Contact

Ana-Maria Šimundić
Editor-in-Chief
Clinical Institute of Chemistry
Sestre milosrdnice University hospital
Vinogradska 29
10 000 Zagreb, Croatia

Phone: +385 1 3787 184
Fax: +385 1 3768 280

e-mail address: editorial_office [at] biochemia-medica [dot] com
 

Useful links

Events

Porto 2015

 

Pregledni članak

 

Marijana Vučić Lovrenčić1, Elizabeta Topić2. Hemoglobin A1c: Standardizacija “zlatnog standarda”. Biochemia Medica 2006;16(1):25-36.
1Odjel za laboratorijsku medicinu, Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizmaVuk Vrhovac”, Zagreb
2Klinički zavod za kemiju, Klinička bolnicaSestre milosrdnice”, Zagreb
Corresponding author: marijana [dot] vucic-lovrencic [at] idb [dot] hr
 
Sažetak
 
Hemoglobin A1c (HbA1c) je u proteklih 30 godina primjene postao “zlatnim standardom” u kliničkom praćenju šećerne bolesti. Dobra kontrola glikemije, izražena kroz koncentraciju HbA1c ≤7%, danas je klinički normativ kroz koji se procjenjuje djelotvornost terapije i rizik pojave komplikacija šećerne bolesti i glavna tema komunikacije između dijabetologa i pacijenata.
Raznovrsna i nestandardizirana metodologija, varijabilnost kemijskih entiteta nastalih glikacijom molekule hemoglobina i nepostojanje primarnoga referentnog materijala značajno utječu na pouzdanost primjene HbA1c u kliničkoj praksi. Međunarodna federacija za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (IFCC) je 2002. godine objavila referentnu metodu za HbA1c. Zajedno s metodom definiran je analit i proizveden primarni, specifični referentni materijal. Međutim, primjena referentne metode onemogućena je značajno nižim rezultatima HbA1c u odnosu na “konvencionalne” metode. Naime, kliničke smjernice i standardi utemeljeni su na rezultatu dugogodišnjih istraživanja, gdje se koristila precizna, ali nedovoljno specifična metodologija. Moguće snižavanje apsolutnih koncentracija HbA1c, koje bi nastalo uvođenjem IFCC-referentnog sustava, predstavlja ozbiljnu prepreku u postizanju i održavanju dobre kontrole šećerne bolesti. Stoga dijabetološka struka energično inzistira na zadržavanju postojećih standarda.
Harmonizacija određivanja HbA1c ključno je pitanje kako individualne skrbi za bolesnike, tako i evaluacije kliničkih istraživanja. Međutim, njena provedba nužno podrazumijeva kombinaciju analitičkih i kliničkih standarda. Stoga je predložen “treći put”, odnosno derivacija novog parametra “prosječne glikemije”, koji bi sublimirao analitičke prednosti IFCC-referentnog sustava i dragocjene kliničke podatke.
Cilj ovog preglednog članka je prikaz globalnog projekta harmonizacije određivanja HbA1c, te predstavljanje aktivnosti poduzetih u tom smislu u Hrvatskoj.
Ključne riječi: hemoglobin A1c, šećerna bolest, harmonizacija, standardizacija
 
Pristiglo: 2. siječnja 2006.                                                                                                         Prihvaćeno: 22. veljače 2006.
 
