjevernih Europljana su obje analize, analiza povezanosti i Hardy-Weinbergova analiza, iz nepoznatog razloga ukazivale na djelomičnu heterogenost. Ti su rezultati ponovljeni i u drugim istraživanjima (65,66). Također su objavljeni neki nepodudarni rezultati koji otvaraju put daljnjim istraživanjima u potvrđivanju uloge gena ACE u manifestaciji bolesti (67-69). Postojanje većeg broja rezultata koji potvrđuju udruženost, nego onih koji ju negiraju, postavlja pretpostavku da nekoliko čimbenika igra ulogu u odluci je li polimorfizam gena ACE varijanta gena kandidata odgovorna za Alzheimerovu bolest.
Parkinsonova bolest
Malo se napravilo u pronalaženju bilo kakve povezanosti polimorfizma gena ACE s Parkinsonovom bolesti. Lin i sur. (2003.) su proveli istraživanje parova koje je obuhvaćalo 127 sporadično odabranih bolesnika s Parkinsonovom bolesti i 198 zdravih kontrolnih ispitanika. Primijetili su da je homozigotni D/D genotip bilo učestaliji kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti, nego kod kontrolnih ispitanika (P = 0,048). Unatoč tome, nije bilo statistički značajne razlike u raspodjeli alela (P = 0,133) (70). Stupnjevita logistička regresija potvrdila je nezavisnu ulogu D/D genotipa kao čimbenika rizika za razvoj Parkinsonove bolesti (OR = 1,32; 95% CI = 1,12-2,16).
Lin i sur. (2007.) također su primijetili da je I/D polimorfizam gena ACE primarni predskazatelj pojave psihoze potaknute L-dopom kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti (71). Dakle, preporuča se ACE genotipizacija kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti, kako bi se identificirali bolesnici kod kojih postoji rizik od psihoze potaknute L-dopom te kako bi se umanjili izgledi razvoja psihoze. Ta istraživanja nisu dovoljna za donošenje krajnjeg zaključka o ulozi polimorfizma gena ACE, već traže potvrdu jednim kohortnim istraživanjem za praćenje kasne faze Parkinsonove bolesti.
Karcinom i polimorfizam gena ACE
Uključenost polimorfizma gena ACE u pojavu nekoliko malignih bolesti, proliferaciju i migraciju tumorskih stanica, angiogenezu i razvoj metastaza posredovana je angiotenzinom I/I, što dokazuje da je angiogenetski čimbenik i čimbenik rasta (72). Ta je informacija postala temeljem mnogih istraživanja povezanosti koja su se odnosila na različite vrste karcinoma. Spomenut ćemo rezultate samo nekih.
Karcinom dojke
Godine 2003. Koh i sur. su u okviru kohortnog istraživanja ispitali 189 slučajno odabranih bolesnica s karcinomom dojke i 671 kontrolnu ispitanicu, kako bi ispitali povezanost polimorfizma gena ACE sa karcinomom dojke u Singapuru (73). Primijećeno je da su nositeljice alela I imale manji rizik od karcinoma dojke od nositeljica alela D, što ukazuje na činjenicu da renin-angiotenzinski sustav može služiti kao terapijski cilj za liječenje i prevenciju karcinoma dojke. Taj su rezultat poduprla i mnoga druga istraživanja (74-76).
Karcinom usne šupljine
Vairaktaris i sur. (2007.) su primijetili da kod I/I homozigota postoji trostruko viši rizik od karcinoma usne šupljine, bez obzira na to je li bolesnik pušač ili konzumira alkohol, je li bolest u ranom ili uznapredovalom stadiju te ima li u obiteljskoj anamnezi slučajeva karcinoma ili trombofilije (77). Za potvrdu gore navedenih rezultata potrebno je provesti više analiza na većem uzorku.
Karcinom želuca
Röcken i sur. (2005.) nisu našli udruženost polimorfizma gena ACE s karcinomom želuca, no iste su godine Goto i sur. dobili nepodudarne rezultate (72,78). Njihovi su se rezultati temeljili na istraživanju na 454 Japanca koji su prošli sistematski pregled i 202 bolesnika s karcinomom želuca. Nije pronađena udruženost polimorfizma sa seropozitivnosti na Helibacter pylori ili atrofijom želuca. Međutim, I/D nosioci imaju povećani rizik od karcinoma želuca (OR = 1,59; 95% CI = 1,02-2,48).