Uvod
 
Šećerna bolest je kronična, progresivna bolest karakterizirana apsolutnim ili relativnim manjkom hormona inzulina. Kronična hiperglikemija koja nastaje zbog manjka inzulina uzrokuje pojavu kasnih mikrovaskularnih komplikacija šećerne bolesti: retinopatiju, neuropatiju i nefropatiju. Također, šećerna bolest je neovisni čimbenik rizika za razvitak makrovaskularnih, prije svega cerebrovaskularnih bolesti (1). Najnoviji pokazatelji govore o visokoj prevalenciji šećerne bolesti u Hrvatskoj (8,9%), uz veliki udio (42%) nedijagnosticirane bolesti u odrasloj populaciji (2). Kompleksna patologija, porast pobola i smrtnosti vezanih za šećernu bolest, te rastući broj oboljelih predstavljaju veliki teret za sustav zdravstvene skrbi, kako globalno, tako i nacionalno. Procjenjuje se da ukupni zdravstveni troškovi bolesnika sa šećernom bolešću dvostruko premašuju troškove osoba bez šećerne bolesti (3). S druge strane, teška invalidnost i gubitak radne sposobnosti koje nastaju zbog kasnih komplikacija šećerne bolesti negativno utječu na kvalitetu života i socijalno blagostanje. Stoga je dragocjeno svako sredstvo koje može poboljšati kontrolu glikemije i usporiti ili spriječiti pojavu kasnih komplikacija, k čemu je i usmjeren stalni razvoj terapijskih mogućnosti. I laboratorijska medicina prepoznala je važnost svoje uloge u ovom području te je, u okviru Međunarodne federacije za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (engl. International Federation of Clinical Chemistry, IFCC) pokrenut program koji, pod naslovom “Globalna kampanja IFCC-a o šećernoj bolesti”, objedinjuje niz aktivnosti vezanih uz laboratorijsku dijagnostiku i praćenje šećerne bolesti (4).
Zanimljivo je, međutim, da su ciljevi terapije ove složene bolesti utemeljeni na rezultatu jednostavne laboratorijske pretrage, hemoglobina A1c (HbA1c) (5). Naime, rezultati dugogodišnjih intervencijskih istraživanja, DCCT (engl. Diabetes Control and Complications Trial) i UKPDS (engl. United Kingdom Prospective Diabetes Study), potvrdili su neprijepornu vezu između razine glikemije, HbA1c i razvitka kasnih komplikacija šećerne bolesti, čime je stvoren temelj za suvremene, globalno prihvaćene terapijske smjernice i preporuke u kojima je kao cilj dobre regulacije glikemije definirana vrijednost HbA1c ≤ 7% (Tablica 1.) (6-9).
 