Karcinom debelog crijeva
Röcken i sur. (2007.) proveli su pokuse u kojima su metodama kvantitativne lančane reakcija polimerazom nakon reverzne transkripcije (engl. reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR) i imunohistokemije provjeravali lokalnu ekspresiju gena ACE kod karcinoma i adenoma debelog crijeva (79). Rezultati su pokazali veću proizvodnju proteina ACE kod adenoma (17 Š81%Ć) i epitelnih stanica raka (22 Š100%Ć) nego kod odgovarauće kripte koja nije maligna i površinskog epitela (2 Š10%Ć kripta i 2 Š9%Ć epitel). Štoviše, pronađena je povezanost polimorfizma gena ACE sa spolno specifičnim razlikama kod prvotne veličine tumora i stope preživljavanja bolesnika. U usporedbi s bolesnicima, kod bolesnica s rakom debelog crijeva češće je ustanovljen I/D genotip nego genotipovi I/I i D/D. Tumori kod I/D i D/D nosilaca (muškaraca) bili su veći nego kod muškaraca s genotipom I/I. Iste su godine rezultati Nikiteasa i sur. negirali gore navedene rezultate te postavili pretpostavku da polimorfizam gena ACE može biti povezan sa sklonosti ka karcinomu debelog crijeva (80).
Rad mišića i polimorfizam ACE
Proširenje krvnih žila ovisno o endotelu može se povećati aerobnim vježbama kod zdravih osoba uslijed povišenja stvaranja dušik-oksida (NO) i smanjenja inaktivacije NO, što dovodi do povećanja bioraspoloživosti NO. Poboljšanje stanja vazodilatacije izotoničnim vježbanjem varira kod polimorfizma gena ACE. Kod nosilaca I/I genotipa stanje se proširenih krvnih žila može značajnije poboljšati, nego kod I/D i D/D nosilaca (81). Dakle, genotip I/I pojačava izglede za poboljšanje stanja proširenih krvnih žila tijekom aerobnog vježbanja.
Raspodjela učestalosti genotipa ACE ukazuje na činjenicu da su genotipovi I/I i I/D česti kod vrhunskih sportaša, trkača na duge staze, veslača i planinara, dok se genotip D/D može najčešće naći među vrhunskim francuskim biciklistima (82,83). Moran i sur. (2006.) su primijetili vezu alela I s fenotipovima povezanim, prije sa snagom, nego s izdržljivošću kod 1.027 grčkih adolescenata (84). To ukazuje na složeniju ulogu gena ACE u ljudskom fizičkom radu, nego što se o tome prethodno izvještavalo. Taj rezultat očigledno nije u skladu s rezultatima prethodnih pokusa. Međutim, ta se istraživanja ne mogu uspoređivati zbog visoke selekcije i relativno male populacije na kojoj su izvedena. Jasno je, dakle, da postoji skroman utjecaj gena ACE na fizički rad kod opće populacije. Ostaje jedini izazov uočiti mehanizam utjecaja polimorfizma gena ACE na rad u odnosu na fenotipove.
Imunitet i polimorfizam ACE
Učinci genotipa ACE na imunitet i imune poremećaje bio je također temom od interesa u prethodnom desetljeću. Temeljitije će se obraditi nekoliko istraživanja ističući važnost polimorfizma gena ACE.
Sepsa
Cogulu i sur. (2008.) su detaljno istražili ulogu I/D polimorfizma gena ACE u obrani od sepse kod djece (85). Primijetili su da nosioci alela I (genotipa I/I ili I/D) imaju povećani rizik u usporedbi s D/D nosiocima. Taj rezultat ukazuje na zaštitnu ulogu genotipa D/D kod sepse. Budući da se taj rezultat temelji na istraživanju s malim brojem ispitanika (N = 287) potrebno ga je ponoviti na većoj populaciji kako bi se bez ikakve sumnje mogao stvoriti zaključak.
Astma i alergijski rinitis
Pojava simptoma astme kod nekih bolesnika i alergijskog rinitisa kod drugih postavlja pretpostavku o uključenosti genetskih čimbenika. Lue i sur. (2006.) pokušali su saznati genetsku osnovu za dva različita fenotipa te su zbog toga istraživali polimorfizam gena ACE (86). Proveli su genotipizaciju ACE kod 106 djece s alergičnim rinitisom bez astme, 105 djece iste dobi i spola s alergičnim rinitisom i astmom te 102 zdrave djece. Za svaki je uzorak izmjerena i ukupna koncentracija imunoglobulina u serumu (IgE), IgE osjetljivost na specifične alergene i broj eozinofilnih granulocita. Češća pojava genotipa D/D kod djece koja su imala i alergijski rinitis i astmu nego kod djece s alergijskim rinitisom no bez astme ukazuje na zaštitnu ulogu genotipa D/D u razvoju fenotipa astme kod djece s alergijskim rinitisom.
Sistemski eritemski lupus
Manifestacija sistemskog eritemskog lupusa (engl. systemic lupus erythematosus, SLE) uslijed polimorfizma gena ACE potvrđena je istraživanjem Leeja i sur. (2006.) u meta-analizi u kojoj su usporedili 13 različitih istraživanja na 1.411 bolesnika oboljelih od SLE i 1.500 kontrolnih ispitanika (87). Primijećen je trend povezanosti genotipa D/D (OR = 1,212; 95% CI = 0,966-1,520; P = 0,097) i alela D sa SLE kod bolesnika bijelaca (OR = 1,157; 95% CI = 0,991-1,349; P = 0,064); međutim, rezultat nije bio statistički značajan. Očito je, dakle, da nema udruženosti između polimorfizma ACE i SLE.
Kosti i polimorfizam gena ACE
Osteoporoza, bolest kostiju, je multifaktorski problem kod muškaraca i žena u starijoj životnoj dobi. Postoji malo podataka koji razjašnjavaju ulogu I/D polimorfizma gena ACE u manifestaciji i liječenju osteoporoze. Postoje podaci koji ukazuju na povezanost polimorfizma ACE s osteoporozom (88). Rezultati pokazuju da mala aktivnost enzima povezana s I/I genotipom ima pozitivnu ulogu u liječenju osteoporoze. U presječnom istraživanju 3.887 Kineza (N = 1.958) i Kineskinja (N = 1.929) Lynn i sur. (2006.) su primijetili da I/I nosioci imaju bolje učinke liječenja ACE inhibitorima od I/D ili D/D nosilaca (89,90). O sličnim su učincima I/I genotipa polimorfizma ACE izvijestili Woods i sur. (2001.) tijekom hormonske nadomjesne terapije (91). Može se zaključiti da je I/D polimorfizm ACE također povezan i s koštanom patofiziologijom.
Dugovječnost i polimorfizam ACE
Povezanost različitih bolesti s polimorfizmom ACE (Tablica 1.) daje mu ulogu pokazatelja dugovječnosti. Kako bi potvrdili tu hipotezu, Schachter i sur. (1994.) su napravili genotipizaciju 338 osoba koji su navršili 100 godina i 164 kontrolnih ispitanika u dobi od 20 do 70 godina u okviru kohorte koju je potvrdio Centar za istraživanje ljudskih polimorfizama (franc. Centre d’Etude du Polymorphisme Humain, CEPH) u Parizu, Francuska (92). Njihovi su rezultati bili neočekivani te su ukazali na češću pojavu genotipa D/D u skupini stogodišnjaka nego u kontrolnoj skupini (40% prema 26%, P = 0,01). Isti je pokus ponovljen 2000. s 560 dodatnih francuskih stogodišnjaka, od kojih je svaki stavljen u par s mlađim ispitanikom istoga spola i zemljopisnog podrijetla. No, ti rezultati nisu pokazali razliku između stogodišnjaka i kontrolnih ispitanika (93). Slični su zaključci dobiveni rezultatima istraživanja Nacmiasa i sur. (2007.) (67).
U populacijskoj studiji Aras-Vasqueza i sur. (2003.) je kod 6.968 starijih osoba provedena genotipizacija i nije pronađena udruženost polimorfizma ACE s dugovječnošću, već s preranom smrtnošću, što je uobičajeno kod pušača s D/D genotipom, dok raspodjela učestalosti nije bila statistički značajno različita kod nepušača (94). Prema tome, polimorfizam ACE pokazuje statistički značajnu povezanost sa smrtnošću u ranoj životnoj dobi uslijed kardiovaskularnih bolesti i onih koje nisu kardiovaskularne naravi u prisutnosti ostalih fizičkih i okolišnih čimbenika.