Tablica 1. Korelacija između HbA1c i prosječne glikemije
 
Još je zanimljivije da ovaj opće prihvaćeni “zlatni standard”, prema kojemu se procjenjuje kako djelotvornost terapije, tako i rizik za razvitak kasnih komplikacija šećerne bolesti, ni nakon gotovo 30 godina primjene nije analitički standardiziran (10, 11). Interpretacija rezultata HbA1c ograničena je, nadalje, i nedovoljno (pre)poznatim biološkim i kliničkim varijacijama (12). Sve ovo predstavlja velik i često podcijenjen problem kod prispodobljivanja individualnih rezultata opće prihvaćenim stručnim smjernicama i preporukama, gdje se predmnijeva nedvojbena interpretacija (13).
Rezultati naših istraživanja o analitici i kliničkoj primjeni HbA1c na području Hrvatske upućuju na varijabilnost analitičke metodologije i slabu dostupnost i kliničku iskorištenost pretrage (14). Potonje bi se moglo značajno popraviti nakon uvrštavanja HbA1c među opće medicinsko-biokemijske pretrage (15). Međutim, bez poznavanja svih aspekata ovoga kontroverznog područja i postavljanja jasnih kriterija kvalitete kroz redovito provođenje stručnog nadzora, široka primjena pretrage mogla bi donijeti više štete nego koristi, kako za oboljele od šećerne bolesti, tako i za sustav zdravstvene skrbi. Stoga je provođenje edukacije na svim razinama i uspostava programa vanjske kontrole kvalitete u ovom trenutku neodgodiva nužnost, a dobro poznavanje, praćenje i primjena međunarodno prihvaćenih standarda (normi) jedini put prema harmonizaciji određivanja koncentracije HbA1c u Hrvatskoj.
Povijest
Eritrociti zdravog čovjeka sadrže 90% adultnog hemoglobina (HbA) dok ostatak čine produkti alternativne sinteze globina (HbA2, HbF), te post-translacijskih modifikacija HbA. Još 1958., kromatografijom s kationskim izmjenjivačem, odvojene su tri manje hemoglobinske komponente s jačim negativnim nabojem od hemoglobina A (16). Prema redoslijedu ispiranja s kolone kationskog izmjenjivača, frakcije su nazvane HbA1a, HbA1b i HbA1c. Ovo otkriće povezano je sa šećernom bolesti nekoliko godina kasnije, kad je opisan porast koncentracije “brzih” frakcija hemoglobina u krvi oboljelih od šećerne bolesti (17). Istraživanja koja su potom uslijedila ustanovila su da je HbA1c izravni produkt post-translacijskog vezanja glukoze na molekule hemoglobina i da postoji povezanost između koncentracije HbA1c i prosječne koncentracije glukoze u krvi tijekom prethodna 3 mjeseca, koliki je prosječni životni vijek eritrocita (18, 19). Intrigantna mogućnost da se jednim jedinim mjerenjem dobije objektivni uvid u prosječnu glikemiju tijekom jednog duljeg razdoblja otvorila je novu dimenziju kontrole i praćenja šećerne bolesti. Paralelni razvoj analitičke metodologije omogućio je uskoro široku primjenu HbA1c u laboratorijskoj i kliničkoj medicini.
Kemija, terminologija i definicije
HbA1c i glikohemoglobin (GHb) su dva različita entiteta koja nastaju glikacijom, odnosno procesom ne-enzimskog kovalentnog vezanja glukoze na slobodne amino-skupine globinskih lanaca (20). Procesu glikacije podložni su svi proteini, a valja ga razlikovati od glikozilacije, koja predstavlja enzimsku fazu u sintezi membranskih i drugih glikoproteina. Stoga je i termin “glikozilirani hemoglobin”, (engl. glycosylated hemoglobin) koji se dugo koristio u stručnoj literaturi napušten. Početni korak glikacije je kondenzacija slobodne primarne aminokiseline proteinskog lanca s karbonilnom skupinom glukoze, pri čemu nastaje nestabilni međuprodukt, Schiffova baza. Ovisno o koncentraciji glukoze, ona može disocirati ili se pregraditi u stabilni ketoaminski oblik (21). Na molekuli hemoglobina glikaciji podliježu N-terminalne skupine valina, kao i e-amino skupine lizina a- i b-lanaca. Količina nastalog GHb izravno je razmjerna koncentraciji glukoze kojoj su bili izloženi eritrociti tijekom cirkulacije.
HbA1c je hemoglobin kod kojega je glukoza vezana na N-terminalne skupine valina na jednom ili oba b-globinska lanca, dok je ukupni GHb termin koji označava molekule hemoglobina s glukozom kovalentno vezanom na svim prethodno navedenim amino-skupinama a- i b-lanaca. Iako je HbA1c samo jedna od komponenti ukupnog GHb (sadrži otprilike 60% ukupno vezane glukoze), on se danas koristi kao standardna mjera prosječne glikemije, poglavito radi kliničkih smjernica i preporuka temeljenih na rezultatima velikih intervencijskih studija u kojima se mjerio upravo koncentraciju HbA1c (22).
Metodologija
Suvremene analitičke metode raznovrsne su i mnogobrojne, a temelje se na razlikama fizikalno-kemijskih svojstava između molekula HbA1c/GHb i nemodificiranog hemoglobina (11, 23). Prema načelu određivanja mogu se podijeliti u dvije osnovne skupine. Prva skupina metoda temelji se na razlikama u naboju, a obuhvaća kromatografiju s ionskom izmjenom i elektroforezu. Druga skupina su strukturno-specifične metode: boronatna afinitetna kromatografija i imunokemija. Imunokemijske, kao i metode temeljene na razlikama u naboju mjere HbA1c, dok se afinitetnim metodama određuje ukupni GHb. Svaka od metoda ima određene prednosti i nedostatke, pa njen odabir ovisi o individualnim potrebama i mogućnostima laboratorija. Pritom valja voditi računa o ispunjenju kliničkih i analitičkih kriterija kvalitete.
Klinički zahtjevi:
Mala individualna varijabilnost.
Preciznost koja omogućava donošenje kliničke odluke na razini apsolutne razlike u hemoglobinu A1c od 0,35–0,5%.
Jasna, nedvosmislena interpretacija rezultata za liječnike i bolesnike, temeljena na DCCT i UKPDS kriterijima.
Analitički zahtjevi:
Precizna, stabilna metodologija određivanja hemoglobina A1c.
Ukupni koeficijent varijacije <3,0%.
Stabilne referentne/preporučene vrijednosti koje se mogu ujednačeno interpretirati, neovisno o primijenjenoj metodologiji, vremenu i mjestu određivanja.
Većina suvremenih metoda ispunjava navedene kriterije analitičke i kliničke preciznosti. Međutim, zahtjev za harmoniziranim referentnim/preporučenim vrijednostima, koje bi se mogle nedvosmisleno interpretirati u skladu sa stručnim preporukama, još nije ispunjen. Naime, unatoč odličnoj korelaciji rezultati iz istog uzorka dobiveni različitim metodama značajno se razlikuju, kako zbog različitog analita koji se određuje različitim metodama (GHb vs. HbA1c), tako i zbog nedovoljne analitičke specifičnosti metoda temeljenih na razlikama u naboju (24). Dodatni problem predstavljaju i analitičke i biološke interferencije koje mogu značajno utjecati na rezultat. Osim toga, tehnološki napredak omogućio je određivanje HbA1c i izvan laboratorija, u liječničkoj ordinaciji pa čak i u rukama bolesnika, često bez ikakve svijesti o (ne)pouzdanosti tako dobivenih rezultata.
Rezultanta navedenih čimbenika je slaba usporedivost rezultata što je, s obzirom na samu bit kliničke primjene HbA1c - a to je kontinuirano, doživotno praćenje kontrole glikemije, izazvalo ozbiljne implikacije u kvaliteti dijabetološke skrbi i nametnulo potrebu za standardizacijom (25).
Programi standardizacije
Američki program standardizacije određivanja glikohemoglobina (26, 27)
Godine 1996. u SAD je pokrenut program standardizacije određivanja glikohemoglobina (engl. National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP), u zajedničkoj organizaciji nacionalnih društava za kliničku kemiju (engl. American Association for Clinical Chemistry, AACC) i dijabetologiju (engl. American Diabetes Association, ADA). Kao dogovorna metoda usporedbe (engl. Designated Comparison Method) uvedena je metoda primijenjena u studijama DCCT i UKPDS (tekućinska kromatografija visoke djelotvornosti na koloni BioRex). Program NGSP omogućuje proizvođačima uspostavu sljedivosti rezultata prema standardima DCCT kroz nacionalni referentni laboratorij. Mreža primarnih i sekundarnih potpornih laboratorija u SAD i Europi koristi različite metode (kromatografija, afinitetno vezanje, kapilarna elektroforeza i imunokemija), kalibrirane prema DCCT-sljedivim vrijednostima dobivenim od Nacionalnog referentnog laboratorija. Dodatak programu NGSP je nacionalni program vanjske kontrole kvalitete (engl. College of American Pathologists, CAP Survey), temeljen na međulaboratorijskoj razmjeni uzoraka svježe krvi s deklariranim vrjednostima HbA1c prema NGSP-vrijednostima. Programi NGSP i CAP značajno su unaprijedili reproducibilnost određivanja HbA1c, te međulaboratorijsku harmonizaciju rezultata i sljedivost prema DCCT-standardima. Danas preko 98% američkih laboratorija udovoljava propisanim kriterijima reproducibilnosti i slaganja s DCCT-standardom, što je donijelo golemi napredak u kvaliteti dijabetološke skrbi, odnosno primjeni preporučenih ciljeva terapije. Osnovni nedostatak programa NGSP je taj da je dogovorena metoda usporedbe, unatoč iznimnoj reproducibilnosti, nedovoljno specifična da bi bila prihvaćena kao referentna metoda. Tako je, unatoč postignutoj kliničkoj standardizaciji, ostalo otvoreno pitanje analitičke standardizacije.
IFCC: Radna grupa za standardizaciju određivanja HbA1c (28, 29)
Međunarodna federacija za kliničku kemiju (engl. International Federation of Clinical Chemistry, IFCC) utemeljila je 1995. godine radnu grupu za standardizaciju određivanja HbA1c. U okviru ovog programa definiran je analit i načinjen je primarni referentni materijal kao smjesa kromatografski pročišćenog HbA1c i HbA0 u liofiliziranom obliku, te je razvijena i objavljena referentna metoda. Ona se temelji na kromatografskom razdvajanju i identifikaciji b-N-terminalnih heksapeptida HbA1c i HbA0, dobivenih djelovanjem enzima endoproteinaze Glu-C na molekule intaktnog hemoglobina. Zanimljivo je da su razvijena dva identično djelotvorna sustava identifikacije peptidnih fragmenata, i to masena spektrometrija i kapilarna elektroforeza, pa se može govoriti o dvije jednako vrijedne referentne metode, podjednako specifične za HbA1c i neosjetljive na interferencije abnormalnih hemoglobina (HbS, HbC) i post-translacijski promijenjenih molekula (acetilirani i karbamilirani hemoglobini). Metode su linearne u širokom rasponu klinički relevantnih vrijednosti (2,5–11%) i pokazale su dobru unutar- i među-laboratorijsku reproducibilnost (CV=1,5%). IFCC program je uspostavio i mrežu referentnih laboratorija (7 europskih, 2 u Japanu i 1 u SAD), koji sudjeluju u dvije godišnje usporedne studije, s ciljem evaluacije stabilnosti i uzajamne sljedivosti novih serija kalibratora i kontrola, uz istodobnu kontrolu laboratorijske kvalitete prema kriterijima mreže. Jednom godišnje analizira se 8 pool (tj. skupnih) uzoraka pune krvi u laboratorijima IFCC-mreže, koji se ustupaju proizvođačima za kalibraciju komercijalnih metoda. Predviđen je i nadzorni program za proizvođače.
Unatoč neprijepornoj analitičkoj superiornosti, primjenu IFCC-referentnog sustava onemogućila je činjenica da su rezultati HbA1c značajno niži od NGSP-DCCT-sljedivih vrijednosti (Tablica 2.).
 