 
Zaključak
 
Starenje je posljedica složene interakcije genetskih i epigenetskih čimbenika te čimbenika okoline, ali se čini da još jedna jaka genetska komponenta ima jak utjecaj na život do duboke starosti. Za polimorfizam gena ACE se smatralo da je odgovoran za dugovječnost zbog svoje uloge u razvoju mnogih bolesti. U početku se mislilo da je I/I genotip povezan s povećanom porođajnom težinom, što je bio znakom zdrave budućnosti u starijoj životnoj dobi. Međutim, kasnije je ustanovljeno da nema povezanosti između porođajne težine i genotipa, već da na rani rast nakon rođenja utječu I/I ili I/D genotip. Zaštitni učinci alela I/I u slučaju kardiovaskularnih bolesti i komplikacija uslijed šećerne bolesti nisu jednoznačno dokazani i stoga su još uvijek sporni. Te nam činjenice pokazuju da polimorfizam gena ACE ima malu ulogu u predskazivanju dugovječnosti.
 
Literatura
 
 1.   Zhao Y, Xu C. Structure and function of angiotensin converting enzyme and its inhibitors. Chin J Biotech 2008;24:171-6.
 2.   Turner AJ, Hooper NM. The angiotensin-converting enzyme gene family: genomics and pharmacology. Trends Pharmacol Sci 2002;23: 177-83.
 3.   Jaspard E, Wei L, Alhenc-Gelas F. Differences in the properties and enzymatic specificities of the two active sites of angiotensin I-converting enzyme (kininase II). Studies with bradykinin and other natural peptides. J Biol Chem 1993;268:9496-503.
 4.   Erdos EG, Skidgel RA.The angiotensin I-converting enzyme. Lab Invest 1987;56:345-8.
 5.   Brewster UC, Perazella MA The renin-angiotensin-aldosterone system and the kidney: effects on kidney disease. Am J Med 2004;116:263-72.
 6.   Carluccio M, Soccio M, De Caterina R. Aspects of gene polymorphisms in cardiovascular disease: the renin-angiotensin system. Eur J Clin Invest 2001;31:476-88.
 7.   Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T, Tarpey M, Freeman BA, Griendling KK, Harrison DG. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation. Contribution to alterations of vasomotor tone. J Clin Invest 1996;97:1916-23.
 8.   Fleming I. Signaling by the angiotensin-converting enzyme. Circ Res 2006;14:98:887-96.
 9.   Hu J, Igarashi A, Kamata M, Nakagawa H. Angiotensin-converting enzyme degrades Alzheimer amyloid beta-peptide (A beta); retards A beta aggregation, deposition, fibril formation; and inhibits cytotoxicity. J Biol Chem 2001;276:47863-8.
10.   Kondoh G, Tojo H, Nakatani Y, Komazawa N, Murata C, Yamagata K, et al. Angiotensin-converting enzyme is a GPI-anchored protein releasing factor crucial for fertilization. Nat Med 2005;11:160-6.
11.   Hubert C, Houot AM, Corvol P, Soubrier F. Structure of the angiotensin I-converting enzyme gene. Two alternate promoters correspond to evolutionary steps of a duplicated gene. J Biol Chem 1991;266: 15377-83.
12.   Howard TE, Shai SY, Langford KG, Martin BM, Bernstein KE. Transcription of testicular angiotensin-converting enzyme (ACE) is initiated within the 12th intron of the somatic ACE gene. Mol Cell Biol 1990;10: 4294-302.
13.   Thekkumkara TJ, Livingston W3rd, Kumar RS, Sen GC. Use of alternative polyadenylation sites for tissue-specific transcription of two angiotensin-converting enzyme mRNAs. Nucleic Acids Res 1992;20:683-7.
14.   Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-6.
15.   Sayed-Tabatabaei FA, Oostra BA, Isaacs A, van Duijn CM, Witteman JCM. ACE polymorphisms. Circ Res 2006;98:1123-33.
16.   Odawara M, Matsunuma A, Yamshita K. Mistyping frequency of the angiotensin converting enzyme gene polymorphism and an improved method for its avoidance. Hum Gen 1997;100:163-6.
17.   Shanguman V, Sell KW, Saha BK. Mistyping ACE heterozygotes. Genome Res 1993;3:120-1.
18.   Chiang FT, Hsu KL, Chen WM, Tseng CD, Tseng YZ. Determination of angiotensin converting enzyme gene polymorphisms: step down PCR increases detection of heterozygotes. Clin Chem 1998;44:1353-6.