Tablica 2 Korelacija između NGSP/DCCT i IFCC vrijednosti HbA1c
 
Budući da su međunarodne preporuke dobre metaboličke regulacije, kao i referentne vrijednosti za nedijabetičku populaciju utemeljene na studijama DCCT i UKPDS, relevantne dijabetološke organizacije (engl. International Diabetes Federation, IDF; ADA, European Diabetes Study Group, EASD; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetology, ISPAD) suglasile su se u zaključku da bi nagla promjena koju bi izazvao prijelaz na IFCC-sustav standardizacije proizvela nepotrebnu konfuziju i mogla imati nesagledive kliničke, psihološke pa i financijske implikacije, tim više jer IFCC-sustav nije validiran niti u jednoj kliničkoj studiji. Stoga bi za primjenu IFCC-referentnog sustava bilo nužno postići široki konsenzus kliničke i laboratorijske medicine, i to na temelju rezultata kliničkih studija. Ovim se zaključkom upućuje na izniman oprez prilikom doslovne primjene propisa Europske Unije, koja je od 2003. godine obvezala sve proizvođače koji distribuiraju svoje reagense na njenom području, na “sljedivost” prema IFCC-referentnoj metodi (22, 23, 30).
Globalni projekt harmonizacije (31, 32)
Razrješenje svojevrsne pat-pozicije između dva sustava standardizacije povjereno je radnoj grupi za HbA1c (engl. Working Group of the HbA1c Assay), koja je, pod predsjedanjem predstavnika međunarodne dijabetološke federacije (engl. International Diabetes Federation, IDF) održala inicijalni sastanak u Londonu početkom 2004. godine. Na tom su sastanku predstavnici ADA, EASD, IDF, IFCC i NGSP razmotrili aktualno stanje određivanja HbA1c, mogućnosti koje su se otvorile razvitkom referentne metode IFCC-a, te preporučili način i opseg njene provedbe. Zaključeno je sljedeće:
1. Referentna metoda IFCC-a usvaja se kao globalni standard za kalibraciju svih komercijalnih metoda.
2. Referentna metoda IFCC-a usvaja se kao temelj ”međunarodnoga certifikacijskog procesa” u postojećim mrežama referentnih laboratorija.
3. Rezultati HbA1c do daljnjega se izražavaju u DCCT-ekvivalentima.
Napomena: Statističkom evaluacijom usporednih rezultata iz sustava standardizacije NGSP i IFCC dobivena je tzv. ”master-formula” ŠNGSP = (0,915× IFCC)+2,15Ć kojom se IFCC-rezultati mogu pretvoriti u klinički smislene vrijednosti, usporedive s DCCT-utemeljenim preporukama, a NGSP može kao temelj primijeniti referentni sustav višeg reda (29). Master-formula nije predviđena za uporabu u individualnim laboratorijima, već može poslužiti proizvođačima da bi rezultate metoda, standardiziranih prema IFCC-sustavu (u skladu s propisima EU) mogli prevesti u klinički prihvatljive vrijednosti.
4. Pokreće se veliki projekt redefiniranja HbA1c, u smislu uspostave novoga izvedenog parametra, čiji radni naslov je prosječna glikemija (engl. mean blood glucose, MBG).
Članovi radne grupe artikulirali su kroz ovaj zaključak odavno uočenu potrebu da se udovolji potrebi podizanja osjetljivosti testa u svijesti oboljelih od šećerne bolesti. Naime, dokazano je teško uvjeriti bolesnike da razmjerno mala promjena u rezultatu (npr. sa 7% na 9%) može imati veliki, u ovom slučaju poguban utjecaj po njihovo zdravlje (33). Taj se problem dodatno zaoštrava mogućim prijelazom na IFCC-sustav, u kojem bi već 5% HbA1c značilo lošu regulaciju glikemije (34). S druge strane, nedavno izvješće upućuje na mogućnost pogrješnog klasificiranja značajnog broja bolesnika (do 30%) primjenom “master-formule” u preračunavanju rezultata s IFCC- u DCCT-ekvivalente, što dodatno podupire ideju o izvedbi novog parametra prosječne glikemije (35). Temelj ovoj inicijativi pružila je matematička definicija veze između HbA1c i prosječne glikemije, do koje se došlo retrospektivnom analizom profila glikemije u 7 točaka učinjenih u okviru studije DCCT (36):
prosječna glikemija (PG) = 1,84 × IFCC HbA1c
Uz uvjet da se uočena korelacija potvrdi u prospektivnim studijama, otvara se mogućnost redefiniranja mjere prosječne glikemije pretvaranjem HbA1c u vrijednost analognu koncentraciji glukoze, s konačnim ciljem uspostave izravnoga i prepoznatljivog parametra koji bi bio podjednako prihvatljiv i bolesnicima i zdravstvenim stručnjacima. U obrazloženju ovog prijedloga navedene su prednosti poput jasne revizije testa, kojom se isključuje mogućnost pogrješne interpretacije, bolje prihvatljivosti i razumljivosti za bolesnike kroz širenje ljestvice klinički značajnih vrijednosti i moguće buduće primjene testa u dijagnostici dijabetesa.
5. Održavanje programa edukacije zdravstvenih stručnjaka i bolesnika o novom parametru.
Problem ove koncepcije je što dosadašnji podatci o vezi između HbA1c i prosječne glikemije upućuju na veliku disperziju vrijednosti (37). Stoga planirana istraživanja moraju prije svega rasvijetliti pravu prirodu veze između ova dva parametra i rizika za razvitak dijabetičkih komplikacija, i to u svim klinički relevantnim skupinama (zdrave osobe, trudnice, dijabetičari različite etničke pripadnosti). Ne manje važno je i istraživanje mogućih bioloških i farmakoloških interferencija. Multicentrično istraživanje čiji protokol je usvojen od strane radne grupe u lipnju 2005. godine, a koja će, predviđa se, biti završena do 2007. godine trebala bi dati odgovor na sva otvorena pitanja i ponuditi temelj za definitivnu globalnu harmonizaciju HbA1c i/ili iz njega izvedenog parametra prosječne glikemije (38, 39).
Gdje smo mi?
Laboratorijsko određivanje HbA1c u Hrvatskoj prisutno je već 25 godina (40). Tijekom tog razdoblja uvodile su se i rigorozno evaluirale različite analitičke metode, u skladu s globalnim razvojem područja (41–43). Međutim, na nacionalnom planu je izostala odgovarajuća podrška struke u smislu praćenja i unaprjeđenja kvalitete, te osiguranja uvjeta za primjenu međunarodnih standarda.
Rezultati istraživanja provedenog početkom 2005. godine pokazali su slabu dostupnost pretrage na području Hrvatske (radi se u samo 27 laboratorija), te šesterostruko manji broj određivanja u odnosu na preporučene potrebe za postojeću dijabetičku populaciju, što predstavlja pogoršanje u odnosu na pokazatelje iz 1999. godine (44, 14). Metodologija je danas razmjerno ujednačena, s imunoturbidimetrijskim metodama zastupljenim u čak 92% laboratorija, ali postoji veliki rasap u referentnim intervalima koji su se kretali u rasponu od <5,7% do <7%. Također, zabrinjavajući je podatak da se u 4 laboratorija (15%) rezultati izdaju u obliku IFCC-ekvivalenata. Sudionici istraživanja iskazali su gotovo jednoglasno zanimanje za sudjelovanjem u programu vanjske kontrole kvalitete, koji u vrijeme provođenja ankete još nije bio organiziran.
Uvrštavanjem HbA1c među opće medicinsko-biokemijske pretrage ostvaren je formalni preduvjet za širu primjenu pretrage u sustavu primarne zdravstvene zaštite, što predviđa i “Hrvatski model zaštite oboljelih od šećerne bolesti” (45). Međutim, sva otvorena pitanja koja opterećuju analitiku i kliničku primjenu HbA1c ostala su bez odgovora. Početkom 2004. godine, na inicijativu Referentnog centra za šećernu bolest RH pokrenut je program standardizacije određivanja HbA1c, koji nastoji urediti ovu osjetljivu problematiku na nacionalnoj razini kroz postizanje sljedećih ciljeva (44):
1. Stvoriti temelj stručnog nadzora, i to uspostavom posebnog modula za HbA1c u okviru programa vanjske kontrole kvalitete Hrvatskog društva medicinskih biokemičara i obveze sudjelovanja u istom za sve laboratorije u kojima se određuje HbA1c.
2. Kroz različite forme stručne izobrazbe (tečajevi, radionice, publikacije) osigurati trajan protok informacija važnih za laboratorijske stručnjake koji se bave određivanjem HbA1c.
3. Podatci dobiveni kroz istraživanje postojećeg stanja na području određivanja HbA1c u Hrvatskoj glede analitičke metodologije i kliničke iskoristivosti pretrage trebaju se koristiti ne samo u edukacijske svrhe, već i kao argument za pregovore kod ugovaranja ove pretrage na razini primarne zdravstvene zaštite, i to odmah po uspostavi mehanizama trajne edukacije i stručnog nadzora opisanih u prethodnim točkama.
4. Osigurati strogu primjenu međunarodno prihvaćenih standarda za određivanje koncentracije HbA1c, i to kroz sustav dokumenata Hrvatske komore medicinskih biokemičara koji se odnose na standarde laboratorijske prakse u Hrvatskoj.
Ciljevi nacionalnog programa standardizacije HbA1c već se ostvaruju. Definirane su preporuke za postupke određivanja u medicinsko-biokemijskim laboratorijima (46), proveden je program trajnog usavršavanja (47), pokrenut je i (pre)dugo nedostajući program vanjske procjene kakvoće (Modul 8 programa vanjske kontrole HDMB).
 