19.   Evans AE, Poirier O, Kee F, Lecerf L, McCrum E, Falconer T, et al. Polymorphisms of the angiotensin-converting-enzyme gene in subjects who die from coronary heart disease. QJM 1994;87:211-4.
20.   Lin MH, Tseng CH, Tseng CC, Huang CH, Chong CK, Tseng CP. Real time PCR for rapid genotyping of angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism. Clin Biochem 2001;34:661-6.
21.   Koyama RG, Castro RMRPS, De Mello MT, Tufik S, Pedrazzoli M. Simple detection of large InDeLS by DHPLC: the ACE gene as a model. J Biomed Biotech 2008;568183.
22.   Kajantie E, Rautanen A, Kere J, Andersson S, Yliharsila H, Osmond C, et al. The effects of the ACE gene insertion/deletion polymorphism on glucose tolerance and insulin secretion in elderly people are modified by birth weight. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5738-41.
23.   Barker DJP, Osmond C, Forsen TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005;353:1802-9.
24.   Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Twisk JWR, de Waal HAD. Infant and childhood growth patterns, insulin sensitivity, and blood pressure in prematurely born young adults. Pediatrics 2008;122:313-21.
25.   Hindmarsh PC, Rodeck CH, Humphries SE. Polymorphisms in the angiotensin converting enzyme gene and growth in the first year of life. Ann Hum Gen 2007;71:176-84.
26.   Feng Y, Niu T, Xu X, Chen C, Li Q, Qian R, et al. Insertion/deletion polymorphism of the ACE gene is associated with type 2 diabetes. Diabetes 2002;51:1986-8.
27.   Daimon M, Oizumi T, Saitoh T, Kameda W, Hirata A, Yamaguchi H, et al. The D allele of the angiotensin-converting enzyme insertion/deletion (I/D) polymorphism is a risk factor for type 2 diabetes in a population-based Japanese sample. Endocr J 2003;50:393-8.
28.   Stephens JW, Dhamrait SS, Cooper JA, Acharya J, Miller GJ, Hurel SJ, Humphries SE. The D allele of the ACE I/D common gene variant is associated with type 2 diabetes mellitus in Caucasian subjects. Mol Genet Metab 2005;84:83-9.
29.   Singh PP, Naz I, Gilmour A, Singh M, Mastana S. Association of APOE (Hha1) and ACE (I/D) gene polymorphisms with type 2 diabetes mellitus in North West India. Diabetes Res Clin Pract2006;74:95-102.
30.   Conen D, Glynn RJ, Buring JE, Ridker PM, Zee RY. Renin-angiotensin and endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms are not associated with the risk of incident type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study. J Intern Med 2007;263:376-85.
31.   van-Valkengoed IGM, Stronks K, Hahntow IN, Hoekstra JBL, Holleman F. The angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism and differences in fasting plasma glucose in Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: the population-based SUNSET-study. Diabetes Res Clin Pract 2008;81:e12-e14.
32.   Arfa I, Abid A, Nouira S, Elloumi-Zghal H, Malouche D, Mannai I, et al. Lack of association between the angiotensin-converting enzyme gene (I/D) polymorphism and diabetic nephropathy in Tunisian type 2 diabetic patients. JRAAS 2008;9:32-6.
33.   Eroglu Z, Cetinkalp S, Erdogan M, Kosova B, Karadeniz M, Kutukculer A, et al. Association of the angiotensinogen M235T and angiotensin-converting enzyme insertion/deletion gene polymorphisms in Turkish type 2 diabetic patients with and without nephropathy. J Diabetes Complications 2008;22:186-90.
34.   Ng DP, Tai BC, Koh D, Tan KW, Chia KS. Angiotensin-I converting enzyme insertion/deletion polymorphism and its association with diabetic nephropathy: a meta-analysis of studies reported between 1994 and 2004 and comprising 14,727 subjects. Diabetologia 2005;48: 1008-16.
35.   Movva S, Alluri RV, Komandur S, Vattam K, Eppa K, Mukkavali KK, et al. Relationship of angiotensin-converting enzyme gene polymorphism with nephropathy associated with type 2 diabetes mellitus in Asian Indians. J Diabetes Complications 2007;21:237-41.
36.   Globocnik-Petrovic M, Hawlina M, Peterlin B, Petrovic D. Insertion/deletion plasminogen activator inhibitor 1 and insertion/deletion angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Ophthalmologica 2003;217:219-24.