Zaključak
 
Promjene laboratorijskih metoda i/ili referentnih intervala uobičajena su praksa i uglavnom ne izazivaju poremećaje u kvaliteti zdravstvene skrbi. Međutim, HbA1c je specifična iznimka, jer ga koriste ne samo zdravstveni stručnjaci, već i bolesnici i njihove obitelji kao moćno sredstvo suradnje u postizanju terapijskih ciljeva (48). Premda je analitička harmonizacija, odnosno ujednačavanje rezultata primjenom egzaktne referentne metodologije i čistoga referentnog materijala nužna, njena provedba mora biti usklađena s prihvaćenim kliničkim standardima i smjernicama, temeljenim na preciznoj, ali nedovoljno specifičnoj analitičkoj metodologiji. Laboratorijska medicina je u slučaju HbA1c morala uvažiti činjenicu da laboratoriji, radne grupe za standardizaciju i metrološke ustanove nisu same sebi svrha, već služe ostvarenju ciljeva specifične grane kliničke medicine, u ovom slučaju dijabetologije.
Globalni projekt harmonizacije određivanja HbA1c danas je svakako ključni zadatak kliničkih i laboratorijskih struka uključenih u dijabetološku skrb. U njega su uključene sve relevantne međunarodne ustanove, što s jedne strane upućuje na važnost rješavanja ovog problema, a s druge strane daje jamstvo da će se ostvariti postavljeni cilj, a to je uspostava jedinstvene mjere i jedinstvenog parametra koji bi s najvećom pouzdanošću pružio objektivni uvid u kontrolu glikemije. Medicinsko-biokemijska struka u Hrvatskoj i na ovom, kao i na drugim područjima, ima punu odgovornost za kontinuirano praćenje, usvajanje i primjenu međunarodnih standarda.

 