37.   Matsumoto A, Iwashima Y, Abiko A, Morikawa A, Sekiguchi M, Eto M, Makino I. Detection of the association between a deletion polymorphism in the gene encoding angiotensin I-converting enzyme and advanced diabetic retinopathy. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:195-202.
38.   Feghhi M, Nikzamir A, Esteghamati A, Farahi F, Nakhjavani M, Rashidi A. The relationship between angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and proliferative retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81:e1-e4.
39.   Wiwanitkit V. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is correlated to diabetic retinopathy: a meta-analysis. J Diabetes Complications 2008;22:144-6.
40.   Sayed-Tabatabaei FA, Houwing-Duistermaat JJ, van Duijn CM, Witteman JC. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and carotid artery wall thickness: a meta-analysis. Stroke 2003;34:1634-9.
41.   Pawel N, Iwona Z, Krystian W. The D allele of angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism is associated with the severity of atherosclerosis. Clin Chem Lab Med 2008;46:446-52.
42.   Kretowski A, McFann K, Hokanson JE, Maahs D, Kinney G, Snell-Bergeon JK, et al. Polymorphisms of the renin-angiotensin system genes predict progression of subclinical coronary atherosclerosis. Diabetes 2007;56:863-71.
43.   Scheer WD, Boudreau DA, Hixson JE, McGill HC, Newman WP 3rd, Tracy RE, et al. ACE insert/delete polymorphism and atherosclerosis. Atherosclerosis 2005;178:241-7.
44.   Oei HH, Sayed-Tabatabaei FA, Hofman A, Oudkerk M, van Duijn CM, Witteman JC. The association between angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and coronary calcification. The Rotterdam Coronary Calcification Study. Atherosclerosis 2005;182:169-73.
45.   Szadkowska A, Pietrzak I, Klich I, Młynarski W, Bodalska-Lipińska J, Bodalski J. Polymorphism I/D of the angiotensin-converting enzyme gene and disturbance of blood pressure in type 1 diabetic children and adolescents. Przegl Lek 2006;63:32-6.
46.   Freitas SRS, Cabello PH, Moura-Neto RS, Dolinsky LC, Bóia MN. Combined Analysis of genetic and environmental factors on essential hypertension in a Brazilian rural population in the Amazon Region. Arq Bras Cardiol 2007;88:393-7.
47.   Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G, Petrov V, Saavedra AP, Soubrier F, et al. The deletion/insertion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk. J Hypertens 1997;15:1579-92.
48.   Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: meta-analyses of small and large studies in whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:484-92.
49.   Miyama N, Hasegawa Y, Suzuki M, Hida W, Kazama I, Hatano R, et al. Investigation of major genetic polymorphisms in the renin-angiotensin-aldosterone system in subjects with young-onset hypertension selected by a targeted-screening system at university. Clin Exp Hypertens 2007;29:61-7.
50.   Glavnik N, Petrovič D. M235T polymorphism of the angiotensinogen gene and insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-1 converting enzyme gene in essential arterial hypertension in Caucasians. Folia Biol (Praha) 2007;53:69-70.
51.   Bautista LE, Vargas CI, Oróstegui M, Gamarra G. Population-based case-control study of renin-angiotensin system genes polymorphisms and hypertension among Hispanics. Hypertens Res 2008;31:401-8.
52.   Zhang YL, Zhou SX, Lei J, Zhang JM. Association of angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism with ACE and PAI-1 levels in Guangdong Chinese Han patients with essential hypertension. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2007;27:1681-4.
53.   Morshed M, Khan H, Akhteruzzaman S. Association between angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism and hypertension in selected individuals of the Bangladeshi population. J Biochem Mol Biol 2002;35:251-4.
54.   Higaki J, Baba S, Katsuya T, Sato N, Ishikawa K, Mannami T, et al. Deletion allele of angiotensin-converting enzyme gene increases risk of essential hypertension in Japanese men: the Suita Study. Circulation 2000;101:2060-5.
55.   Jiménez PM, Conde C, Casanegra A, Romero C, Tabares AH, Orías M. Association of ACE genotype and predominantly diastolic hypertension: a preliminary study. JRAAS 2007;8:42-4.
56.   Nápoles OC, Castellanos MS, Leal L, Casalvilla R, Camacho H, Ferrer A, et al. ACE I/D polymorphism study in a Cuban hypertensive population. Clin Chim Acta 2007;378:112-6.
57.   Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, et al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature 1992;359:641-4.