Literatura
 
1.   King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2005: prevalence, numerical estimates and projections. Diab Care 1998;21:1414-31.
2.   Metelko Ž, Pavlić-Renar I, Poljičanin T, Szirovicza L, Turek S. Prevalencija šećerne bolesti u Hrvatskoj. Knjiga sažetaka II. hrvatskog epidemiološkog kongresa, Rovinj, 26.-29.10.2005. (in press).
3.   Amos AF, McCarthy DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diab Med 1997;14:S7-45.
4.   Sandberg S. What is the global campaign? An overview with emphasis on self-measurement of blood glucose and patient needs. Clin Chim Acta 2005;355 (Supl): S40.
5.   American Diabetes Association. Standards of medical care for diabetes. Diab Care 2004;27(Suppl 1)S15-35.
6.   DCCT Study Group. The effect of intensive therapy of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
7.   UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk for complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: 837-53.
8.   Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer H-E, England JD, Rohlfing CL, Wilke AL. Is glycohemoglobin testing useful in diabetes mellitus? Lessons from the Diabetes Control and Complications Trial. Clin Chem 1994;40:1637-40.
9.   Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA et al. Association of glycaemia with microvascular and macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Br Med J 2000; 321:405-12.
10. Marshall SM, Home PD, Manley SE, Barth JH, John WG. Standardisation of glycated hemoglobin. Ann Clin Biochem 2002;39:78-9.
11. John WG. Haemoglobin A1c: Analysis and standardisation. Clin Chem Lab Med 2003;41:1199-212.
12. Rohlfing C, Wiedmeyer HM, Little R, Grotz LV, Tennill A, England J, Madsen R, Goldstein D. Biological variation of glycohemoglobin. Clin Chem 2002;48:1116-8.
13. Jeffcoate SL. Diabetes control and complications: the role of glycated haemoglobin, 25 years on. Diabetic Medicine 2003;21:657-65.
14. Vučić M, Božičević S, Mesić R, Ročić B, Metelko Ž. Implications of the glycohemoglobin/HbA1c testing for health care of patients with diabetes mellitus. Diabetol Croat 1999;28:173-8.
15. Pravilnik o vrstama pretraga koje obavljaju medicinsko-biokemijski labratoriji. Narodne novine 2003;197:3150
16. Allen DW, Schroeder WA, Balog J. Observations on the chromatographic heterogneity of normal adult and fetal human hemoglobin. J Am Chem Soc 1958; 80:1628-34.
17. Rahbar S. An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics Clin Chem Acta 1968; 22:296-8.
18. Trivelli LA, Ranney HM, Lai H-T. Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;248:353-7.
19. Leslie RGD, Pyke DA, John PN, White JM. Fast glycosylation of glucose. Lancet 1979;i:773-4.
20. Bunn HF, Haney DN, Kamin S, Gabbay KH, Gallop PM. The biosynthesis of human hemoglobin A1c. J Clin Invest 1976;57:1652-9.
21. Baynes JW, Monnier VM, ur. The Maillard reaction in ageing, diabetes and nutrition. New York: Liss, 1989.
22. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM, Sacks DB. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1761-73.
23. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Giudelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;48:436-72.
24. Little R. Recent progress in glycohemoglobin (HbA1c) testing. Diab Care 2000;23: 265-6.
25. Boulton AJ, Saudek CD. The need for standardisation of glycated hemoglobin measurements. Diabetologia 2002; 45:R19-21.
26. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Myers GL, Sachs DB, Goldstein DE. The National Glycohemoglobin Standardization Program: a five-year progress report. Clin Chem 2001;47:1985-92.
27. Little RR. Glycated hemoglobin standardization – National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective. Clin Chem Lab Med 2003;41: 1191-8.
28. Jeppson J-O, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med 2002;40:78-89.
29. Hoelzel W, Weykamp C, Jeppson J-O, Miedema K, Barr J, Goodall I, et al. On behalf of the IFCC Working Group on HbA1c standardization. The IFCC reference system for the measurement of HbA1c in human blood and the national standardization schemes in the USA, Japan and Sweden. Clin Chem 2004;50: 166-74.
30. Manley S, John GW, Marshall S. Introduction of IFCC reference method for calibration of HbA1c: Implications for clinical care. Diab Med. 2004;21:673-6.
31. Report of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c assay. Diabetologia 2004;47:R53-4.
32. Minutes of the follow-up meeting of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c assay. Diabetologia 2005;48:R14-6.
33. Larsen ML, Horder M, Magensen EF. Effect of long-term monitoring of glycosylated hemoglobin levels in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1990;323:1021-5.
34. Hanas R. Psychological impact of changing the scale of reported HbA1c results affects metabolic control. Diab Care 2002;25:2110-1.
35. Singh Datt G, Agarwal MM, Bishawi B. HbA1c: A comparison of NGSP with IFCC transformed values. Clin Chim Acta 2005;358:81-6.
36. Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diab Care 2002;25:275-8.
37. Miedema K. Towards worldwide standardization of HbA1c determination. Diabetologia 2004;47:1143-8.
38. Sacks DB. Global harmonization of hemoglobin A1c. Clin Chem 2005;51:681-3.
39. Goodall I. HbA1c Standardisation. Destination – global IFCC standardisation. How, why, where and when. Clin Biochem Rev 2005;26:5-20.
40. Topić, E. Glikozilirani hemoglobini i šećerna bolest. Disertacija, Sveučilište u Zagrebu, 1981.
41. Topić E, Zadro R, Granić M, Škrabalo Z. Filter paper blood sampling for glycated haemoglobin determination and its use in the control of diabetes mellitus. J Clin Chem Clin Biochem 1987;25:261-4.
42. Breyer D, Mesić R, Ročić B. Application of the FPLC system for the determination of HbA1c. Precision, sampling and stability study. Diabetol Croat 1990;19:225-8.
43. Vučić M, Petrović S, Mesić R, Ročić B. An automated immunoturbidimetric assay for HbA1c determination. Diabetol Croat 1998;27:85-90.
44. Vučić Lovrenčić M, Božičević S, Juretić D, Topić E. Program standardizacije određivanja hemoglobina A1c u Hrvatskoj. Liječnički vjesnik 2005;127(Suppl 1):83.
45. Metelko Ž, Babić Z, Car N, Pavlić-Renar I; Ročić B; Škrabalo Z, Granić M. The Croatian model of diabetes care and St. Vincent declaration. Diabetes, Nutrition & Metabolism - Clinical & Experimental 2000;13:178-80.
46. Povjerenstvo za harmonizaciju laboratorijskih nalaza HKMB. Harmonizacija laboratorijskih nalaza u području opće medicinske biokemije. HKMB, 2004.
47. Vučić M, Metelko Ž. Standardizacija određivanja hemoglobina A1c: analitičke i kliničke implikacije. Priručnik edukacijskog programa/radionice za medicinske bikemičare. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, 2005.
48. Holt RIG, Gallen I. Time to move beyond glycosylated haemoglobin. Diabet Med 2004;21:655-6.