58.   Sharma P. Meta-analysis of the ACE gene in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:227-30.
59.   Banerjee I, Gupta V, Ganesh S. Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations: a meta-analysis 2007. J Hum Genet 2007;52:205-19.
60.   Xu X, Li J, Sheng W, Liu L. Meta-analysis of genetic studies from journals published in China of ischemic stroke in the Han Chinese population. Cerebrovasc Dis 2008;26:48-62.
61.   Dikmen M, Günes HV, Degirmenci I, Ozdemir G, Basaran A. Are the angiotensin-converting enzyme gene and activity risk factors for stroke? Arq Neuropsiquiatr 2006;64:211-6.
62.   Kehoe PG, Russ C, McIlory S, Williams H, Holmans P, Holmes C, et al. Variation in DCP1, encoding ACE, is associated with susceptibility to Alzheimer disease. Nat Genet 1999;21:71-2.
63.   Kehoe PG, Katzov H, Feuk L, Bennet AM, Johansson B, Wiman B, et al. Haplotypes extending across ACE are associated with Alzheimer’s disease. Hum Mol Genet 2003;12:859-67.
64.   Lehmann DJ, Cortina-Borja M, Warden DR, Smith AD, Sleegers K, Prince JA, et al. Large meta-analysis establishes the ACE insertion-deletion polymorphism as a marker of Alzheimer’s disease. Am J Epidemiol 2005;162:305-17.
65.   Kölsch H, Jessen F, Freymann N, Kreis M, Hentschel F, Maier W, Heun R. ACE I/D polymorphism is a risk factor of Alzheimer’s disease but not of vascular dementia. Neurosci Lett 2005;377:37-9.
66.   Sleegers K, den Heijer T, van Dijk EJ, Hofman A, Bertoli-Avella AM, Koudstaal PJ, et al. ACE gene is associated with Alzheimer’s disease and atrophy of hippocampus and amygdale. Neurobiol Aging 2005;26:1153-9.
67.   Nacmias B, Bagnoli S, Tedde A, Cellini E, Bessi V, Guarnieri B, et al. Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism in sporadic and familial Alzheimer’s disease and longevity. Arch Gerontol Geriatr 2007;45:201-6.
68.   Camelo D, Arboleda G, Yunis JJ, Pardo R, Arango G, Solano E, et al. Angiotensin-converting enzyme and alpha-2-macroglobulin gene polymorphisms are not associated with Alzheimer’s disease in Colombian patients. J Neurol Sci 2004;218:47-51.
69.   Bowirrat A, Cui J, Waraska K, Friedland RP, Oscar-Berman M, Farrer LA, et al. Lack of association between angiotensin-converting enzyme and dementia of the Alzheimer’s type in an elderly Arab population in Wadi Ara, Israel. Neuropsychiatr Dis Treat 2005;1:73-6.
70.   Lin JJ, Yueh KC, Chang DC, Lin SZ. Association between genetic polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and Parkinson’s disease. J Neurol Sci 2003;199:25-9.
71.   Lin JJ, Yueh KC, Lin SZ, Harn HJ, Liu JT. Genetic polymorphism of the angiotensin converting enzyme and L-dopa-induced adverse effects in Parkinson’s disease. J Neurol Sci 2007;252:130-4.
72.   Röcken C, Lendeckel U, Dierkes J, Westphal S, Carl-McGrath S, Peters B, et al. The number of lymph node metastases in gastric cancer correlates with the angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism. Clin Cancer Res 2005;11:2526-30.
73.   Koh WP, Yuan JM, Sun CL, van den Berg D, Seow A, Lee HP, Yu MC. Angiotensin I-converting enzyme (ACE) gene polymorphism and breast cancer risk among Chinese women in Singapore. Cancer Res 2003;63:573-8.
74.   González-Zuloeta Ladd AM, Arias-Vásquez A, Sayed-Tabatabaei FA, Coebergh JW, Hofman A, Njajou O, et al. Angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2143-6.
75.   Yaren A, Turgut S, Kursunluoglu R, Oztop I, Turgut G, Kelten C, Erdem E. Association between the polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and tumor size of breast cancer in premenopausal patients. Tohoku J Exp Med 2006;210:109-16.
76.   Van der Knaap R, Siemes C, Coebergh JW, van Duijn CM, Hofman A, Stricker BH. Renin-angiotensin system inhibitors, angiotensin I-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism, and cancer: the Rotterdam Study. Cancer 2008;112:748-57.
77.   Vairaktaris E, Yapijakis C, Tsigris C, Vassiliou S, Derka S, Nkenke E, et al. Association of angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism with increased risk for oral cancer. Acta Oncol 2007;46:1097-102.
78.   Goto Y, Ando T, Nishio K, Ishida Y, Kawai S, Goto H, Hamajima N. The ACE gene polymorphism is associated with the incidence of gastric cancer among H. pylori seropositive subjects with atrophic gastritis. Asian Pac J Cancer Prev. 2005;6:464-7.
79.   Röcken C, Neumann K, Carl-McGrath S, Lage H, Ebert MP, Dierkes J, et al. The gene polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme correlates with tumor size and patient survival in colorectal cancer patients. Neoplasia 2007;9:716-22.
80.   Nikiteas N, Tsigris, C, Chatzitheofylaktou A, Yannopoulos A. No association with risk for colorectal cancer of the insertion/deletion polymorphism which affects levels of angiotensin-converting enzyme. In Vivo 2007;21:1065-8.
81.   Tanriverdi H, Evrengul H, Tanriverdi S, Turgut S, Akdag B, Kaftan HA, Semiz E. Improved endothelium dependent vasodilation in endurance athletes and its relation with ACE I/D polymorphism. Circ J 2005;69:1105-10.
82.   Lucía A, Gómez-Gallego F, Chicharro JL, Hoyos J, Celaya K, Córdova A, et al. Is there an association between ACE and CKMM polymorphisms and cycling performance status during 3-week races? Int J Sports Med 2005;26:442-7.
83.   Hruskovicová H, Dzurenková D, Selingerová M, Bohus B, Timkanicová B, Kovács L. The angiotensin converting enzyme I/D polymorphism in long distance runners. J Sports Med Phys Fitness 2006;46:509-13.
84.   Moran CN, Vassilopoulos C, Tsiokanos A, Jamurtas AZ, Bailey ME, Montgomery HE, et al. The associations of ACE polymorphisms with physical, physiological and skill parameters in adolescents. Eur J Hum Genet 2006;14:332-9.
85.   Cogulu O, Onay H, Uzunkaya D, Gunduz C, Pehlivan S, Vardar F, et al. Role of angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in children with sepsis and septic shock. Pediatr Int 2008;50:477-80.
86.   Lue KH, Ku MS, Li C, Sun HL, Lee HS, Chou MC. ACE gene polymorphism might disclose why some Taiwanese children with allergic rhinitis develop asthma symptoms but others do not. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:508-13.
87.   Lee YH, Rho YH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. J Rheumatol 2006;33:698-702.
88.   Pérez-Castrillón JL, Justo I, Silva J, Sanz A, Martín-Escudero JC, Igea R, et al. Relationship between bone mineral density and angiotensin converting enzyme polymorphism in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2003;16:233-5.
89.   Lynn H, Kwok T, Wong SY, Woo J, Leung PC. Angiotensin converting enzyme inhibitor use is associated with higher bone mineral density in elderly Chinese. Bone 2006;38:584-8.
90.   Pérez-Castrillón JL, Silva J, Justo I, Sanz A, Martín-Luquero M, Igea R, et al. Effect of quinapril, quinapril-hydrochlorothiazide, and enalapril on the bone mass of hypertensive subjects: relationship with angiotensin converting enzyme polymorphisms. Am J Hypertens 2003;16:453-9.
91.   Woods D, Onambele G, Woledge R, Skelton D, Bruce S, Humphries SE, Montgomery H. Angiotensin-I converting enzyme genotype-dependent benefit from hormone replacement therapy in isometric muscle strength and bone mineral density. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2200-4.
92.   Schachter F, Faure-Delanef L, Guenot F, Rouger H, Froguel P, Lesueur-Ginot L, Cohen D. Genetic associations with human longevity at the APOE and ACE loci. Nat Genet 1994;6:29-32.
93.   Blanche H, Cabanne L, Sahbatou M, Thomas G. A study of French centenarians: are ACE and APOE associated with longevity? C R Acad Sci III 2001;324:129-35.
94.   Arias-Vasquez A, Sayed-Tabatabaei FA, Schut AF, Hofman A, Bertolli-Avella AM, Vergeer JM, et al. Angiotensin converting enzyme gene, smoking and mortality in a population-based study. Eur J Clin Invest 2005;35:444-9.